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藥品兩票制國家版本已正式公布！而不出意外的話,，未來的器械兩票制將主要參照藥品兩票制來界定和執(zhí)行,，差別不會大,。

1月9日,，國務院醫(yī)改辦《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》（下稱“兩票制“）正式對外公布。

該文件由國務院醫(yī)改領導小組,、國家衛(wèi)計委,、藥監(jiān)總局、發(fā)改委、工信部,、商務部,、稅務總局、中醫(yī)藥局這8大機構(gòu)聯(lián)合下發(fā),，也將由8方聯(lián)合落實,。

結(jié)合該文件及衛(wèi)計委發(fā)布會上的官方解讀，賽柏藍為您分析解讀“兩票制”的七大核心問題,，以饗讀者,。

▍核心問題一：“兩票制”要干什么？

最終官方版本中將兩票制定位于“是深化醫(yī)改,、促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的重要舉措”,、“是規(guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié),、降低虛高藥價的重要抓手”,，以及“是凈化流通環(huán)境、打擊‘過票洗錢’,、強化醫(yī)藥市場監(jiān)管有效手段”,。

近年來，全社會對于醫(yī)療負擔的呼聲越來越高,，最終的問題匯集成公眾最熟悉的六個字“看病難”,、“看病貴”。

而另一邊,，多年來,，我國藥品流通領域“多小散亂差”的狀況沒有得到根本改觀，藥品流通鏈條長,、流通秩序混亂,、掛靠經(jīng)營、過票洗錢,、買空賣空,、帶金銷售，推高了藥品價格,。這些問題在醫(yī)療器械行業(yè),，也一樣存在。

在此背景下,，通過 “兩票制”的財務手段治理醫(yī)藥流通行業(yè)的頑疾,，成為民間和監(jiān)管層共同的共同入口和選擇。

▍核心問題二：“兩票”怎么定,？

國家版本最終對“票”的認定是,，“藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票。”

其中,，藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司,、境外藥品國內(nèi)總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但全國僅限1家商業(yè)公司,、1家國內(nèi)總代理,，且加價須控制在一定范圍內(nèi)。

特別值得企業(yè)注意的是,，藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票,，但最多允許開一次發(fā)票，且加價須控制在一定范圍內(nèi),，具體加價率由各?。▍^(qū)、市）規(guī)定,。鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款,、藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結(jié)算配送費用。

以上是藥品國家版兩票制的規(guī)定,。轉(zhuǎn)換到未來可能出臺的醫(yī)用耗材國家版兩票制上,，從陜西等省先推的耗材兩票制來看，對“兩票”的界定應與藥品一樣,。

▍核心問題三：哪些情形可不“兩票制”,？

國家版本規(guī)定，藥品流通企業(yè)為特別邊遠,、交通不便的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配送藥品時,，允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票。這是為了保障基層藥品的有效供應,，但也最多只允許三票,，杜絕四票，而且嚴格限定在少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室范圍內(nèi),，口子撕得并不大,。

此外，文件也規(guī)定,，為應對自然災害,、重大疫情、重大突發(fā)事件和病人急（搶）救等特殊情況,，緊急采購藥品或國家醫(yī)藥儲備藥品,，可特殊處理。麻醉藥品和第一類精神藥品的流通經(jīng)營暫不執(zhí)行兩票制,，仍按國家現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行,。

上述豁免性規(guī)定,，未來或類推到耗材領域,，如陜西省一樣,，“臨床使用技術(shù)支持要求高的特殊高值醫(yī)用耗材”暫不執(zhí)行兩票制，且高值耗材先行兩票制,，再推及到普通醫(yī)用耗材上,。

▍核心問題四：“兩票制”在什么范圍施行？

國家版本規(guī)定：在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”,，鼓勵其他醫(yī)療機構(gòu)推行“兩票制”,。社會力量辦醫(yī)，比如民營醫(yī)院等是可以豁免的,。

此外,，公立醫(yī)療機構(gòu)是要分層次逐步推行的。2017年,，11個綜合醫(yī)改試點省和200個公立醫(yī)院改革試點城市率先落實兩票制,，鼓勵其他地區(qū)也執(zhí)行兩票制；2018年,，爭取在全國各地都推開兩票制,。

（圖片來自華招器械網(wǎng)，已獲授權(quán)轉(zhuǎn)載）

醫(yī)改試點省和試點城市率先推行,，耗材兩票制應也同樣如此,。而實際上，目前明確提出要在2017年就推行耗材兩票制的地區(qū),，也均是醫(yī)改試點省或試點城市,。

此外，由于藥品兩票制是逐漸推開,，到2018年才覆蓋全國,。也就意味著，耗材兩票制的全國全面推廣,，時間會更晚,，業(yè)內(nèi)企業(yè)也還留有一定時間去提前學習、轉(zhuǎn)變,。

▍核心問題五：企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)應如何執(zhí)行“兩票制”,？

答：國家辦文件規(guī)定，藥品生產(chǎn),、流通企業(yè)銷售藥品,，應當按照發(fā)票管理的有關(guān)規(guī)定開具增值稅專用發(fā)票或者普通發(fā)票，項目要填寫齊全,。所銷售藥品還應當按照藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）要求附符合規(guī)定的隨貨同行單,，發(fā)票的購,、銷方名稱應當與隨貨同行單、付款流向一致,、金額一致,。

藥品流通企業(yè)購進藥品，應主動向藥品生產(chǎn)企業(yè)索要發(fā)票,，發(fā)票必須由藥品生產(chǎn)企業(yè)開具,。到貨驗收時，應驗明發(fā)票,、供貨方隨貨同行單與實際購進藥品的品種,、規(guī)格、數(shù)量等,，核對一致并建立購進藥品驗收記錄,，做到票、貨,、賬相符,。對發(fā)票和隨貨同行單不符合國家有關(guān)規(guī)定要求，或者票,、貨之間內(nèi)容不相符的,，不得驗收入庫。

此外,，鼓勵破除地方保護,，支持大型企業(yè)建設全國性的、區(qū)域性的藥品物流園區(qū)和配送中心,，允許多倉協(xié)同配送,，允許藥品經(jīng)營企業(yè)異地建倉，在省域內(nèi)跨地域使用本企業(yè)符合條件的藥品倉庫等等,，但是不要開票,。

至于公立醫(yī)療機構(gòu)，在藥品驗收入庫時必須驗明票,、貨,、賬三者一致方可入庫、使用,。公立醫(yī)療機構(gòu)不僅要向配送藥品的流通企業(yè)索要,、驗證發(fā)票，還應當要求流通企業(yè)出具加蓋其原印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進貨發(fā)票復印件,，兩張發(fā)票的藥品流通企業(yè)名稱,、藥品批號等相關(guān)內(nèi)容互相印證，且作為公立醫(yī)療機構(gòu)支付藥品貨款憑證,，納入財務檔案管理,。每個藥品品種的進貨發(fā)票復印件至少提供一次,。鼓勵有條件的地區(qū)使用電子發(fā)票，通過信息化手段驗證“兩票制”,。

上述發(fā)票管理和驗票措施,，或?qū)⒅苯右浦驳胶牟念I域。

▍核心問題六：企業(yè)違反“兩票制”會如何,？

《通知》明確要求,，自1月9日起,，就應該按照兩票制執(zhí)行,，各地各部門要聯(lián)動，實現(xiàn)違法線索互聯(lián),、處理結(jié)果互認,。國家相關(guān)部門也將組織兩票制落實情況的專項督查。

各?。▍^(qū),、市）藥品集中采購機構(gòu)在制作招標文件時，要把兩票制作為企業(yè)的必備條件,，從源頭上把關(guān),。對不按規(guī)定執(zhí)行“兩票制”要求的藥品生產(chǎn)、流通企業(yè),，取消投標,、中標和配送的資格，并列入藥品采購不良記錄,。

藥監(jiān)部門將把企業(yè)執(zhí)行兩票制情況納入監(jiān)管范圍,，在日常檢查、跟蹤檢查,、飛行檢查中,，要把藥品流通的貨、賬,、票,、款、證的一致性,，作為重點檢查內(nèi)容,。發(fā)現(xiàn)問題的，要向當?shù)氐氖〖壵胁刹块T通報情況,；涉嫌違反藥品GMP,、GSP有關(guān)規(guī)定的，依法嚴肅查處并予以曝光,；涉嫌犯罪的,，移交公安機關(guān),。

稅務部門將加強對藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)票管理,，依法加大對偷逃稅行為的稽查力度,。稅總今年1月1日已經(jīng)推出了全國增值稅發(fā)票查驗平臺，單位和個人均可對發(fā)票的全票面信息進行查驗,，及時發(fā)現(xiàn)假發(fā)票,。

衛(wèi)生計生和中醫(yī)藥行政部門將加強對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行兩票制的監(jiān)督檢查，對索票（證）不嚴,、兩票制落實不到位,、拖欠貨款、有令不行的醫(yī)療機構(gòu)要通報批評,，直到追究相關(guān)人員的責任,。

▍核心問題七：兩票制將對醫(yī)藥流通產(chǎn)生什么影響？

沖擊中小商業(yè),，利好大商業(yè),，兩票制在流通領域必然上演“一邊是海水一邊是火焰”。

公開數(shù)據(jù)顯示,，目前我國共有1.3萬多家藥品批發(fā)證照的流通企業(yè),，年銷售額超過5000萬元的企業(yè)不到5%，集中度與發(fā)達國家相比差距懸殊,。

按照政策設計,，“兩票制”實施后，部分企業(yè)過去通過過票商業(yè)公司完成資金費用的循環(huán)基本被斷路,，使長期以來過票公司得以生存的空間被壓縮,、過票功能瓦解，加上自今年5月在全國范圍內(nèi)實施“營改增”稅改政策,，大量靠倒票生存的商業(yè)公司在這些組合政策下,，原有價值喪失，面臨淘汰出局,，流通企業(yè)數(shù)量將因此政策會大量減少,。

而“兩票制”國家文件中規(guī)定的藥品流通集團型企業(yè)與全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，將明確利好集團型藥品流通企業(yè),；同時隨著政策執(zhí)行深入,，大批代理型醫(yī)藥商業(yè)公司、中小型醫(yī)藥商業(yè)公司勢必需要轉(zhuǎn)型或?qū)で蟊患娌?，將為大型醫(yī)藥流通企業(yè)集團進一步加快兼并重組釋放機會,，進一步提高藥品配送集中度。

有流通專家對此問題進一步表示,，一系列骨牌般的效應將快速產(chǎn)生——“兩票制”將打破藥品市場流通規(guī)律,，某種程度上行業(yè)成本會增加,；大批代理型商業(yè)淘汰；地市級配送型商業(yè)公司迎來發(fā)展機會,，可以直供終端了,；而大型醫(yī)藥商業(yè)將快速布局地市級網(wǎng)點搶占市場，底價代理工業(yè)企業(yè)面臨挑戰(zhàn),，高開高返或自營網(wǎng)絡的企業(yè)面臨機會,，那些靠倒票生存的商業(yè)公司因為失去原有價值將被淘汰。

▍核心問題八：兩票制將如何改變醫(yī)藥工業(yè),？

隨著“兩票制”運行,，不同類型的醫(yī)藥工業(yè)將面臨不同的生存環(huán)境變化，正是幾家歡喜幾家愁,。

針對公立醫(yī)院為主要目標市場的企業(yè)中,，底價代理招商營銷模式將受到最大沖擊,，而高開高返和自營隊伍則會迎來更多的機會,。

而這一政策將較少沖擊到院外處方市場和第三終端，OTC零售市場和民營醫(yī)療也將因此迎來不錯的市場調(diào)整機會,。

但行業(yè)也將共同面對一些問題,，比如財稅處理難度增加，與此同時,，銷售成本增加,，利潤率降低；營銷管理難度加大,，如一級配送商業(yè)數(shù)量大大增加,，渠道管理難度加大；混合模式并存,，財務處理難度加大,；第三終端配送商業(yè)選擇問題突出；商業(yè)回款周期變化：短期內(nèi)可能縮短,，長期將成為延長趨勢等,，都需要企業(yè)根據(jù)自身情況及時調(diào)整適應。

▍核心問題九：兩票制+營改增+流通整治,，代理商的出路在哪里,？

兩票制、營改增,、流通整治等一系列政策組合拳之下,，全國性總代理商或許將逐漸消失。

隨著運營成本加大,，利潤率降低,，專業(yè)化學術(shù)推廣代理商會越來越受寵,，醫(yī)院級傭金制代理商茁壯成長，而渠道控制力減弱（沒有自營市場,、不具備配送能力的GSP機構(gòu)代理商優(yōu)勢蕩然無存）,，全國性總代理商（進口代理商除外）或?qū)⒅鸩较А?/p>

就此話題，業(yè)內(nèi)資深專家向賽柏藍表示,，目前行業(yè)內(nèi)不少人對國家相關(guān)部門的政策存在誤解,，或者理解的有些片面，一旦換位思考,，站在政府相關(guān)部門的角度來看待行業(yè),，可能想法觀點就會有很大不同。

他認為,，其實監(jiān)管部門不可能希望刻意打壓哪個行業(yè),，他們更希望是行業(yè)的健康發(fā)展，真正為百姓帶來福祉,，因此,，在出臺這些政策的時候，肯定是希望凈化行業(yè)環(huán)境,、促進產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展,，當然不排除由于主管部門對政策效果太期待、太迫切,，或是其他因素或許有某些偏激的地方,，可能對企業(yè)造成“誤傷”。

“政府的考量,，很多時候業(yè)界無法理解,，再就是政府在很多時候，出于諸多考慮,，也不便對業(yè)界公開溝通,，所以存在誤解。”他表示,。

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