新年伊始,，深化醫(yī)改的鼓點(diǎn)已經(jīng)敲響--國務(wù)院總理李克強(qiáng)1月19日主持召開國務(wù)院常務(wù)會議,，研究部署推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革事項(xiàng)。

本次會議重點(diǎn)有二：一是部署加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),，二是討論通過《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》,，促進(jìn)優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)升級。

“在衛(wèi)生‘十二五’規(guī)劃的收官之年,，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)和醫(yī)療資源布局成為深化醫(yī)改的重要抓手,，顯示出決策層攻堅(jiān)克難的決心?！眹倚l(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員王祿生向《瞭望》新聞周刊評論說,。

按照衛(wèi)生“十二五”規(guī)劃的布局，到2015年,，我國的目標(biāo)是要初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,，使全體居民人人享有基本醫(yī)療保障，人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù),，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性,、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和群眾滿意度顯著提高,，個人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕,，地區(qū)間衛(wèi)生資源配置和人群間健康狀況差異不斷縮小。

要實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)并確保本輪醫(yī)改沿著正確的方向行進(jìn),，亟需政策層面的護(hù)航,。

19日的國務(wù)院常務(wù)會議認(rèn)為,，鄉(xiāng)村醫(yī)生是最貼近億萬農(nóng)村居民的健康“守護(hù)人”,。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)療技能,，關(guān)心他們的生活和成長,，對于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和社會公平，讓農(nóng)村居民獲得便捷,、價廉,、安全的基本醫(yī)療服務(wù)，具有重要意義,。

李克強(qiáng)在此次會議上說,，中國仍將長期處在社會主義初級階段，大力發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生,，切合現(xiàn)階段農(nóng)村居民的需求,?！爸袊绱酥螅鞯厍闆r千差萬別,，在許多偏遠(yuǎn)的山區(qū),、道路交通不方便的地方,，村醫(yī)發(fā)揮的作用,，城市公立醫(yī)院替代不了?！?/p>

李克強(qiáng)指出,，2009年，我們統(tǒng)計的村醫(yī)數(shù)量只有100萬,，現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到130萬,，這充分說明農(nóng)村居民對村醫(yī)有巨大的需求?！拔业揭恍┑貐^(qū)考察時看到,，有些上千人的村莊就一個村醫(yī)，村民們對村醫(yī)甚至有點(diǎn)‘奉若神明’,。有些村醫(yī)看上去年紀(jì)并不大,，但村民們一律以尊稱稱呼?！?/p>

然而,，廣大農(nóng)村居民必須仰仗的這支村醫(yī)隊(duì)伍，大多面臨數(shù)量不足,、能力不足等問題,。在一些中西部地區(qū)，由于工作繁重,，社會保障,、收入待遇等問題突出，村醫(yī)大量流失,。

第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn),，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中，中專及以下和沒有學(xué)歷的人員比例達(dá)到63%,，村級衛(wèi)生組織中這一比例高達(dá)90%,，其中1/3村醫(yī)沒有學(xué)歷，人才下不去,、也留不住,，沒有真正形成為農(nóng)村基層培養(yǎng)適宜人才的有效途徑。

鄉(xiāng)村醫(yī)生能力不足的情況引發(fā)公眾對其服務(wù)質(zhì)量的擔(dān)憂,。第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥還存在不合理現(xiàn)象,，鄉(xiāng)村兩級處方中抗生素的使用比例分別達(dá)到了62%和65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)展中國家45%～50%的水平,。

王祿生說,，目前8.3億農(nóng)民的門診60%是在村衛(wèi)生室完成的，可以說,，村醫(yī)對新醫(yī)改貢獻(xiàn)很大,。但大家同時也注意到一個現(xiàn)象，就是對基層投入的錢下去了,，患者卻跑上來了,，這就說明，現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的人才結(jié)構(gòu)和服務(wù)質(zhì)量,，造成村衛(wèi)生室總體服務(wù)能力較弱,，服務(wù)水平較低，尚難滿足農(nóng)村居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求,。

針對這些問題,，此次國務(wù)院常務(wù)會議確定：一是原則上按照每千服務(wù)人口不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)在全國配備鄉(xiāng)村醫(yī)生。采取公建民營,、政府補(bǔ)助等方式,，支持村衛(wèi)生室建設(shè)和設(shè)備購置。二是對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展免費(fèi)培訓(xùn)和脫產(chǎn)進(jìn)修,。對大專以上學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生提供到省市大醫(yī)院培訓(xùn)的機(jī)會,。面向村衛(wèi)生室免費(fèi)定向培養(yǎng)3年制中、高職醫(yī)學(xué)生,。支持更多在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)入中,、高等醫(yī)學(xué)院校接受學(xué)歷教育。建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度,。

李克強(qiáng)指出,，鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)在面臨兩大問題，一是整體待遇低,、缺乏吸引力,；二是自身水平不高、有待進(jìn)一步提高,。他強(qiáng)調(diào),，加強(qiáng)對村醫(yī)培訓(xùn)，事實(shí)上是政府提供的必要公共產(chǎn)品和公共服務(wù),。

“我在基層調(diào)研考察時,，看到好幾個大專生，畢業(yè)后回到自己家鄉(xiāng)當(dāng)村醫(yī)。他們有這個志向?yàn)楦咐相l(xiāng)親服務(wù),，我們就該多為他們多提供點(diǎn)條件,。”李克強(qiáng)說,，“政府在這方面多花點(diǎn)錢,，我覺得值得！這比一味花錢建大醫(yī)院的效用更高,?！?/p>

在王祿生看來，對比近年來國家有關(guān)鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策,，“此次會議的重要突破就在于明確了鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇要提高,，并且為他們安排了職業(yè)晉升通道”,。

他解釋說,，長期以來，不少鄉(xiāng)村醫(yī)生因?yàn)榇鰡栴}“積了一肚子怨氣”,，現(xiàn)在從國家政策層面確定要增加他們的收入,、保障他們的養(yǎng)老，并要建立符合他們工作內(nèi)容的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度,，這些都可望促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性,，最終也有利于農(nóng)村居民。

此次國務(wù)院常務(wù)會議還確定,，要探索實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)模式,，并按規(guī)定收取費(fèi)用。財政根據(jù)核定任務(wù)量和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核結(jié)果等給予補(bǔ)助,。在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入方面,，要將2014年、2015年對農(nóng)村地區(qū)新增的人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金,，以政府購買服務(wù)的方式全部用于鄉(xiāng)村醫(yī)生,，今后繼續(xù)重點(diǎn)傾斜。對艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生加大補(bǔ)助力度,。進(jìn)一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇,，為他們搭建留得住、能發(fā)展,、有保障的舞臺,。

李克強(qiáng)強(qiáng)調(diào)：“要千方百計提高他們的待遇，讓有能力的村醫(yī)樂意留在鄉(xiāng)村,?！?/p>優(yōu)化醫(yī)療資源布局

除了基層醫(yī)療衛(wèi)生人才數(shù)量不足、能力不高,，另一個制約醫(yī)改推進(jìn)的體制性矛盾,，是醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足,、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理,、系統(tǒng)碎片化等,。

我國長期面臨衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量有待提高的問題,。資料顯示,，2004～2013年，我國衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從439萬多人增長到721萬多人,，增長不足1倍,；床位數(shù)從325萬多張?jiān)鲩L到618萬多張，增長接近1倍,。但同期,，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次由39.91億人次增至73.14億人次，幾近翻倍,；住院人數(shù)由6657萬人增至1.91億人,，幾乎翻了2倍。同時,，醫(yī)療衛(wèi)生資源整體質(zhì)量仍比較落后,，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中大學(xué)本科及以上學(xué)歷者占比僅為45%，注冊護(hù)士中大學(xué)本科以上者占比僅為10%,。

衛(wèi)生資源布局結(jié)構(gòu)不合理,，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平與效率?？傮w而言,，西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源質(zhì)量較低?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足,，利用效率不高。中西醫(yī)發(fā)展不協(xié)調(diào),，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢尚未得到充分發(fā)揮,。公共衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展相對滯后。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比重過大,，床位占比近90%,。資源要素之間配置結(jié)構(gòu)失衡，醫(yī)護(hù)比僅為1:1,，護(hù)士配備嚴(yán)重不足,。專科醫(yī)院發(fā)展相對較慢，兒科,、精神衛(wèi)生,、康復(fù)、老年護(hù)理等領(lǐng)域明顯薄弱,。

此外,，由于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚未建立合理的分工協(xié)作機(jī)制,，缺乏聯(lián)通共享,，加上各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部及相互之間缺乏合作、協(xié)同,，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化的問題比較突出,，難以有效應(yīng)對當(dāng)前面臨的慢性病高發(fā)等健康問題。

此次國務(wù)院常務(wù)會議通過的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》,，就是希望通過宏觀調(diào)控,，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，其重點(diǎn)措施如下：

一是分級設(shè)置各類公立醫(yī)院,，縣級原則上設(shè)1個縣辦綜合性醫(yī)院和1個中醫(yī)類醫(yī)院,，地市級和省級按人口規(guī)模合理設(shè)置地市辦和省辦的綜合性醫(yī)院。在京津冀,、長三角、珠三角等地區(qū)探索建立跨區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),。

二是科學(xué)布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,，合理確定公立醫(yī)院床位數(shù)、大型設(shè)備配置等,，支持社會辦醫(yī)院擴(kuò)大床位規(guī)模,。優(yōu)先加強(qiáng)縣級醫(yī)院服務(wù)能力，支持村衛(wèi)生室,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),。

三是強(qiáng)化功能布局與分工協(xié)作，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)首診,、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù),，分流公立醫(yī)院普通門診。整合疾病預(yù)防控制,、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu),。堅(jiān)持中西醫(yī)并重，鼓勵發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療,。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源布局的優(yōu)化,，重點(diǎn)在于引導(dǎo)公立醫(yī)院適度、有序發(fā)展。

當(dāng)前,，由于公立醫(yī)院改革尚未到位,，沒有破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制尚未建立等原因,，公立醫(yī)院,，特別是公立大醫(yī)院普遍存在追求床位規(guī)模，競相購置大型設(shè)備,、忽視醫(yī)院內(nèi)部機(jī)制建設(shè)等粗放式發(fā)展的問題,。

公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張過快，部分醫(yī)院單體規(guī)模過大,，推高了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長,，也擠壓了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社會辦醫(yī)院的發(fā)展空間。比如,，有的公立醫(yī)院床位數(shù)已經(jīng)達(dá)到8000張甚至10000張,，而國內(nèi)外的相關(guān)研究表明，醫(yī)院規(guī)模過大容易導(dǎo)致公共資源效率低下,，對地市級以上公立醫(yī)院來說,，1500張左右的床位比較合理。

在公立醫(yī)院無序擴(kuò)張的風(fēng)氣下,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不面對患者,、醫(yī)生雙雙“上流”的問題，這進(jìn)一步加劇了醫(yī)療資源配置不均衡的狀況,。

此次國務(wù)院常務(wù)會議在加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革方面,，除延續(xù)以往“破除以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)療服務(wù)和藥品價格,，改革醫(yī)保支付方式,，實(shí)行政事分開、管辦分離”等措施外,，著意強(qiáng)調(diào)“大力發(fā)展社會辦醫(yī)”,。會議明確，鼓勵社會力量與公立醫(yī)院共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),、參與公立醫(yī)院改制重組,，支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團(tuán)。放寬中外合資,、合作辦醫(yī)條件,。

專家指出，通常而言,，政府具有制度,、規(guī)劃,、籌資、服務(wù),、監(jiān)管等方面的責(zé)任,，需要維護(hù)基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。與此同時,，政府也要大力發(fā)揮市場機(jī)制在配置資源方面的作用,，充分調(diào)動社會力量的積極性和創(chuàng)造性，滿足人民群眾多層次,、多元化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求,。加強(qiáng)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體效率,。