醫(yī)療服務價格過低是困擾整個行業(yè)的老問題。在新一輪醫(yī)改推進6年后,，隨著以藥補醫(yī)機制的逐步破除,，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值、合理調(diào)整醫(yī)療費用結構的呼聲日益高漲,。剛剛公布的城市公立醫(yī)院改革指導意見提出的“試點城市要在2015年制訂出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革方案”和今年醫(yī)改重點工作任務要求的“開展醫(yī)療服務價格形成機制改革試點”,，都為醫(yī)療服務價格調(diào)整列出了明確而又緊迫的時間表，可以說調(diào)價已經(jīng)箭在弦上,。

■“不含工資的成本核算”越來越站不住腳

一種服務的價格十幾年未作調(diào)整,，本身就是一種怪現(xiàn)象。北京同仁醫(yī)院院長伍冀湘對記者說,，我國大多數(shù)地區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療服務價格,，當初定價的原則是“按照不含工資的成本核算”，即不包括醫(yī)務人員的勞務價值,。北京市現(xiàn)行醫(yī)療服務收費標準制定于1999年,，由于不含工資進行成本核算，使得北京一臺闌尾炎手術的現(xiàn)行價格只有240元,，所體現(xiàn)的只是器械和材料的費用,。

定價不包含醫(yī)務人員的工資，理由是政府已經(jīng)承擔了這部分費用,。但伍冀湘認為,，這個理由越來越站不住腳。醫(yī)務人員的薪酬包括基本工資,、獎金和績效,，而各級財政對公立醫(yī)院的補償只占總支出的很小一部分，甚至連人員的基本工資都難以保障,。因此,，提高醫(yī)務人員的待遇，醫(yī)療機構還是要依靠自身的收入。

據(jù)記者了解,，從1979年推行聯(lián)產(chǎn)承包責任制到2003年新農(nóng)合制度初建之間,，我國的醫(yī)療保障制度陷入最低谷，8億多農(nóng)民沒有任何醫(yī)療保障,，絕大部分老百姓看病依靠自費,。政府在“補不起需方補供方”的政策引領下，采取的主要辦法就是多次降低醫(yī)療服務和藥品的價格,。再加上長期以來政府對醫(yī)療機構的補償嚴重不足,，藥品耗材加價成為醫(yī)療機構收入的主要構成部分。

中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會副會長張振忠對記者說,，醫(yī)療服務價格的絕對值已經(jīng)嚴重背離價值,，到了非調(diào)不可的地步。

■收費項目規(guī)范化為調(diào)價奠定基礎

定價不合理,、補償不到位,，醫(yī)療機構要增加收入除了依靠藥品加成外，還有一招就是拆分醫(yī)療服務收費項目,。據(jù)張振忠介紹,，在2001年醫(yī)療服務價格的定價權收歸省級物價部門之前，醫(yī)療服務收費項目一個地市一個價格,，哪個項目可以收費,、收費內(nèi)容包括什么，都由各地說了算,，造成全國醫(yī)療服務收費亂象叢生,。

據(jù)粗略統(tǒng)計，2001年以前,，全國共有醫(yī)療服務收費項目3萬多個,，且各地收費項目同名不同內(nèi)容、同內(nèi)容不同名的現(xiàn)象普遍存在,。收費項目不規(guī)范,，使得各地醫(yī)療服務價格的高低缺乏比較標準。就拿穿刺引流術來講,，有的地方定價是整套服務的價格,，有的地方則只是穿刺的費用，引流管還需另外計價,，而不同品牌引流管的價格費用可以相差好幾倍,，給醫(yī)療機構留下了盈利空間。通過分解收費,，在醫(yī)療服務價格不作調(diào)整的情況下,，全國的醫(yī)療服務費用依然快速,、不合理增長。

2001年,，醫(yī)療服務收費項目的定價權逐漸收歸省級物價部門，原衛(wèi)生部也開始著手制定統(tǒng)一的全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范,，旨在實現(xiàn)“中央管項目,、地方管價格”。到2007年,，全國的醫(yī)療服務收費項目被壓縮為4170項,，項目規(guī)范也陸續(xù)在全國試行。

據(jù)張振忠介紹,，在實行中這些項目又被各地拆分為7000項～15000項,。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展、規(guī)范的細化,，國家發(fā)改委,、原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2012年頒發(fā)《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范(2012年)版》，將醫(yī)療服務收費項目規(guī)范到終極項目,，共計9360項,，賦予每個項目一個固定的編碼；還規(guī)定項目不得拆分,，無編碼項目不得收費,。為了給各省調(diào)整價格時更多的參考，新版規(guī)范增加了各個服務項目的基本人力消耗和耗時說明,，并給每一個服務項目制定了一個技術含量相對值,。比如，技術含量最高的心肺聯(lián)合移植,，其相對值為最高的100分,。此外，新版規(guī)范還提供了風險系數(shù),，以表示提供項目服務時出現(xiàn)并發(fā)癥的概率和嚴重程度,。(下轉(zhuǎn)第2版)(上接第1版)

盡管新版規(guī)范在發(fā)布之初準備強制推行，但至今實行的省份依然寥寥無幾,。張振忠認為,，全國統(tǒng)一的項目規(guī)范已經(jīng)為合理調(diào)整醫(yī)療服務價格做好了基礎性的準備工作，即便是對于不按項目收費的單病種付費,，按人頭,、按床日付費和DRGs付費等支付方式改革，也離不開這一規(guī)范,，該規(guī)范提供了服務項目打包和費用測算標準,。

■重構補償渠道須盡快破冰

今年,，隨著縣級公立醫(yī)院綜合改革的全面推開、城市公立醫(yī)院試點改革的擴面提速,，公立醫(yī)院改革的核心舉措——取消以藥補醫(yī)機制,，對醫(yī)療服務價格調(diào)整盡快破冰、協(xié)同推進的需求也更加緊迫,。

一項調(diào)查顯示,，在我國縣級以上醫(yī)療機構的收入結構中，藥品收入占到50%~55%,，耗材占15%~20%,，體現(xiàn)勞務技術價值的醫(yī)療服務收入僅占20%左右。要破除以藥補醫(yī)機制,，實現(xiàn)公立醫(yī)院的補償由服務收費,、藥品加成收入和政府補助三個渠道，變?yōu)榉帐召M和政府補助兩個渠道的改革目標,，如何調(diào)整醫(yī)療服務價格,，體現(xiàn)醫(yī)務人員的服務成本，已經(jīng)成為深水區(qū)醫(yī)改必須邁出的關鍵一步,。

浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭認為,，取消以藥補醫(yī)后，醫(yī)療機構減少的合理收入主要通過價格調(diào)整來補償,，不僅僅是因為政府財政投入的能力有限,，更在于要通過調(diào)價建立起醫(yī)療機構健康、合理發(fā)展的導向,。

馬偉杭認為,，如果原有的加成部分全部由財政補貼，勢必會造成藥品使用比例高的醫(yī)療機構得到的補貼多,，而藥占比低的醫(yī)療機構反而補貼得少,，這相當于政府掏錢鼓勵后進。相反,，通過提高醫(yī)療服務價格,，再配合醫(yī)保政策的合理分擔，讓控費較好的醫(yī)療機構更多受益,，不僅有利于形成鼓勵醫(yī)院努力提高技術能力,、服務質(zhì)量的導向機制，還可以為公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)機構劃出一條公平的起跑線,。

一位醫(yī)改專家認為,，醫(yī)改深水區(qū)，也許就深在像醫(yī)療服務價格調(diào)整這樣久議不決,、久拖不下的改革環(huán)節(jié),?！耙苍S任何價格調(diào)整都需要一個窗口期，但以破除以藥補醫(yī)機制為契機,，降低藥品耗材費用,、取消藥品加成、深化醫(yī)保支付方式改革,、規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為等多項舉措的同步推進,，正在給調(diào)價騰挪出空間，意味著調(diào)價窗口期正在到來,。如果還是一味等待,，只會錯失良機,。