新世紀(jì)之初,，醫(yī)患糾紛開始頻繁以極端方式,，暴露醫(yī)改之痛?！吨袊侣勚芸?002年的這組封面報(bào)道,，綜合大量事實(shí)和觀點(diǎn)指出：醫(yī)患之間的矛盾，歸根結(jié)底是醫(yī)療管理部門的制度設(shè)置不合理造成的,，而公立醫(yī)院日益嚴(yán)重的“盈利”趨勢導(dǎo)致的藥品回扣,、醫(yī)生收紅包現(xiàn)象，開始扭曲醫(yī)患之間的信任關(guān)系,。2002年時(shí)的醫(yī)患之痛,，也依然時(shí)有發(fā)作，但是,，改革已經(jīng)上路,，再痛也得走到底。
中國醫(yī)改勉力突圍
從“老醫(yī)改”到“新醫(yī)改”,，十余年間,，醫(yī)改在矛盾交織中艱難推進(jìn)?！吨袊侣勚芸吩诟母镞M(jìn)程中,，在每個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn),，都進(jìn)行了大量深度報(bào)道和解讀，記錄下改革中的彷徨和歧路,，呈現(xiàn)爭議和博弈,，梳理困境和出路
2005年，《中國新聞周刊》記者在廣州中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院見到從江西來廣東打工的陳麗萍時(shí),，她2歲大的兒子已經(jīng)連續(xù)高燒18天不退,。很快，兒子被確診為白血病,。10萬元的醫(yī)療費(fèi)大大超出了這個(gè)家庭所能承受的極限。
根據(jù)當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì),，中國每年白血病新發(fā)病2萬人,，只有不到四分之一的患者接受了治療，而其余幾乎全部是因?yàn)樨?fù)擔(dān)不起高額的治療費(fèi)用被迫放棄,。
類似的情況在當(dāng)時(shí)并非個(gè)案,，20余年醫(yī)療市場化改革的結(jié)果，使許多中國人不敢踏進(jìn)醫(yī)院大門,，也使得中國醫(yī)改重新站到了十字路口,。
醫(yī)療改革中的“政府派”與“市場派”之爭由來已久，但在2005年,，“醫(yī)療市場化”日漸成為千夫所指,。
2005年5月16日，《醫(yī)院報(bào)》以衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明原話“市場化非醫(yī)改方向”作為頭題,，正式啟動了醫(yī)改討論,；7月28日，國務(wù)院發(fā)展研究中心的報(bào)告評價(jià)：“醫(yī)改基本不成功”,。
這場關(guān)于“醫(yī)改”的大討論,，在《中國新聞周刊》2005年的封面故事“醫(yī)改歧路”中得到了充分的展現(xiàn)。而正如文中所言,，中國醫(yī)改也從這一年開始,，“重新?lián)衤贰薄?/p>
“醫(yī)改難改”
反思的拐點(diǎn)起于2003年的SARS。橫掃中國許多大城市的SARS,，使各方深切體會到了當(dāng)時(shí)公共衛(wèi)生體系的脆弱和醫(yī)療體系的缺漏,。
而實(shí)際上，中國醫(yī)改在此前的20多年時(shí)間里,，不斷陷入各種怪圈,。80年代家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制盛行之時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就搞起了承包,，一直到入不敷出紛紛倒閉為止,；90年代的市場熱潮中,，衛(wèi)生部又出臺“以工助醫(yī)”“以副補(bǔ)主”政策，隨后,，點(diǎn)名手術(shù),、特殊護(hù)理、特殊病房等創(chuàng)收新項(xiàng)目,，多得令人目不暇接,，醫(yī)院被譏為“掉進(jìn)錢眼里”；2000年前后,，已經(jīng)搞了兩年的國企產(chǎn)權(quán)改革之風(fēng)又吹到了衛(wèi)生系統(tǒng),，于是，有了宿遷醫(yī)改,、海城醫(yī)改,，將公立醫(yī)院紛紛賣掉。
數(shù)據(jù)顯示,，2003年全國衛(wèi)生總費(fèi)用為6598億元,，占GDP的5.6%，達(dá)到發(fā)展中國家的較高水平,。但其中政府投入僅占17%,，企業(yè)、社會單位負(fù)擔(dān)占27%,，其余56%由居民個(gè)人支付,。
“這是什么水平？我們還不如非洲國家”,，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲認(rèn)為,，政府的投入最低是2000年時(shí)的15%左右，“而非洲國家比這還高”,。
看不起病招致了民怨的堆積,，改變也從2003年開始。非典之后的兩年內(nèi),，國家在建立疾控中心,、完善公共衛(wèi)生體系等方面投入了300億元以上，較常年增長20倍之多,。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”改革也陸續(xù)著手破題,，這一階段的解決方案是“藥品零差率下的統(tǒng)購統(tǒng)銷”，即16字方針：“定點(diǎn)生產(chǎn),、集中采購,、統(tǒng)一配送、優(yōu)先使用”。
這種類似用當(dāng)年糧食購銷體質(zhì)改革來減少流通環(huán)節(jié),、降低藥價(jià)的努力,，卻顯然無法觸及真正的“病根”。2008年1月,，在社會各界對“新醫(yī)改”方案翹首之際,，《中國新聞周刊》以“醫(yī)改難改”的封面報(bào)道，呈現(xiàn)醫(yī)改起步之艱難,。
《中國新聞周刊》調(diào)查發(fā)現(xiàn),，“在以藥養(yǎng)醫(yī)的格局下，‘優(yōu)先使用’只是國家的指導(dǎo)性說法,，并沒有實(shí)際的動力機(jī)制,，很難做到?！币晃凰幤蠖麻L當(dāng)時(shí)接受采訪時(shí)透露,，與一般商品價(jià)格低銷量大不同，以藥養(yǎng)醫(yī)格局下的加價(jià)機(jī)制是逆調(diào)節(jié)機(jī)制,，藥品加價(jià)的空間越小，市場占有率越小,，促使藥價(jià)往高走,。
例如，廉價(jià)藥在醫(yī)院并不是醫(yī)生的首選,。八毛錢的青霉素和二十塊錢的頭孢,，即使給醫(yī)生的提成相同，絕對值也相去甚遠(yuǎn),。醫(yī)生當(dāng)然愿意開頭孢,。青霉素這樣的廉價(jià)藥只能逐漸退出市場。
按照國家規(guī)定,，醫(yī)院只能在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上順加15%,。但國家發(fā)改委數(shù)據(jù)顯示，由于缺乏有效監(jiān)管,，全國醫(yī)院藥品實(shí)際加成率已經(jīng)達(dá)到41%,。此外，醫(yī)藥企業(yè)付給醫(yī)院的“公關(guān)費(fèi)”和醫(yī)生的“回扣”高達(dá)數(shù)百億元,，醫(yī)院長期拖欠占用的藥品回款資金平均也在千億左右,。
北京大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心研究員董朝暉在接受《中國新聞周刊》采訪時(shí)評價(jià)，“正如當(dāng)年的糧食購銷體制改革,，為了避免流通環(huán)節(jié)的層層加價(jià),，同樣采取了回避中間環(huán)節(jié)、由政府統(tǒng)購統(tǒng)銷的辦法，結(jié)果是什么呢,？糧食在糧庫堆積成山,，憑空增加了存儲成本，而黑市糧卻開始泛濫”,。
“新醫(yī)改博弈”
2006年9月,，國家正式啟動新醫(yī)改，成立了由國家11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組,。當(dāng)年醫(yī)改政策的制定是全球征集意見,，世界銀行、世界衛(wèi)生組織,，包括麥肯錫都參與了中國醫(yī)改方案的制定,。
2009年1月 國務(wù)院常務(wù)會議 通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺,。
不過,，《中國新聞周刊》通過獨(dú)家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)改方案征求意見稿出爐之后的5個(gè)月內(nèi),，各個(gè)不同的利益主體,，對于醫(yī)改方案是市場化還是回歸計(jì)劃的走向，展開了激烈博弈,。2009年4月,，通過一系列扎實(shí)縝密的調(diào)查和剝繭抽絲的分析，《中國新聞周刊》以“醫(yī)改定音”的封面故事,，細(xì)致呈現(xiàn)了“新醫(yī)改方案”背后的交鋒和博弈,。
對于醫(yī)改最終的方案能夠吸收多少“市場”的意見，很多人心里沒底,。于明德就是其中之一,。當(dāng)年63歲的于明德，曾任國家經(jīng)貿(mào)委醫(yī)藥司原司長,，當(dāng)時(shí)任中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長,，屬于醫(yī)改“市場派”。2008年10月14日醫(yī)改方案(征求意見稿)公布之后不到半個(gè)月,，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會也通過特別渠道上書兩封,。第一封包括中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會在內(nèi)的33家協(xié)會聯(lián)合上書；第二封則由于明德自己起草,，通篇只有14句話——針對醫(yī)改方案(征求意見稿)“重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”的傾向,，提出了14條修改意見。
當(dāng)時(shí),，“市場派”的圈里人越來越著急,。“市場派”人士認(rèn)為，部委的部門利益,，如同鴨子潛伏在水面下的腳掌,，看似向東實(shí)則向西?！胺置魇怯?jì)劃體制下的行政壟斷造成了藥價(jià)虛高,，資源配置不合理，結(jié)果這一輪醫(yī)改卻把板子打在了市場化頭上”,。
與2008年10月14日發(fā)布的征求意見稿相比,，2009年正式發(fā)布的“新醫(yī)改”方案，在一些爭議較大的內(nèi)容上,，做出了一些調(diào)整和修改,。這個(gè)方案既強(qiáng)調(diào)了政府主導(dǎo)的色彩，也給予市場微觀主體以一定的空間,。不過,，如何在新醫(yī)改方案的實(shí)施過程中，既體現(xiàn)醫(yī)療公共用品的福利性質(zhì),，又讓市場的微觀主體發(fā)揮作用,，仍然是一個(gè)沒有完成的命題。
“醫(yī)改再求共識”
2012年,，新醫(yī)改啟幕三年,。2月10日到3月10日，衛(wèi)生部組織了來自北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院及中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心等7家科研機(jī)構(gòu)的8位衛(wèi)生專家,，對公立醫(yī)院改革的17個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行評估。
對于這次新醫(yī)改的期中考,，全社會都在密切關(guān)注,，對推進(jìn)三年的新醫(yī)改，究竟能打多少分,？2012年4月,，《中國新聞周刊》封面專題“醫(yī)改求共識”再次聚焦醫(yī)改。
受訪的多位專家對《中國新聞周刊》表示,，“新醫(yī)改”以來,，從政府到民間具有高度共識的一點(diǎn)是，中國醫(yī)改最成功之處在于,，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率2012年已經(jīng)上升到99%,，顯著緩解了因病致貧。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，改革的推進(jìn)過程中仍然阻力重重,。立足于供方的基本藥物制度改革，各方對其評價(jià)褒貶不一；而被譽(yù)為最難啃骨頭的公立醫(yī)院改革,，仍然方向不明,。
李玲認(rèn)為，公立醫(yī)院改革滯后,，利益鏈不僅沒有打破,，而且在大量財(cái)政投入的情況刺激下，越來越茁壯成長,。
中國社科院公共政策研究中心和經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任朱恒鵬對“公立醫(yī)院”的批評更為直接：憑借行政化的公立醫(yī)院,，想要提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉,、便捷,、有“公益性”的醫(yī)療服務(wù)，最終卻是目標(biāo)與結(jié)果的背離,。
在他看來,，規(guī)模越來越大的三甲醫(yī)院，利用行政壟斷地位,，以及國有事業(yè)編制制度對醫(yī)生的束縛和壟斷,，形成了愈演愈烈的“虹吸效應(yīng)”：三甲醫(yī)院壟斷了越來越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使得本可在基層社區(qū)就診的患者,，被越來越多地虹吸到三甲醫(yī)院,；由于在迄今未改的行政等級制下，在三甲醫(yī)院可以獲得更高的收入,、更高的社會地位和更多的提升機(jī)會,，本應(yīng)在社區(qū)提供全科服務(wù)的優(yōu)秀醫(yī)生，以及本該在二級醫(yī)院提供常見病住院服務(wù)和康復(fù)治療的醫(yī)生,，被越來越多地虹吸到三級醫(yī)院,；本應(yīng)用于看小病、防大病,、慢病管理的醫(yī)保資金,，越來越多地被虹吸到三甲醫(yī)院。
朱恒鵬告訴《中國新聞周刊》,，三甲醫(yī)院的這種大規(guī)模擴(kuò)張,，除了進(jìn)一步加劇“看病難、看病貴”之外,，也使得分級診療體制變得越來越不可能,，“靠行政手段遏制三甲醫(yī)院擴(kuò)張趨勢，最多是揚(yáng)湯止沸,。釜底抽薪的做法是開閘泄洪,，即放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè),，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生分流到社區(qū)，形成充分競爭,、分級診療的醫(yī)療服務(wù)供給格局,。”
2014年5月28日,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》(以下簡稱《工作任務(wù)》),，指明醫(yī)改將以公立醫(yī)院為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥的三方聯(lián)動?！豆ぷ魅蝿?wù)》要求每個(gè)省份有1個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市,，加快推動公立醫(yī)院改革。
“醫(yī)改已進(jìn)入攻堅(jiān)期和深水區(qū),，特別是公立醫(yī)院改革牽一發(fā)而動全身,。”李玲對《中國新聞周刊》表示,。
在朱恒鵬看來,，雖然今時(shí)今日改革的泥沼之處已經(jīng)顯而易見，“但無論是市場體制的進(jìn)一步完善對醫(yī)改形成的帶動作用,，還是不斷釋放的醫(yī)療需求對供方形成的倒逼壓力,，都能讓我們對改革依然充滿期待?！?/p>
醫(yī)改大事記
2002年10月
國務(wù)院召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議,， 強(qiáng)調(diào)要建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度。
2003年
SARS的襲擊使人們意識到,，中國醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生體系存在重大缺陷,。
2005年
國務(wù)院發(fā)展研究中心報(bào)告稱中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”，引起強(qiáng)烈反響,。
2006年6月
國務(wù)院籌劃啟動新一輪醫(yī)改；9月,，16個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立,。
2007年
醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托包括北京大學(xué)、世界衛(wèi)生組織等在內(nèi)的多家海內(nèi)外機(jī)構(gòu)提交,、討論醫(yī)改方案,。
2008年10月
《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》面向全社會征求意見，共收到反饋意見3.5萬余條,。
2009年1月21日
新一輪醫(yī)改方案正式出臺,。
2010年2月
衛(wèi)生部等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,，確定16個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。
2011年7月
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》發(fā)布,，明確村衛(wèi)生室納入基本藥物制度和新農(nóng)合實(shí)施范疇,。
2012年
國務(wù)院出臺《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，醫(yī)改進(jìn)入新的實(shí)施階段,。
2013年7月
國務(wù)院提出醫(yī)改四大主要工作任務(wù),。
2014年3月
國務(wù)院總理李克強(qiáng)在政府工作報(bào)告中指出，2014年要推動醫(yī)改向縱深發(fā)展,。
