一直到本月18日,，重慶市各醫(yī)療機構的醫(yī)護,、財務人員還要為僅僅實施了7天的醫(yī)療調(diào)價“善后”——清理期間多收的費用,，為患者退費,。

這場被戲稱為“史上最短命”的醫(yī)改,，其初衷正是為了根治我國醫(yī)療體系的頑疾——以藥補醫(yī)，然而,，由于大幅度增加了部分患者的醫(yī)藥負擔,，此次醫(yī)改遭到抵制,，以至于最終被重慶市衛(wèi)計委、市物價局叫停,。

回顧近年醫(yī)改,，很多患者抱怨，醫(yī)藥費用上漲易,、下降難,，或是漲的多、降的少,。而作為矛盾的對立面,，醫(yī)院、醫(yī)護人員也在叫苦連連,，工作壓力大,，收入和付出不成正比。而為了降低虛高藥價,，政府,、企業(yè)圍繞藥品集中采購展開的博弈更是演變?yōu)椤耙粓鰶]有硝煙的戰(zhàn)爭”。

3月25日,，《重慶市醫(yī)療服務項目價格(2014年版)》正式實施,，對六大類項目價格進行結構調(diào)整，其中大型設備檢查,、檢驗類項目價格均降低25%,，診查、護理,、治療,、手術類項目價格分別提高30%、30%,、13%和13%,。調(diào)整范圍內(nèi)的7886個醫(yī)療服務項目中，降價類項目涉及1309項,，提價類項目涉及6577項,。

一位重慶醫(yī)生介紹，醫(yī)改后,，費用增幅較大的是手術費用,，比如剖腹產(chǎn)、闌尾炎手術分別上漲640元和600元,。但在B超、CT等中大型檢測方面,，病人有一定受惠,。以胸腔B超價格為例,，下降了30元。

不難發(fā)現(xiàn),，在此次調(diào)整中,，機器的檢查費降了，但是需要醫(yī)護人員參與的檢查,、治療費漲了,。由于需要進行大型設備檢查、檢驗的患者畢竟是少數(shù),，而診查,、護理、治療,、手術等涉及的患者數(shù)量相對要多得多,，所以大多數(shù)患者的感覺是醫(yī)藥費又漲了。

受沖擊最大的當屬人數(shù)超過3萬的重慶尿毒癥患者,。3月31日下午,，有網(wǎng)友在微博上發(fā)布了當日眾多尿毒癥患者及家屬，對醫(yī)療調(diào)價后治療費用飆升表達不滿的照片,。多名需要長期進行透析治療的重癥病人表示,，醫(yī)改后，單次檢查費用較調(diào)整前上漲了幾百元,，一般病人每月的費用要增加1000元以上,。

調(diào)價同樣影響到需要做大量產(chǎn)檢的孕婦。重慶的準媽媽們反映,，部分醫(yī)院普通產(chǎn)科掛號費由9元上漲到21元,，常規(guī)彩超檢查由190元左右上漲到330元，常規(guī)產(chǎn)檢量血壓等項目均有十幾元左右的調(diào)價,。

由于部分市民上街抵制,，4月1日下午3點，重慶市相關部門召開全市電視電話會通知,，本次價格調(diào)整停止,，恢復到3月25日前的標準。并要求醫(yī)院對新標準執(zhí)行以來(3月25日-3月31日)多收取的費用在兩周內(nèi)退還,，低于原標準部分,，做記賬處理。

重慶醫(yī)改最終看似以患者的“勝利”告終,，但回顧近年各地醫(yī)改,，無論是“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”還是“實施藥品降價”，更多患者感覺藥費并沒有降，而診療費用也漲了上來,。去一趟醫(yī)院,，看個感冒也要二三百元，更不要說大病了,。

藥費為何難降,？記者走進一些醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)時下藥品兩極分化狀況非常明顯：一方面,，醫(yī)生大筆一揮,，開出的各種高價藥層出不窮；另一方面,，低價藥有名無實醫(yī)院難尋,。幾毛錢的維生素D、常用藥甲巰咪唑片,、3元多一支的心血管疾病常用藥西地蘭,、心臟病救命藥魚精蛋白注射液，還有低價常用藥諾氟沙星,、普魯卡因,、復方新諾明等在醫(yī)院“一藥難求”。

記者發(fā)現(xiàn),，在醫(yī)生開出的高價藥中,，原創(chuàng)藥、專利藥占了很大部分,。原創(chuàng)藥品,、專利藥品在我國屬于單獨定價品種，在政策保護下,，一些外資藥企不受政府指導價的“指揮”,，趁機亂要價，并且通過給回扣等方式,，誘導醫(yī)生開高價藥,。為了誘導醫(yī)生開處方，一些醫(yī)藥代表還用“終身提成”來引誘醫(yī)生,。

2014年5月,，長沙曝出兒童生長激素銷售黑幕：一些醫(yī)藥代表，用高額回扣引誘兒科醫(yī)生濫開兒童生長激素,，更有甚者還站在一些醫(yī)院的診室里監(jiān)視醫(yī)生開處方,。隨后，長沙衛(wèi)生行政部門立案調(diào)查此事,，并責令醫(yī)療機構暫停兒童生長咨詢及生長激素的銷售使用,。

記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，藥企藥品進入政府招標目錄，再進醫(yī)院,，到達患者手中要經(jīng)過三道檻：首先,，藥企藥品參加以省為單位的藥品招投標采購并且中標后，中標的藥品才具備進入公立醫(yī)院的資格,；其次，以省為單位的藥品招標采購,，只確定進入公立醫(yī)院的藥品名稱,、成產(chǎn)廠家、劑型等,，而藥品最終進入醫(yī)院,，要看醫(yī)院是否采購，這得醫(yī)院領導點頭,；第三,，藥品進了醫(yī)院，要醫(yī)生同意開處方,，藥品才能到患者手上,。

知情人士透露，政府定的藥品指導價越高,，藥企的中標價格越高,，醫(yī)院明處15%加價的收益越多，醫(yī)院也就更愿意采購高價藥,，與此同時,，由于藥品的銷量取決于醫(yī)生的處方行為，價格高,、回扣大的藥,，越受醫(yī)生青睞。這就形成了一個高定價,、大回扣的高價藥供應路徑,。

最終，“羊毛出在羊身上”,，為高價藥埋單是老百姓,。

醫(yī)療服務定價扭曲催生“以藥養(yǎng)醫(yī)”

在患者抱怨“看病貴”的同時，醫(yī)院方面也在喊冤,。

重慶短短7天的醫(yī)改中,，不少患者把怨恨的矛頭對準了醫(yī)院?！盎颊咭坏结t(yī)院,，第一項掛號費就上漲了，紛紛責問醫(yī)院?！庇嗅t(yī)生透露,，還有患者咒罵“你們醫(yī)院太貪婪了，要吃了我們嗎,？”甚至出現(xiàn)病人因情緒激動,，拔掉輸液針頭戳到護士手臂上的事件。

然而,，記者在北京,、深圳、陜西,、天津等地采訪了解到,，長期以來，由于醫(yī)療服務價格偏低,，一方面導致醫(yī)務人員的勞動難以得到應有回報,，另一方面也催生了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢查養(yǎng)醫(yī)”等多重亂象。

陜西省周至縣人民醫(yī)院院長李新房告訴記者,，由于編制有限,，醫(yī)生和護士常年都是超負荷工作，“現(xiàn)在我們醫(yī)院掛一個普通號是3.5元,，專家號是5元,，對于那些工作了十幾年甚至幾十年的老醫(yī)生來講，勞動價值得不到體現(xiàn),，怎么調(diào)動積極性,？”

北京同仁醫(yī)院普外科郁正雅主任說，一個闌尾炎手術手術費是240元,，需要一個麻醉師,、兩個護士、三個醫(yī)生最少工作1個小時,。都是高學歷人群,，工作1個小時一共才掙240塊錢。

據(jù)了解,，北京市醫(yī)院管理局曾對北京天壇醫(yī)院,、積水潭醫(yī)院、朝陽醫(yī)院,、宣武醫(yī)院等8家公立醫(yī)院的醫(yī)療項目進行成本核算,。在2萬多個醫(yī)療項目中，盈利的占43%,，虧損的占57%,，其中護理費,、治療費、門診掛號診療費,、住院診療費全部虧損,。

衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院副院長姚樹坤說，當前全國三級醫(yī)院大部分都開展了優(yōu)質(zhì)護理服務,。一級護理成本每天就需要近90元,，而目前北京市的護理費收費標準仍然沿用1999年制定的標準，該標準規(guī)定特級,、一級,、二級、三級護理每日標準分別是25元,、7元、5元,、3元,，三級醫(yī)院可在此基礎上加收2元，二級醫(yī)院可加收1元,，遠遠無法彌補成本,。

深圳恒生醫(yī)院院長李晉紅等業(yè)內(nèi)人士說，醫(yī)療服務價格長期扭曲,，虧的錢總要從別的地方掙出來,。醫(yī)院在大處方、大檢查上動腦筋,，導致很多患者吃了不必要的藥,，安了不必要的支架。業(yè)內(nèi)人士表示,，服務不賺錢必然會在藥價上有所折射,，在醫(yī)療服務價格偏低、財政支持又跟不上的情況下,，政策只能允許醫(yī)院通過在藥價上加成的方式來創(chuàng)收,。假如同樣是15%的藥品加成，醫(yī)院肯定愿賣18塊錢一支的青霉素,，不愿賣8毛錢一支的青霉素,。醫(yī)生開藥越多越貴，醫(yī)院創(chuàng)收就越多,，這是藥價虛高的重要根源,。

政府“砍價” 藥企“肉疼”

為了解決群眾“看病貴”問題，不少地方政府在推進醫(yī)改的同時,，也在藥品招標采購環(huán)節(jié)想辦法,，試圖擠掉藥價虛高的水分,。

近日，湖南省在政府主導的藥品招標采購中請來專家大幅“砍價”,，本意是擠掉藥價虛高的水分,，卻引發(fā)了藥企“上訪”、圍堵專家,、集體“報復棄標”等一連串風波,。湖南藥品招標“砍價風波”顯示，圍繞藥品集中采購,，政府,、企業(yè)之間的博弈正在演變?yōu)椤耙粓鰶]有硝煙的戰(zhàn)爭”。

在此次湖南省藥品招標采購中,，來自全國的3000多家企業(yè)的2萬多個藥品展開“PK”,，衛(wèi)生部門請了60名專家對藥品進行“砍價”。

湖南省衛(wèi)計委副主任龍開超說,，湖南省本次招標擬中標藥品1.1萬個左右,，與湖南省2010年中標價格相比，降幅在10%左右,。預計2015年全省公立醫(yī)療機構可為患者減少藥品費用20億元,。

專家的“砍價”，讓藥企“肉疼”,。部分產(chǎn)品價格比企業(yè)報價降低了20%至30%,，有的產(chǎn)品降幅達50%以上。一些藥企紛紛組團上訪表達“抗議”,。還有藥企圍堵專家,，集體“報復性”棄標，市場各方“粉墨登場”與政府博弈,。

湖南一位藥企代表李才說,，根據(jù)湖南省藥品集中采購辦法，投標藥品報價不能高于政府制定的報價指導價,，一些藥品報價本低于政府指導價,，還被專家砍掉一半，這讓藥企心寒,。

湖南省衛(wèi)計委一位負責人透露：“有個別投標國企的負責人聲稱自己是全國人大代表,，如不給其滿意的價格，將在全國人大會議上質(zhì)詢湖南藥品招標采購的砍價行為,?！?/p>

湖南省藥品集中采購辦公室副主任胡茹珊告訴記者，在專家議價之前,，湖南省衛(wèi)計委給專家傳遞了議價原則：對于臨床必需藥,、基本藥不予大幅度議價,，保證群眾的用藥需求。

政府聲稱“為減輕群眾用藥負擔議價”,，而藥界人士持有不同意見,。作為醫(yī)藥企業(yè)的行業(yè)性組織，中國藥促會在招投標結果公布后,，“炮轟”湖南省藥品招標,，稱其“違背了國家質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的招標原則,?！?/p>

還有輿論認為，湖南省此次藥品招標“砍價”中,，“唯低價中標”思維嚴重,，埋下藥品安全隱患。長沙一位醫(yī)藥代表崔先生放言：“這樣低價中標,，群眾還想不想吃好藥了,？”

對此，湖南省衛(wèi)計委黨組書記詹鳴回應,，為保障群眾的用藥需求與基本藥物的正常采購，本輪基本藥物降幅最小,，其中最低的基藥降幅僅0.02%,。而降價幅度大的是臨床輔助藥和仿制藥。部分輔助藥,、注射用藥降價在30%左右,。

“部分藥企用棄標來倒逼政府重新組織專家議價。我們沒有妥協(xié),，平穩(wěn)完成了藥品招投標,。從目前來看，招標藥品基本可以滿足臨床需求,?！?/p>