今年,，公立醫(yī)院綜合改革將在全國(guó)所有縣級(jí)醫(yī)院全面推開。昨日，國(guó)務(wù)院辦公廳對(duì)外公布《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》,，將破除以藥補(bǔ)醫(yī),、人事薪酬、醫(yī)保支付等為改革重點(diǎn),。
意見指出,，到2016年，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院門診,、住院患者人均費(fèi)用和總收入增幅下降,，醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材和大型設(shè)備檢查收入)占業(yè)務(wù)收入比重提升,，自付醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用比例下降,。到2017年，縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的趨勢(shì)得到有效遏制?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立,，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī),。新京報(bào)記者 李丹丹
價(jià)格 縣級(jí)醫(yī)院取消藥品加成
此次意見提出多項(xiàng)措施,，意在打掉“虛高的藥價(jià)”。如提出“破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”,，要求所有縣級(jí)公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開,，積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成(中藥飲片除外),。
同時(shí),，意見要求降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療、檢驗(yàn)價(jià)格,。
今后,，縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道,。
那么,，醫(yī)院由此減少合理收入怎么辦？意見提出,，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府補(bǔ)助,，以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān),。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理,、衛(wèi)生政策與管理學(xué)系主任吳明認(rèn)為，打掉藥價(jià)虛高后,，用這部分錢通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等方式去激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員,，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性,，而患者用更低的價(jià)格享受藥品服務(wù)，最終使百姓受益,。
支付 后年實(shí)現(xiàn)復(fù)合型付費(fèi)
意見給出了醫(yī)保支付方式改革的時(shí)間表：2015年底前,，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋縣域內(nèi)所有公立醫(yī)院，覆蓋30%以上的縣級(jí)公立醫(yī)院出院病例數(shù),。到2017年,，全面實(shí)行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式,。
按病種付費(fèi),，是指將不同的醫(yī)療服務(wù)根據(jù)疾病類別進(jìn)行打包，然后根據(jù)病種進(jìn)行支付,。以分娩為例,，支付方規(guī)定正常分娩的支付額度，比如5000元,，則該5000元包括所有與分娩相關(guān)的服務(wù),，比如檢查費(fèi)、床位費(fèi),、藥品費(fèi)等,。
吳明認(rèn)為，上述要求將改變醫(yī)院的獲利途徑——通過(guò)控制成本獲利,。醫(yī)院也有動(dòng)力壓低藥品和耗材的進(jìn)價(jià),，回扣空間減小，有助于遏制腐敗,。
北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君認(rèn)為,，改革后，不給患者開需要的藥等“醫(yī)療不足”情況也需警惕,。
薪酬 醫(yī)務(wù)人員禁設(shè)創(chuàng)收指標(biāo)
意見明確提出“合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平”，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,。
意見還要求，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo),，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院的藥品,、檢查、治療等收入掛鉤,。
周子君則認(rèn)為,，制定與行業(yè)特點(diǎn)相符合的薪酬改革方案中，最難的部分是薪酬如何制定,。此外,，高工資與哪些要求相掛鉤,，也需要進(jìn)一步明確。
據(jù)他介紹,，從2009年的醫(yī)改到現(xiàn)在,，由于薪酬制度改革牽涉多方的利益，因此在實(shí)際推動(dòng)中的效果并不明顯,。新的薪酬制度改革的順利推行,，還需落實(shí)到執(zhí)行層面。
在職稱評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)上,，按照要求,，縣級(jí)衛(wèi)生人才職稱的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將突出技能和服務(wù)質(zhì)量考核,，淡化論文和外語(yǔ)要求,。吳明認(rèn)為，縣級(jí)公立醫(yī)院的要求更多的是能夠解決大部分患者的健康問(wèn)題,，這也更符合基層的實(shí)際需求,。
管理 逐步取消醫(yī)院行政級(jí)別
近日，云南省第一人民醫(yī)院原院長(zhǎng)王天朝受賄案被公開,，其受賄金額高達(dá)3500萬(wàn)元并有房產(chǎn)100套,。輿論認(rèn)為，醫(yī)院院長(zhǎng)擁有“亦官亦醫(yī)”的雙重身份,，易通過(guò)買官賣官,、藥品采購(gòu)等環(huán)節(jié)“以權(quán)換錢”。
意見提出推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院去行政化,，逐步取消醫(yī)院行政級(jí)別,。完善縣級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)選拔任用制度，推進(jìn)院長(zhǎng)職業(yè)化,、專業(yè)化,。
此外，意見中強(qiáng)調(diào)“管辦分開”和“政事分開”,，并要求各級(jí)行政主管部門從直接管理公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為行業(yè)管理,。周子君說(shuō)，實(shí)施“管辦分開”可以讓衛(wèi)生部門專門進(jìn)行行業(yè)管理監(jiān)督,，切斷監(jiān)管部門與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的利益聯(lián)系,，推動(dòng)監(jiān)管公平公正。
■ 落地
取消藥品加成北京擬全市推廣
取消藥品加成,，在北京的公立醫(yī)院改革之途中,，已有為期近3年的嘗試。被稱為“醫(yī)藥分開”的改革試點(diǎn)已陸續(xù)在5家大醫(yī)院進(jìn)行,。目前,，北京正在醞釀著將“醫(yī)藥分開”推廣至全市,，并同時(shí)輔以醫(yī)保、財(cái)政,、醫(yī)療價(jià)格服務(wù)體系的多方改革,。
算賬
看一次病醫(yī)療費(fèi)平均少花數(shù)十元
北京2012年7月起陸續(xù)在5家大醫(yī)院?jiǎn)?dòng)“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)，在友誼,、朝陽(yáng)等試點(diǎn)醫(yī)院取消15%藥品加成,、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi),，增設(shè)42元至100元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi),。隨后，試點(diǎn)進(jìn)一步拓展,，擴(kuò)至同仁,、天壇、積水潭醫(yī)院,。
取消藥品加成之后,，為患者帶來(lái)了怎樣的實(shí)惠？首先是藥價(jià)的直接下降,。一名52歲的前列腺增生患者對(duì)新京報(bào)記者“算賬”稱,，他的藥費(fèi)從每月200元直降至158元。
另外,，由于藥品的銷售對(duì)醫(yī)院的意義不再是“創(chuàng)收”,，而變成了“成本”。朝陽(yáng)醫(yī)院是北京試點(diǎn)“醫(yī)藥分開”的第二家大醫(yī)院,，自2012年9月起啟動(dòng)試點(diǎn),。該院院長(zhǎng)陳勇表示，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制之后,，能夠切斷醫(yī)院和藥品銷售之間的關(guān)系,，醫(yī)院就有了充足的動(dòng)力強(qiáng)化合理用藥，需要用藥就用,。
數(shù)據(jù)顯示,，截至今年2月底，5家試點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)?；颊叩乃幷急扔蛇^(guò)去的70%下降到了現(xiàn)在的58.8%。門診次均醫(yī)療費(fèi)用減少了54.84元,，次均藥品費(fèi)用(門診看一次病的用藥費(fèi)用)減少了82.85元,。患者個(gè)人的自付費(fèi)用減少了60.4元,。
看病
試點(diǎn)醫(yī)院重點(diǎn)科室仍“掛號(hào)難”
在取消藥品加成同時(shí)設(shè)立的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)中,，北京設(shè)計(jì)了幾個(gè)“梯度”,，也就是不同級(jí)別的專家，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)會(huì)拉開差距,。數(shù)據(jù)顯示,，改革以來(lái)在醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的梯度引導(dǎo)下，試點(diǎn)醫(yī)院普通門診量增加了3.67%,，而專家門診的就診量下降了19.8%,。這就意味著，將近兩成的病人不再“扎堆”專家門診,，而轉(zhuǎn)至普通門診,，提高了專家資源利用率。
不過(guò),，“掛號(hào)難”的現(xiàn)象在試點(diǎn)醫(yī)院重點(diǎn)科室,，并沒有因“醫(yī)藥分開”而解除。市醫(yī)管局表示,，像天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,、神經(jīng)外科，同仁醫(yī)院眼科,、耳鼻喉科,，積水潭醫(yī)院骨科等，還是存在剛性需求,。
問(wèn)題
價(jià)格洼地不利于分級(jí)診療
試點(diǎn)開展后,，北京市醫(yī)改部門注意到，由于“醫(yī)藥分開”幾家試點(diǎn)醫(yī)院藥價(jià)便宜,，且相對(duì)基層醫(yī)院而言醫(yī)生資源更加豐富,，藥品種類更多，因此產(chǎn)生了“倒吸”患者的效應(yīng),。這種效應(yīng)實(shí)際上并不利于北京分級(jí)診療體系的建立,。
2009年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)改即已提出了建立分級(jí)診療體系,。但在北京,，至今“分級(jí)診療”也沒有完全落地，就醫(yī)還是存在無(wú)序現(xiàn)象,，大醫(yī)院各種疾病“通吃”,。在大醫(yī)院人滿為患的同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一二級(jí)醫(yī)院資源利用率依然不足,。
在5家試點(diǎn)醫(yī)院,，目前藥品價(jià)格形成了“價(jià)格洼地”，甚至出現(xiàn)了患者在外院看病,、到試點(diǎn)醫(yī)院取藥,，買藥的現(xiàn)象,。對(duì)此，北京下一步擬通過(guò)更大范圍推廣“醫(yī)藥分開”,，來(lái)破除“價(jià)格洼地”帶來(lái)的效應(yīng),。
北京市醫(yī)管局局長(zhǎng)封國(guó)生表示，“醫(yī)藥分開”要推廣,，還須同步進(jìn)行幾個(gè)方面綜合配套改革,。比如醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制、價(jià)格體系,、政府財(cái)政投入支持等,。“因?yàn)槿∠怂幤芳映?，醫(yī)院在藥品方面的收入就已經(jīng)取消了,，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本就需要進(jìn)行補(bǔ)償，這就要政府投入,、醫(yī)保付費(fèi)和價(jià)格調(diào)整方面的綜合考慮,。”據(jù)了解,，目前北京市委市政府已部署了關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系方面的改革要求,。
