公立醫(yī)院系統(tǒng)是我國(guó)醫(yī)療體系的“主力軍”。公立醫(yī)療體系布局和運(yùn)行是否合理,、公立醫(yī)院服務(wù)是否良好,、行為是否規(guī)范，直接關(guān)系到老百姓的生命健康和就醫(yī)感受,。國(guó)務(wù)院辦公廳日前印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出,，2015年進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，到2017年,，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開(kāi),。公立醫(yī)院改革將如何改？患者又能從改革中得到哪些實(shí)惠,？
破除以藥補(bǔ)醫(yī)建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi),、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右,；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下,。在保證公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾整體負(fù)擔(dān)不增加的前提下，試點(diǎn)城市要在2015年制訂出臺(tái)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案,。
北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立認(rèn)為,，長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院三個(gè)渠道籌資的方式存在若干弊端,，一是逼迫醫(yī)療行業(yè)成為商品銷(xiāo)售行業(yè),；二是讓醫(yī)院與廠商形成利益共同體，而不是與患者成為利益共同體,；三是供方誘導(dǎo)需求的存在促使醫(yī)療費(fèi)用上漲,，造成不少社會(huì)資源不必要的消耗；四是增加了病人遭受“醫(yī)療傷害”的風(fēng)險(xiǎn),；五是提供了容易滋生行業(yè)腐敗的溫床,。因此,，公立醫(yī)院改革的最大“手術(shù)”是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，與此同時(shí),，通過(guò)適當(dāng)提高服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼這兩道閘門(mén),，通過(guò)醫(yī)保支付銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問(wèn)題,。
患者感受江西省新余市是國(guó)家第二批城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市,。經(jīng)常帶兒子去醫(yī)院的新余市民肖莉霞是改革后到醫(yī)院就診的第一批患者之一。她發(fā)現(xiàn),，改革后藥價(jià)確實(shí)便宜了,，比如以前賣(mài)33元的易坦靜現(xiàn)在只要20多元，盡管兒科的專(zhuān)家號(hào)和診療費(fèi)比以前增加了9元,，但這9元全部由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo),，所以改革還是讓自己減少了開(kāi)銷(xiāo)。
強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性改革公立醫(yī)院管理體制,，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度
政策干貨建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制,。衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)或?qū)ｉT(mén)的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)制定績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，定期組織公立醫(yī)院績(jī)效考核以及院長(zhǎng)年度和任期目標(biāo)責(zé)任考核,，考核結(jié)果向社會(huì)公開(kāi),。根據(jù)醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高,、技術(shù)難度大,、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等特點(diǎn)，國(guó)家有關(guān)部門(mén)要加快研究制訂符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬改革方案,。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo),，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材,、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤,。
專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)劉遠(yuǎn)立說(shuō)，公立醫(yī)院改革不是要革公立醫(yī)院的命,，更不是要整肅廣大公立醫(yī)院系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)工作者,，而是要改革制約公立醫(yī)院發(fā)揮其正常社會(huì)責(zé)任的體制機(jī)制，從而讓公立醫(yī)院提供的服務(wù)變得更加“公平可及,，群眾受益”,。
醫(yī)生感受“建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度改革，意味著醫(yī)務(wù)人員將能夠獲取合理合法的收入,，從根子上向‘紅包’‘回扣’說(shuō)不”,。新余市人民醫(yī)院兒科主任陳英說(shuō)，深化編制和人事制度改革，會(huì)倒逼醫(yī)院改進(jìn)管理和服務(wù),，會(huì)激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)水平和態(tài)度,，從而讓患者有更好的就醫(yī)感受。
減少三級(jí)醫(yī)院就診人次推動(dòng)建立基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式
改革干貨逐步增加城市公立醫(yī)院通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生預(yù)約掛號(hào)和轉(zhuǎn)診服務(wù)號(hào)源,，上級(jí)醫(yī)院對(duì)經(jīng)基層和全科醫(yī)生預(yù)約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查,、優(yōu)先住院等服務(wù),。到2015年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門(mén)診就診量的比例要提高到20%以上,，減少三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診就診人次,。
完善雙向轉(zhuǎn)診程序，各地要制定常見(jiàn)病種出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別和類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診,。
專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)對(duì)于目前來(lái)說(shuō)，分級(jí)診療是一個(gè)必選項(xiàng),，不可能跳躍這個(gè)階段,。“我們要反思,，怎么提高資源配置和使用的效率,。”中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任,、公共管理學(xué)教授王虎峰指出,，分級(jí)診療不是一種固定的形式，實(shí)際上是一種資源配置使用的狀態(tài),。在這種狀態(tài)下,，患者應(yīng)該能夠方便就醫(yī)，基層有能力提供有質(zhì)量的初級(jí)醫(yī)療服務(wù),。
患者感受在成都市蒲江縣人民醫(yī)院血液透析室里,，年近八旬、身患糖尿病多年的鐘金文可以在“家門(mén)口”做透析了,。過(guò)去縣醫(yī)院沒(méi)有透析機(jī),，鐘金文只能每周三次趕到70公里外的成都市透析。在實(shí)施分級(jí)診療后,，成都市第三人民醫(yī)院托管蒲江縣人民醫(yī)院,，通過(guò)人財(cái)物“全面托管”的方式，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，建立血液透析室,。
在鐘金文看來(lái),，“分級(jí)診療讓自己得到了實(shí)惠，看病更方便,、不用再跑遠(yuǎn)路了,。”
公立醫(yī)院改革目標(biāo)●到2017年,，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開(kāi),，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立，醫(yī)療服務(wù)體系能力明顯提升,，就醫(yī)秩序得到改善,，城市三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次的比重明顯降低；
●醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制,，衛(wèi)生總費(fèi)用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅相協(xié)調(diào),；群眾滿(mǎn)意度明顯提升，就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕,，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下,。
任務(wù)●破除公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制,。
●改革公立醫(yī)院管理體制,，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。
●強(qiáng)化醫(yī)保支付和監(jiān)控作用,，支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù),。
●建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。
●構(gòu)建各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系,，強(qiáng)化上下聯(lián)動(dòng)的分工協(xié)作機(jī)制,。
●推動(dòng)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。
●加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè),。
范圍目前,，全國(guó)各地分布著約6800家城市公立醫(yī)院。2010年,，我國(guó)在17個(gè)城市啟動(dòng)了公立醫(yī)院改革試點(diǎn),，2014年試點(diǎn)城市擴(kuò)大到34個(gè)，今年改革試點(diǎn)城市將增加到100個(gè),。
公立醫(yī)院改革急需一把公益標(biāo)尺
城市公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主體,，這些醫(yī)院能否回歸公益屬性,，關(guān)系到整個(gè)醫(yī)改的成敗。國(guó)務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出,，城市公立醫(yī)院建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制,。這有利于摸清當(dāng)前公立醫(yī)院公益性存在哪些短板以及如何彌補(bǔ)，落實(shí)效果值得公眾期待,。
長(zhǎng)期以來(lái),，堅(jiān)持公益性始終是公立醫(yī)院改革所倡導(dǎo)的基礎(chǔ)方向之一，但對(duì)衡量公益性的標(biāo)尺卻一直未形成一致意見(jiàn),。專(zhuān)家和業(yè)內(nèi)人士在“只要是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就具有公益性”“只要執(zhí)行政府定價(jià)面向普通患者服務(wù)就堅(jiān)持了公益性”“只要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)具有公益屬性”等觀點(diǎn)上爭(zhēng)論不休,。這些分歧在一定程度上導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性改革缺乏標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，公立醫(yī)院公益性沒(méi)有得到堅(jiān)定維護(hù),，逐利機(jī)制仍頑固存在，改革推進(jìn)與群眾渴求產(chǎn)生了不小的差距,。
公立醫(yī)院改革的核心是回歸公益性,，但當(dāng)前分配制度改革滯后、補(bǔ)償機(jī)制不順等制約改革深化的因素仍然存在,。在以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制下,，醫(yī)院只有多賣(mài)藥、賣(mài)貴藥,、多做檢查,、多用耗材才能多掙錢(qián)，直接形成群眾不滿(mǎn)意的“看病貴”現(xiàn)象,。從患者身上賺取大部分收入,，是公立醫(yī)院雖然姓“公”，但沒(méi)有體現(xiàn)公益性的病根,。
深化公立醫(yī)院改革,，公立醫(yī)院急需一把“公益標(biāo)尺”。此次改革提出,，應(yīng)該引導(dǎo)大醫(yī)院注重費(fèi)用控制,、減輕患者負(fù)擔(dān)，杜絕為經(jīng)濟(jì)利益多賣(mài)藥,、過(guò)度檢查等,。這些無(wú)疑有利于破除長(zhǎng)期以來(lái)制約公立醫(yī)院公益性改革的痼疾。
在用“公益標(biāo)尺”評(píng)價(jià)公立醫(yī)院公益性,、指導(dǎo)公立醫(yī)院發(fā)展時(shí),，也需要改革當(dāng)前公立醫(yī)院普遍采用的運(yùn)行機(jī)制。一方面改變以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象,，切實(shí)減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),；另一方面要在降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用的同時(shí)，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)獲得合理的收入,。政府投入責(zé)任應(yīng)該重點(diǎn)落實(shí)，以改變公立醫(yī)院絕大部分運(yùn)營(yíng)費(fèi)用靠從市場(chǎng)賺取的局面,。
