新年伊始，深化醫(yī)改的鼓點已經(jīng)敲響--國務院總理李克強1月19日主持召開國務院常務會議,，研究部署推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革事項,。

本次會議重點有二：一是部署加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，二是討論通過《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要》,，促進優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務升級,。

“在衛(wèi)生‘十二五’規(guī)劃的收官之年，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設和醫(yī)療資源布局成為深化醫(yī)改的重要抓手,，顯示出決策層攻堅克難的決心,。”國家衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員王祿生向《瞭望》新聞周刊評論說,。

按照衛(wèi)生“十二五”規(guī)劃的布局,，到2015年，我國的目標是要初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,，使全體居民人人享有基本醫(yī)療保障,，人人享有基本公共衛(wèi)生服務，醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性,、服務質量,、服務效率和群眾滿意度顯著提高，個人就醫(yī)費用負擔明顯減輕,，地區(qū)間衛(wèi)生資源配置和人群間健康狀況差異不斷縮小,。

要實現(xiàn)這些目標并確保本輪醫(yī)改沿著正確的方向行進，亟需政策層面的護航,。

19日的國務院常務會議認為，鄉(xiāng)村醫(yī)生是最貼近億萬農(nóng)村居民的健康“守護人”,。加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設,，提升醫(yī)療技能，關心他們的生活和成長,，對于促進基本公共衛(wèi)生服務均等化和社會公平,，讓農(nóng)村居民獲得便捷、價廉,、安全的基本醫(yī)療服務,，具有重要意義。

李克強在此次會議上說,，中國仍將長期處在社會主義初級階段,，大力發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生,，切合現(xiàn)階段農(nóng)村居民的需求?！爸袊绱酥螅鞯厍闆r千差萬別,，在許多偏遠的山區(qū),、道路交通不方便的地方，村醫(yī)發(fā)揮的作用,，城市公立醫(yī)院替代不了,。”

李克強指出,，2009年,，我們統(tǒng)計的村醫(yī)數(shù)量只有100萬，現(xiàn)在已經(jīng)達到130萬,，這充分說明農(nóng)村居民對村醫(yī)有巨大的需求,。“我到一些地區(qū)考察時看到,，有些上千人的村莊就一個村醫(yī),，村民們對村醫(yī)甚至有點‘奉若神明’。有些村醫(yī)看上去年紀并不大,，但村民們一律以尊稱稱呼,。”

然而,，廣大農(nóng)村居民必須仰仗的這支村醫(yī)隊伍,，大多面臨數(shù)量不足、能力不足等問題,。在一些中西部地區(qū),，由于工作繁重，社會保障,、收入待遇等問題突出,，村醫(yī)大量流失。

第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查發(fā)現(xiàn),，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員中,，中專及以下和沒有學歷的人員比例達到63%，村級衛(wèi)生組織中這一比例高達90%,，其中1/3村醫(yī)沒有學歷,，人才下不去、也留不住,，沒有真正形成為農(nóng)村基層培養(yǎng)適宜人才的有效途徑,。

鄉(xiāng)村醫(yī)生能力不足的情況引發(fā)公眾對其服務質量的擔憂,。第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結果顯示，基層衛(wèi)生機構用藥還存在不合理現(xiàn)象,，鄉(xiāng)村兩級處方中抗生素的使用比例分別達到了62%和65%,，遠遠高于發(fā)展中國家45%～50%的水平。

王祿生說,，目前8.3億農(nóng)民的門診60%是在村衛(wèi)生室完成的,，可以說，村醫(yī)對新醫(yī)改貢獻很大,。但大家同時也注意到一個現(xiàn)象,，就是對基層投入的錢下去了，患者卻跑上來了,，這就說明,，現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的人才結構和服務質量，造成村衛(wèi)生室總體服務能力較弱,，服務水平較低,，尚難滿足農(nóng)村居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。

針對這些問題,，此次國務院常務會議確定：一是原則上按照每千服務人口不少于1名的標準在全國配備鄉(xiāng)村醫(yī)生,。采取公建民營、政府補助等方式,，支持村衛(wèi)生室建設和設備購置,。二是對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展免費培訓和脫產(chǎn)進修。對大專以上學歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生提供到省市大醫(yī)院培訓的機會,。面向村衛(wèi)生室免費定向培養(yǎng)3年制中,、高職醫(yī)學生。支持更多在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生進入中,、高等醫(yī)學院校接受學歷教育,。建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度。

李克強指出,，鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)在面臨兩大問題,，一是整體待遇低、缺乏吸引力,；二是自身水平不高,、有待進一步提高。他強調(diào),，加強對村醫(yī)培訓,，事實上是政府提供的必要公共產(chǎn)品和公共服務。

“我在基層調(diào)研考察時,，看到好幾個大專生,，畢業(yè)后回到自己家鄉(xiāng)當村醫(yī),。他們有這個志向為父老鄉(xiāng)親服務，我們就該多為他們多提供點條件,?！崩羁藦娬f，“政府在這方面多花點錢,，我覺得值得,！這比一味花錢建大醫(yī)院的效用更高?！?/p>

在王祿生看來，對比近年來國家有關鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策,，“此次會議的重要突破就在于明確了鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇要提高,，并且為他們安排了職業(yè)晉升通道”。

他解釋說,，長期以來,，不少鄉(xiāng)村醫(yī)生因為待遇問題“積了一肚子怨氣”，現(xiàn)在從國家政策層面確定要增加他們的收入,、保障他們的養(yǎng)老,，并要建立符合他們工作內(nèi)容的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度，這些都可望促進鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性,，最終也有利于農(nóng)村居民,。

此次國務院常務會議還確定，要探索實施鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務模式,，并按規(guī)定收取費用,。財政根據(jù)核定任務量和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核結果等給予補助。在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入方面,，要將2014年,、2015年對農(nóng)村地區(qū)新增的人均基本公共衛(wèi)生服務補助資金，以政府購買服務的方式全部用于鄉(xiāng)村醫(yī)生,，今后繼續(xù)重點傾斜,。對艱苦邊遠地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生加大補助力度。進一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇,，為他們搭建留得住,、能發(fā)展、有保障的舞臺,。

李克強強調(diào)：“要千方百計提高他們的待遇,，讓有能力的村醫(yī)樂意留在鄉(xiāng)村?！?/p>優(yōu)化醫(yī)療資源布局

除了基層醫(yī)療衛(wèi)生人才數(shù)量不足,、能力不高,，另一個制約醫(yī)改推進的體制性矛盾，是醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足,、質量不高,、結構與布局不合理、系統(tǒng)碎片化等,。

我國長期面臨衛(wèi)生資源總量不足,、質量有待提高的問題。資料顯示,，2004～2013年,，我國衛(wèi)生技術人員數(shù)從439萬多人增長到721萬多人，增長不足1倍,；床位數(shù)從325萬多張增長到618萬多張,，增長接近1倍。但同期,，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次由39.91億人次增至73.14億人次,，幾近翻倍；住院人數(shù)由6657萬人增至1.91億人,，幾乎翻了2倍,。同時，醫(yī)療衛(wèi)生資源整體質量仍比較落后,，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中大學本科及以上學歷者占比僅為45%,，注冊護士中大學本科以上者占比僅為10%。

衛(wèi)生資源布局結構不合理,，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的公平與效率,。總體而言,，西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源質量較低,。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力不足,，利用效率不高,。中西醫(yī)發(fā)展不協(xié)調(diào)，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢尚未得到充分發(fā)揮,。公共衛(wèi)生服務體系發(fā)展相對滯后,。公立醫(yī)療機構所占比重過大，床位占比近90%,。資源要素之間配置結構失衡,，醫(yī)護比僅為1:1，護士配備嚴重不足。?？漆t(yī)院發(fā)展相對較慢,，兒科、精神衛(wèi)生,、康復,、老年護理等領域明顯薄弱。

此外,，由于公共衛(wèi)生機構,、醫(yī)療機構之間尚未建立合理的分工協(xié)作機制，缺乏聯(lián)通共享,，加上各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部及相互之間缺乏合作,、協(xié)同，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系碎片化的問題比較突出,，難以有效應對當前面臨的慢性病高發(fā)等健康問題,。

此次國務院常務會議通過的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要》，就是希望通過宏觀調(diào)控,，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，其重點措施如下：

一是分級設置各類公立醫(yī)院,，縣級原則上設1個縣辦綜合性醫(yī)院和1個中醫(yī)類醫(yī)院,，地市級和省級按人口規(guī)模合理設置地市辦和省辦的綜合性醫(yī)院。在京津冀,、長三角,、珠三角等地區(qū)探索建立跨區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構。

二是科學布局優(yōu)質醫(yī)療資源,，合理確定公立醫(yī)院床位數(shù),、大型設備配置等，支持社會辦醫(yī)院擴大床位規(guī)模,。優(yōu)先加強縣級醫(yī)院服務能力,，支持村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構標準化建設,。

三是強化功能布局與分工協(xié)作,，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構逐步承擔首診、康復和護理等服務,，分流公立醫(yī)院普通門診,。整合疾病預防控制、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生機構,。堅持中西醫(yī)并重,，鼓勵發(fā)展遠程醫(yī)療。

實現(xiàn)醫(yī)療資源布局的優(yōu)化，重點在于引導公立醫(yī)院適度,、有序發(fā)展,。

當前，由于公立醫(yī)院改革尚未到位,，沒有破除以藥補醫(yī)機制,，科學的補償機制尚未建立等原因，公立醫(yī)院,，特別是公立大醫(yī)院普遍存在追求床位規(guī)模,，競相購置大型設備、忽視醫(yī)院內(nèi)部機制建設等粗放式發(fā)展的問題,。

公立醫(yī)院規(guī)模擴張過快,，部分醫(yī)院單體規(guī)模過大，推高了醫(yī)療費用的不合理增長,，也擠壓了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與社會辦醫(yī)院的發(fā)展空間,。比如，有的公立醫(yī)院床位數(shù)已經(jīng)達到8000張甚至10000張,，而國內(nèi)外的相關研究表明,，醫(yī)院規(guī)模過大容易導致公共資源效率低下，對地市級以上公立醫(yī)院來說,，1500張左右的床位比較合理,。

在公立醫(yī)院無序擴張的風氣下，基層醫(yī)療機構不得不面對患者,、醫(yī)生雙雙“上流”的問題,，這進一步加劇了醫(yī)療資源配置不均衡的狀況。

此次國務院常務會議在加快推進公立醫(yī)院改革方面,，除延續(xù)以往“破除以藥補醫(yī),，理順醫(yī)療服務和藥品價格，改革醫(yī)保支付方式,，實行政事分開,、管辦分離”等措施外，著意強調(diào)“大力發(fā)展社會辦醫(yī)”,。會議明確,，鼓勵社會力量與公立醫(yī)院共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機構、參與公立醫(yī)院改制重組,，支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團,。放寬中外合資、合作辦醫(yī)條件,。

專家指出,，通常而言,，政府具有制度、規(guī)劃,、籌資,、服務、監(jiān)管等方面的責任,，需要維護基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性,。與此同時，政府也要大力發(fā)揮市場機制在配置資源方面的作用,，充分調(diào)動社會力量的積極性和創(chuàng)造性,，滿足人民群眾多層次、多元化醫(yī)療衛(wèi)生服務需求,。加強社會辦醫(yī)療機構與公立醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作,，有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體效率。