今年，公立醫(yī)院綜合改革將在全國所有縣級醫(yī)院全面推開,。昨日,，國務(wù)院辦公廳對外公布《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，將破除以藥補醫(yī),、人事薪酬,、醫(yī)保支付等為改革重點。
意見指出,，到2016年,，實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院門診,、住院患者人均費用和總收入增幅下降，醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品,、耗材和大型設(shè)備檢查收入)占業(yè)務(wù)收入比重提升,，自付醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用比例下降。到2017年,，縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥費用不合理增長的趨勢得到有效遏制?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，基本實現(xiàn)大病不出縣,，努力讓群眾就地就醫(yī),。新京報記者 李丹丹
價格 縣級醫(yī)院取消藥品加成
此次意見提出多項措施，意在打掉“虛高的藥價”,。如提出“破除以藥補醫(yī)機制”,，要求所有縣級公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫(yī)機制,，取消藥品加成(中藥飲片除外),。
同時，意見要求降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療,、檢驗價格,。
今后，縣級公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費,、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道,。
那么，醫(yī)院由此減少合理收入怎么辦,？意見提出,，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府補助，以及醫(yī)院加強核算,、節(jié)約運行成本等多方共擔(dān),。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、衛(wèi)生政策與管理學(xué)系主任吳明認為,，打掉藥價虛高后,，用這部分錢通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等方式去激勵醫(yī)務(wù)人員，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性,，而患者用更低的價格享受藥品服務(wù),，最終使百姓受益。
支付 后年實現(xiàn)復(fù)合型付費
意見給出了醫(yī)保支付方式改革的時間表：2015年底前,，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋縣域內(nèi)所有公立醫(yī)院,，覆蓋30%以上的縣級公立醫(yī)院出院病例數(shù)。到2017年,，全面實行以按病種付費為主,，按人頭付費等復(fù)合型付費方式,。
按病種付費，是指將不同的醫(yī)療服務(wù)根據(jù)疾病類別進行打包,，然后根據(jù)病種進行支付,。以分娩為例，支付方規(guī)定正常分娩的支付額度,，比如5000元,，則該5000元包括所有與分娩相關(guān)的服務(wù)，比如檢查費,、床位費,、藥品費等。
吳明認為,，上述要求將改變醫(yī)院的獲利途徑——通過控制成本獲利,。醫(yī)院也有動力壓低藥品和耗材的進價，回扣空間減小,，有助于遏制腐敗,。
北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君認為，改革后,，不給患者開需要的藥等“醫(yī)療不足”情況也需警惕,。
薪酬 醫(yī)務(wù)人員禁設(shè)創(chuàng)收指標
意見明確提出“合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平”，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值,，并建立動態(tài)調(diào)整機制,。
意見還要求，嚴禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標,，嚴禁將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院的藥品,、檢查、治療等收入掛鉤,。
周子君則認為,，制定與行業(yè)特點相符合的薪酬改革方案中，最難的部分是薪酬如何制定,。此外,，高工資與哪些要求相掛鉤，也需要進一步明確,。
據(jù)他介紹，從2009年的醫(yī)改到現(xiàn)在,，由于薪酬制度改革牽涉多方的利益,，因此在實際推動中的效果并不明顯。新的薪酬制度改革的順利推行,，還需落實到執(zhí)行層面,。
在職稱評價標準上,，按照要求，縣級衛(wèi)生人才職稱的評價標準,，將突出技能和服務(wù)質(zhì)量考核,，淡化論文和外語要求。吳明認為,，縣級公立醫(yī)院的要求更多的是能夠解決大部分患者的健康問題,，這也更符合基層的實際需求。
管理 逐步取消醫(yī)院行政級別
近日,，云南省第一人民醫(yī)院原院長王天朝受賄案被公開,，其受賄金額高達3500萬元并有房產(chǎn)100套。輿論認為,，醫(yī)院院長擁有“亦官亦醫(yī)”的雙重身份,，易通過買官賣官、藥品采購等環(huán)節(jié)“以權(quán)換錢”,。
意見提出推進縣級公立醫(yī)院去行政化,，逐步取消醫(yī)院行政級別。完善縣級公立醫(yī)院院長選拔任用制度,，推進院長職業(yè)化,、專業(yè)化。
此外,，意見中強調(diào)“管辦分開”和“政事分開”,，并要求各級行政主管部門從直接管理公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為行業(yè)管理。周子君說,，實施“管辦分開”可以讓衛(wèi)生部門專門進行行業(yè)管理監(jiān)督,，切斷監(jiān)管部門與衛(wèi)生機構(gòu)之間的利益聯(lián)系，推動監(jiān)管公平公正,。
■ 落地
取消藥品加成北京擬全市推廣
取消藥品加成,，在北京的公立醫(yī)院改革之途中，已有為期近3年的嘗試,。被稱為“醫(yī)藥分開”的改革試點已陸續(xù)在5家大醫(yī)院進行,。目前，北京正在醞釀著將“醫(yī)藥分開”推廣至全市,，并同時輔以醫(yī)保,、財政、醫(yī)療價格服務(wù)體系的多方改革,。
算賬
看一次病醫(yī)療費平均少花數(shù)十元
北京2012年7月起陸續(xù)在5家大醫(yī)院啟動“醫(yī)藥分開”試點,，在友誼、朝陽等試點醫(yī)院取消15%藥品加成,、掛號費,、診療費,，增設(shè)42元至100元的醫(yī)事服務(wù)費。隨后,，試點進一步拓展,，擴至同仁、天壇,、積水潭醫(yī)院,。
取消藥品加成之后，為患者帶來了怎樣的實惠,？首先是藥價的直接下降,。一名52歲的前列腺增生患者對新京報記者“算賬”稱，他的藥費從每月200元直降至158元,。
另外,，由于藥品的銷售對醫(yī)院的意義不再是“創(chuàng)收”，而變成了“成本”,。朝陽醫(yī)院是北京試點“醫(yī)藥分開”的第二家大醫(yī)院,，自2012年9月起啟動試點。該院院長陳勇表示,，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制之后,，能夠切斷醫(yī)院和藥品銷售之間的關(guān)系，醫(yī)院就有了充足的動力強化合理用藥,，需要用藥就用,。
數(shù)據(jù)顯示，截至今年2月底,，5家試點醫(yī)院門診醫(yī)?；颊叩乃幷急扔蛇^去的70%下降到了現(xiàn)在的58.8%。門診次均醫(yī)療費用減少了54.84元,，次均藥品費用(門診看一次病的用藥費用)減少了82.85元,。患者個人的自付費用減少了60.4元,。
看病
試點醫(yī)院重點科室仍“掛號難”
在取消藥品加成同時設(shè)立的醫(yī)事服務(wù)費中,，北京設(shè)計了幾個“梯度”，也就是不同級別的專家,，醫(yī)事服務(wù)費會拉開差距,。數(shù)據(jù)顯示，改革以來在醫(yī)事服務(wù)費的梯度引導(dǎo)下,，試點醫(yī)院普通門診量增加了3.67%,，而專家門診的就診量下降了19.8%。這就意味著，將近兩成的病人不再“扎堆”專家門診,，而轉(zhuǎn)至普通門診，提高了專家資源利用率,。
不過,，“掛號難”的現(xiàn)象在試點醫(yī)院重點科室，并沒有因“醫(yī)藥分開”而解除,。市醫(yī)管局表示,，像天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科,，同仁醫(yī)院眼科,、耳鼻喉科，積水潭醫(yī)院骨科等,，還是存在剛性需求,。
問題
價格洼地不利于分級診療
試點開展后，北京市醫(yī)改部門注意到,，由于“醫(yī)藥分開”幾家試點醫(yī)院藥價便宜,，且相對基層醫(yī)院而言醫(yī)生資源更加豐富，藥品種類更多,，因此產(chǎn)生了“倒吸”患者的效應(yīng),。這種效應(yīng)實際上并不利于北京分級診療體系的建立。
2009年以來,，國家醫(yī)改即已提出了建立分級診療體系,。但在北京，至今“分級診療”也沒有完全落地,，就醫(yī)還是存在無序現(xiàn)象,，大醫(yī)院各種疾病“通吃”。在大醫(yī)院人滿為患的同時,，基層醫(yī)療機構(gòu)和一二級醫(yī)院資源利用率依然不足,。
在5家試點醫(yī)院，目前藥品價格形成了“價格洼地”,，甚至出現(xiàn)了患者在外院看病,、到試點醫(yī)院取藥，買藥的現(xiàn)象,。對此,，北京下一步擬通過更大范圍推廣“醫(yī)藥分開”，來破除“價格洼地”帶來的效應(yīng),。
北京市醫(yī)管局局長封國生表示,，“醫(yī)藥分開”要推廣，還須同步進行幾個方面綜合配套改革。比如醫(yī)保付費機制,、價格體系,、政府財政投入支持等?！耙驗槿∠怂幤芳映?，醫(yī)院在藥品方面的收入就已經(jīng)取消了，醫(yī)院的運營成本就需要進行補償,，這就要政府投入,、醫(yī)保付費和價格調(diào)整方面的綜合考慮?！睋?jù)了解,，目前北京市委市政府已部署了關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格體系方面的改革要求。
