新年伊始,深化醫(yī)改的鼓點(diǎn)已經(jīng)敲響--國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)1月19日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議,,研究部署推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革事項(xiàng),。
本次會(huì)議重點(diǎn)有二:一是部署加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),二是討論通過(guò)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》,,促進(jìn)優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)升級(jí),。
“在衛(wèi)生‘十二五’規(guī)劃的收官之年,鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)和醫(yī)療資源布局成為深化醫(yī)改的重要抓手,,顯示出決策層攻堅(jiān)克難的決心,。”國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員王祿生向《瞭望》新聞周刊評(píng)論說(shuō),。
按照衛(wèi)生“十二五”規(guī)劃的布局,,到2015年,我國(guó)的目標(biāo)是要初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,,使全體居民人人享有基本醫(yī)療保障,,人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù),醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、服務(wù)質(zhì)量,、服務(wù)效率和群眾滿意度顯著提高,,個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕,地區(qū)間衛(wèi)生資源配置和人群間健康狀況差異不斷縮小,。
要實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)并確保本輪醫(yī)改沿著正確的方向行進(jìn),,亟需政策層面的護(hù)航。
為鄉(xiāng)村醫(yī)生加培訓(xùn),、提收入19日的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議認(rèn)為,鄉(xiāng)村醫(yī)生是最貼近億萬(wàn)農(nóng)村居民的健康“守護(hù)人”,。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),,提升醫(yī)療技能,關(guān)心他們的生活和成長(zhǎng),,對(duì)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和社會(huì)公平,,讓農(nóng)村居民獲得便捷、價(jià)廉,、安全的基本醫(yī)療服務(wù),,具有重要意義。
李克強(qiáng)在此次會(huì)議上說(shuō),,中國(guó)仍將長(zhǎng)期處在社會(huì)主義初級(jí)階段,,大力發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生,切合現(xiàn)階段農(nóng)村居民的需求,?!爸袊?guó)如此之大,各地情況千差萬(wàn)別,,在許多偏遠(yuǎn)的山區(qū),、道路交通不方便的地方,村醫(yī)發(fā)揮的作用,,城市公立醫(yī)院替代不了,。”
李克強(qiáng)指出,,2009年,,我們統(tǒng)計(jì)的村醫(yī)數(shù)量只有100萬(wàn),現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到130萬(wàn),,這充分說(shuō)明農(nóng)村居民對(duì)村醫(yī)有巨大的需求,。“我到一些地區(qū)考察時(shí)看到,,有些上千人的村莊就一個(gè)村醫(yī),,村民們對(duì)村醫(yī)甚至有點(diǎn)‘奉若神明’。有些村醫(yī)看上去年紀(jì)并不大,但村民們一律以尊稱稱呼,?!?/p>
然而,廣大農(nóng)村居民必須仰仗的這支村醫(yī)隊(duì)伍,,大多面臨數(shù)量不足,、能力不足等問(wèn)題。在一些中西部地區(qū),,由于工作繁重,,社會(huì)保障、收入待遇等問(wèn)題突出,,村醫(yī)大量流失,。
第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn),在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中,,中專及以下和沒(méi)有學(xué)歷的人員比例達(dá)到63%,,村級(jí)衛(wèi)生組織中這一比例高達(dá)90%,其中1/3村醫(yī)沒(méi)有學(xué)歷,,人才下不去,、也留不住,沒(méi)有真正形成為農(nóng)村基層培養(yǎng)適宜人才的有效途徑,。
鄉(xiāng)村醫(yī)生能力不足的情況引發(fā)公眾對(duì)其服務(wù)質(zhì)量的擔(dān)憂,。第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥還存在不合理現(xiàn)象,,鄉(xiāng)村兩級(jí)處方中抗生素的使用比例分別達(dá)到了62%和65%,,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)展中國(guó)家45%~50%的水平。
王祿生說(shuō),,目前8.3億農(nóng)民的門診60%是在村衛(wèi)生室完成的,,可以說(shuō),村醫(yī)對(duì)新醫(yī)改貢獻(xiàn)很大,。但大家同時(shí)也注意到一個(gè)現(xiàn)象,,就是對(duì)基層投入的錢下去了,患者卻跑上來(lái)了,,這就說(shuō)明,,現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的人才結(jié)構(gòu)和服務(wù)質(zhì)量,造成村衛(wèi)生室總體服務(wù)能力較弱,,服務(wù)水平較低,,尚難滿足農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。
針對(duì)這些問(wèn)題,,此次國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議確定:一是原則上按照每千服務(wù)人口不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)配備鄉(xiāng)村醫(yī)生,。采取公建民營(yíng),、政府補(bǔ)助等方式,支持村衛(wèi)生室建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置,。二是對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展免費(fèi)培訓(xùn)和脫產(chǎn)進(jìn)修,。對(duì)大專以上學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生提供到省市大醫(yī)院培訓(xùn)的機(jī)會(huì)。面向村衛(wèi)生室免費(fèi)定向培養(yǎng)3年制中,、高職醫(yī)學(xué)生,。支持更多在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)入中、高等醫(yī)學(xué)院校接受學(xué)歷教育,。建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度,。
李克強(qiáng)指出,鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)在面臨兩大問(wèn)題,,一是整體待遇低,、缺乏吸引力;二是自身水平不高,、有待進(jìn)一步提高。他強(qiáng)調(diào),,加強(qiáng)對(duì)村醫(yī)培訓(xùn),,事實(shí)上是政府提供的必要公共產(chǎn)品和公共服務(wù)。
“我在基層調(diào)研考察時(shí),,看到好幾個(gè)大專生,,畢業(yè)后回到自己家鄉(xiāng)當(dāng)村醫(yī)。他們有這個(gè)志向?yàn)楦咐相l(xiāng)親服務(wù),,我們就該多為他們多提供點(diǎn)條件,。”李克強(qiáng)說(shuō),,“政府在這方面多花點(diǎn)錢,,我覺(jué)得值得!這比一味花錢建大醫(yī)院的效用更高,?!?/p>
在王祿生看來(lái),對(duì)比近年來(lái)國(guó)家有關(guān)鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策,,“此次會(huì)議的重要突破就在于明確了鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇要提高,,并且為他們安排了職業(yè)晉升通道”。
他解釋說(shuō),,長(zhǎng)期以來(lái),,不少鄉(xiāng)村醫(yī)生因?yàn)榇鰡?wèn)題“積了一肚子怨氣”,現(xiàn)在從國(guó)家政策層面確定要增加他們的收入,、保障他們的養(yǎng)老,,并要建立符合他們工作內(nèi)容的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度,這些都可望促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性,最終也有利于農(nóng)村居民,。
此次國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議還確定,,要探索實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)模式,并按規(guī)定收取費(fèi)用,。財(cái)政根據(jù)核定任務(wù)量和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核結(jié)果等給予補(bǔ)助,。在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入方面,要將2014年,、2015年對(duì)農(nóng)村地區(qū)新增的人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金,,以政府購(gòu)買服務(wù)的方式全部用于鄉(xiāng)村醫(yī)生,今后繼續(xù)重點(diǎn)傾斜,。對(duì)艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生加大補(bǔ)助力度,。進(jìn)一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇,為他們搭建留得住,、能發(fā)展,、有保障的舞臺(tái)。
李克強(qiáng)強(qiáng)調(diào):“要千方百計(jì)提高他們的待遇,,讓有能力的村醫(yī)樂(lè)意留在鄉(xiāng)村,。”
優(yōu)化醫(yī)療資源布局除了基層醫(yī)療衛(wèi)生人才數(shù)量不足,、能力不高,,另一個(gè)制約醫(yī)改推進(jìn)的體制性矛盾,是醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足,、質(zhì)量不高,、結(jié)構(gòu)與布局不合理、系統(tǒng)碎片化等,。
我國(guó)長(zhǎng)期面臨衛(wèi)生資源總量不足,、質(zhì)量有待提高的問(wèn)題。資料顯示,,2004~2013年,,我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從439萬(wàn)多人增長(zhǎng)到721萬(wàn)多人,增長(zhǎng)不足1倍,;床位數(shù)從325萬(wàn)多張?jiān)鲩L(zhǎng)到618萬(wàn)多張,,增長(zhǎng)接近1倍。但同期,,全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次由39.91億人次增至73.14億人次,,幾近翻倍;住院人數(shù)由6657萬(wàn)人增至1.91億人,,幾乎翻了2倍,。同時(shí),,醫(yī)療衛(wèi)生資源整體質(zhì)量仍比較落后,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師中大學(xué)本科及以上學(xué)歷者占比僅為45%,,注冊(cè)護(hù)士中大學(xué)本科以上者占比僅為10%,。
衛(wèi)生資源布局結(jié)構(gòu)不合理,影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平與效率,??傮w而言,西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源質(zhì)量較低,?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足,利用效率不高,。中西醫(yī)發(fā)展不協(xié)調(diào),,中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)尚未得到充分發(fā)揮。公共衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展相對(duì)滯后,。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比重過(guò)大,,床位占比近90%。資源要素之間配置結(jié)構(gòu)失衡,,醫(yī)護(hù)比僅為1:1,,護(hù)士配備嚴(yán)重不足。??漆t(yī)院發(fā)展相對(duì)較慢,兒科,、精神衛(wèi)生,、康復(fù)、老年護(hù)理等領(lǐng)域明顯薄弱,。
此外,,由于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚未建立合理的分工協(xié)作機(jī)制,,缺乏聯(lián)通共享,,加上各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部及相互之間缺乏合作、協(xié)同,,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化的問(wèn)題比較突出,,難以有效應(yīng)對(duì)當(dāng)前面臨的慢性病高發(fā)等健康問(wèn)題。
此次國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過(guò)的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》,,就是希望通過(guò)宏觀調(diào)控,,優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置,其重點(diǎn)措施如下:
一是分級(jí)設(shè)置各類公立醫(yī)院,,縣級(jí)原則上設(shè)1個(gè)縣辦綜合性醫(yī)院和1個(gè)中醫(yī)類醫(yī)院,,地市級(jí)和省級(jí)按人口規(guī)模合理設(shè)置地市辦和省辦的綜合性醫(yī)院,。在京津冀、長(zhǎng)三角,、珠三角等地區(qū)探索建立跨區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),。
二是科學(xué)布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,合理確定公立醫(yī)院床位數(shù),、大型設(shè)備配置等,,支持社會(huì)辦醫(yī)院擴(kuò)大床位規(guī)模。優(yōu)先加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力,,支持村衛(wèi)生室,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
三是強(qiáng)化功能布局與分工協(xié)作,,由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)首診,、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù),分流公立醫(yī)院普通門診,。整合疾病預(yù)防控制,、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。堅(jiān)持中西醫(yī)并重,,鼓勵(lì)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療,。
嚴(yán)控公立醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源布局的優(yōu)化,重點(diǎn)在于引導(dǎo)公立醫(yī)院適度,、有序發(fā)展,。
當(dāng)前,由于公立醫(yī)院改革尚未到位,,沒(méi)有破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,,科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制尚未建立等原因,公立醫(yī)院,,特別是公立大醫(yī)院普遍存在追求床位規(guī)模,,競(jìng)相購(gòu)置大型設(shè)備、忽視醫(yī)院內(nèi)部機(jī)制建設(shè)等粗放式發(fā)展的問(wèn)題,。
公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張過(guò)快,,部分醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模過(guò)大,推高了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),,也擠壓了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社會(huì)辦醫(yī)院的發(fā)展空間,。比如,有的公立醫(yī)院床位數(shù)已經(jīng)達(dá)到8000張甚至10000張,,而國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究表明,,醫(yī)院規(guī)模過(guò)大容易導(dǎo)致公共資源效率低下,對(duì)地市級(jí)以上公立醫(yī)院來(lái)說(shuō),,1500張左右的床位比較合理,。
在公立醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張的風(fēng)氣下,,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不面對(duì)患者、醫(yī)生雙雙“上流”的問(wèn)題,,這進(jìn)一步加劇了醫(yī)療資源配置不均衡的狀況,。
此次國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議在加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革方面,除延續(xù)以往“破除以藥補(bǔ)醫(yī),,理順醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格,,改革醫(yī)保支付方式,實(shí)行政事分開(kāi),、管辦分離”等措施外,,著意強(qiáng)調(diào)“大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)”。會(huì)議明確,,鼓勵(lì)社會(huì)力量與公立醫(yī)院共同舉辦新的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),、參與公立醫(yī)院改制重組,支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團(tuán),。放寬中外合資,、合作辦醫(yī)條件。
專家指出,,通常而言,,政府具有制度、規(guī)劃,、籌資,、服務(wù)、監(jiān)管等方面的責(zé)任,,需要維護(hù)基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性,。與此同時(shí),政府也要大力發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在配置資源方面的作用,,充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的積極性和創(chuàng)造性,滿足人民群眾多層次,、多元化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求,。加強(qiáng)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作,有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體效率,。