寫(xiě)在前面：與美國(guó)高血壓指南相比，我更喜歡歐洲高血壓指南,。從前如此,，現(xiàn)在依然如此。從 2013 年底頒布的莫名其妙寬松的 JNC8 指南,，到 2017 年底斷崖式收緊的美國(guó)新指南,，總會(huì)給人一種始料不及的感覺(jué)。相比之下,，歐洲指南卻一直保持著沉穩(wěn),、中庸的特點(diǎn)，很少發(fā)出驚濤駭浪般的聲音,。

剛剛發(fā)布的 2018 年歐洲高血壓指南與2013 年指南（上一版）指南保持了很好的連續(xù)性,，穩(wěn)中求進(jìn)、穩(wěn)中求變,，使人更容易接受與理解,，仿佛每一份堅(jiān)持都合乎邏輯，每一項(xiàng)改變又都在情理之中,。與其他國(guó)家指南相比,，歐洲高血壓指南更像一部教科書(shū),，涵蓋面廣、內(nèi)容豐富,，這次發(fā)布的新指南則是一部更值得玩味的教科書(shū),，增加了很多新內(nèi)容，例如高血壓與慢性阻塞性肺病,、高血壓與房顫及其他心律失常,、高血壓患者中口服抗凝劑的應(yīng)用、高血壓與性功能障礙,、高血壓與抗癌治療,、降糖藥物與血壓等等。新版指南放案頭,，高血壓防治全都有,。

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

去年年底美國(guó)新指南將高血壓的診斷界值由 140/90 mmHg 下調(diào)至 130/80 mmHg，在學(xué)界引起熱烈討論與爭(zhēng)鳴,，人們紛紛猜測(cè)其他國(guó)家是否會(huì)仿效,。作為美國(guó)的近鄰盟友，不久前加拿大頒布的新指南并未緊隨美國(guó)腳步（點(diǎn)此查看《2018 年加拿大成人高血壓診治指南》）,。隨后,，人們自然將目光轉(zhuǎn)移到其越洋盟友——?dú)W洲?？梢钥吹?，歐洲新指南依舊沿用了 140/90 mmHg 的診斷界值。

診斷界值不變,，并不意味著對(duì)待高血壓的態(tài)度沒(méi)有改變,。

啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)

認(rèn)真研讀歐洲新指南所做出的各項(xiàng)推薦建議不難看出，高血壓的治療建議較上版指南更為積極,。在啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)方面,，新指南建議很高危的高血壓患者（心血管病、特別是冠心病患者）,，當(dāng)血壓超過(guò) 130/85 mmHg 時(shí)即考慮藥物治療,。而上一版指南并不推薦對(duì)這類(lèi)患者予以降壓藥物治療。對(duì)于 65-80 歲 I 級(jí)高血壓患者的藥物治療則從 IIb 類(lèi)推薦提升為 I 類(lèi)推薦,。

血壓控制目標(biāo)

人們廣泛關(guān)注的第二個(gè)問(wèn)題就是血壓控制目標(biāo),。2017 版美國(guó)新指南將 130/80 mmHg 作為大多數(shù)高血壓患者的降壓目標(biāo)值，而 2018 年歐洲新指南卻依舊延續(xù)了上一版歐洲指南的做法,，將＜140/90 mmHg 作為多數(shù)高血壓患者的初步控制目標(biāo),，將 140-150/90 mmHg 作為老年人（無(wú)論 80 歲以上還是以下）的目標(biāo)值。若患者耐受良好,，可以進(jìn)一步降低血壓水平,。

不同高血壓患者降壓目標(biāo)值如下：

＜65 歲：120-130 mmHg

≥ 65 歲：130-140 mmHg

合并糖尿?。骸?130 mmHg

合并冠心病：≤ 130 mmHg

合并慢性腎?。?30-140 mmHg

合并卒中或 TIA 后患者：120-130 mmHg

由此可見(jiàn),，與上版指南相比，歐洲新指南對(duì)不同亞組的高血壓患者的血壓控制目標(biāo)做出了更為積極的推薦建議,，其中卒中或 TIA 后患者尤其值得關(guān)注,。值得注意的是，該指南對(duì)血壓控制下限作出了更明確的規(guī)定,，18-65 歲患者血壓不低于 120/70 mmHg,，而慢性腎病患者與老年患者不低于 130/70 mmHg。

在高血壓的各種器械治療方面,，新指南在總體上持否認(rèn)態(tài)度,，但對(duì)于 RDN 手術(shù)做出了較為積極的評(píng)價(jià)，盡管不推薦其作為常規(guī)治療措施,。

藥物治療

新版歐洲指南更加重視聯(lián)合用藥在降壓達(dá)標(biāo)中的作用,，建議多數(shù)患者起始治療即可聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，而單片復(fù)方制劑（RAS 抑制劑+CCB 或利尿劑）應(yīng)作為首選,。

在藥物選擇流程方面,，新版歐洲高血壓指南推薦：

對(duì)于新確診、沒(méi)有合并靶器官損害的高血壓患者,，首先應(yīng)用 ACEI 或 ARB 聯(lián)合 CCB 或噻嗪類(lèi)利尿劑（共? 2 x 2? 種聯(lián)合用藥組合）,；兩種藥物聯(lián)合治療后血壓不能達(dá)標(biāo)者，推薦三藥聯(lián)合方案,，即 RAS 抑制劑+CCB+利尿劑。三藥聯(lián)合方案治療后血壓仍不能得到滿意控制時(shí),，可以考慮加用第四種藥物,，如螺內(nèi)酯、β-受體阻滯劑,、或 α-受體阻滯劑,。由此選藥順序來(lái)看，雖然新指南未明確將 β-受體阻滯劑剔出一線降壓藥物,，但其臨床地位明顯下降,，除非患者存在慢性心衰、心?；蛐慕g痛（如圖）,。

新指南認(rèn)為，除了少數(shù)高齡,、衰弱的老年患者以及血壓未超過(guò) 150 mmHg 的低危高血壓患者外,，大多數(shù)高血壓患者起始治療就應(yīng)該聯(lián)合用藥,，以保證患者血壓及早達(dá)標(biāo)（與上一版歐洲指南有著明顯不同）。新版歐洲指南做出這種建議是非常合理的,，有助于高血壓患者血壓早期達(dá)標(biāo),，進(jìn)而將降壓治療獲益最大化，很值得我們借鑒,。

在我國(guó)臨床實(shí)踐中,，很多醫(yī)生更喜歡從單種藥物開(kāi)始治療，即便對(duì)待 2 級(jí)高血壓患者也很少直接啟動(dòng)聯(lián)合用藥治療方案,。有的醫(yī)生為患者應(yīng)用一種藥物治療不能滿意控制血壓后,，還會(huì)更換另一種藥物，經(jīng)過(guò)不同類(lèi)型降壓藥單藥多次嘗試均失敗后才開(kāi)始聯(lián)合用藥,，這種臨床行為無(wú)疑會(huì)延緩血壓達(dá)標(biāo)所需要的時(shí)程,。對(duì)于確診高血壓的患者，初始治療直接聯(lián)合應(yīng)用兩種作用機(jī)制不同的藥物,，可以顯著增進(jìn)降壓效果,，使患者血壓更早達(dá)標(biāo)。

雖然歐洲指南不能直接運(yùn)用于我國(guó)臨床實(shí)踐,，但其中關(guān)于初診高血壓患者及早啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合方案的治療思路很值得我們借鑒,。高血壓是一種終身性疾病，多數(shù)患者需要長(zhǎng)期服藥治療,。應(yīng)用單片固定復(fù)方制劑可以簡(jiǎn)化治療方案,，改善患者長(zhǎng)期治療依從性，同時(shí)增進(jìn)降壓效果,，提高達(dá)標(biāo)率,，因而新版歐洲指南建議首選單片固定復(fù)方制劑治療。這也是治療理念的一種進(jìn)步,。

此外,，對(duì)于糖尿病患者，新指南建議將聯(lián)合應(yīng)用 RAS 抑制劑與 CCB 或噻嗪類(lèi)利尿劑作為一線治療方案,；對(duì)于慢性心衰或左心室肥厚患者,，建議聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 RAS 抑制劑、β-受體阻滯劑和利尿劑或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,，將收縮壓控制在 120-130 mmHg 之間,；有心梗病史者首選 β-受體阻滯劑與 RAS 抑制劑治療，心絞痛患者則首選 β-受體阻滯劑或 CCB 治療,。

正是由于歐洲指南的沉穩(wěn)與中庸,，其歷次更新很少招致批評(píng)的聲音，推測(cè)本次新指南的頒布也將如此,，至少肯定的聲音會(huì)顯著多于質(zhì)疑的聲音,。而我國(guó)新版高血壓指南將如何取舍,，我們也將拭目以待。