寫在前面：與美國高血壓指南相比,，我更喜歡歐洲高血壓指南。從前如此,，現在依然如此,。從 2013 年底頒布的莫名其妙寬松的 JNC8 指南，到 2017 年底斷崖式收緊的美國新指南,，總會給人一種始料不及的感覺,。相比之下，歐洲指南卻一直保持著沉穩(wěn),、中庸的特點,，很少發(fā)出驚濤駭浪般的聲音。

剛剛發(fā)布的 2018 年歐洲高血壓指南與2013 年指南（上一版）指南保持了很好的連續(xù)性,，穩(wěn)中求進,、穩(wěn)中求變，使人更容易接受與理解,，仿佛每一份堅持都合乎邏輯,，每一項改變又都在情理之中,。與其他國家指南相比,，歐洲高血壓指南更像一部教科書，涵蓋面廣,、內容豐富,，這次發(fā)布的新指南則是一部更值得玩味的教科書，增加了很多新內容,，例如高血壓與慢性阻塞性肺病,、高血壓與房顫及其他心律失常、高血壓患者中口服抗凝劑的應用,、高血壓與性功能障礙,、高血壓與抗癌治療、降糖藥物與血壓等等,。新版指南放案頭,，高血壓防治全都有。

高血壓診斷標準

去年年底美國新指南將高血壓的診斷界值由 140/90 mmHg 下調至 130/80 mmHg,，在學界引起熱烈討論與爭鳴,，人們紛紛猜測其他國家是否會仿效。作為美國的近鄰盟友,，不久前加拿大頒布的新指南并未緊隨美國腳步（點此查看《2018 年加拿大成人高血壓診治指南》）,。隨后，人們自然將目光轉移到其越洋盟友——歐洲,?？梢钥吹剑瑲W洲新指南依舊沿用了 140/90 mmHg 的診斷界值。

診斷界值不變,，并不意味著對待高血壓的態(tài)度沒有改變,。

啟動藥物治療的時機

認真研讀歐洲新指南所做出的各項推薦建議不難看出，高血壓的治療建議較上版指南更為積極,。在啟動降壓治療的時機方面,，新指南建議很高危的高血壓患者（心血管病、特別是冠心病患者）,，當血壓超過 130/85 mmHg 時即考慮藥物治療,。而上一版指南并不推薦對這類患者予以降壓藥物治療。對于 65-80 歲 I 級高血壓患者的藥物治療則從 IIb 類推薦提升為 I 類推薦,。

血壓控制目標

人們廣泛關注的第二個問題就是血壓控制目標,。2017 版美國新指南將 130/80 mmHg 作為大多數高血壓患者的降壓目標值，而 2018 年歐洲新指南卻依舊延續(xù)了上一版歐洲指南的做法,，將＜140/90 mmHg 作為多數高血壓患者的初步控制目標,，將 140-150/90 mmHg 作為老年人（無論 80 歲以上還是以下）的目標值。若患者耐受良好,，可以進一步降低血壓水平,。

不同高血壓患者降壓目標值如下：

＜65 歲：120-130 mmHg

≥ 65 歲：130-140 mmHg

合并糖尿病：≤ 130 mmHg

合并冠心?。骸?130 mmHg

合并慢性腎?。?30-140 mmHg

合并卒中或 TIA 后患者：120-130 mmHg

由此可見，與上版指南相比,，歐洲新指南對不同亞組的高血壓患者的血壓控制目標做出了更為積極的推薦建議,，其中卒中或 TIA 后患者尤其值得關注。值得注意的是,，該指南對血壓控制下限作出了更明確的規(guī)定,，18-65 歲患者血壓不低于 120/70 mmHg，而慢性腎病患者與老年患者不低于 130/70 mmHg,。

在高血壓的各種器械治療方面,，新指南在總體上持否認態(tài)度，但對于 RDN 手術做出了較為積極的評價,，盡管不推薦其作為常規(guī)治療措施,。

藥物治療

新版歐洲指南更加重視聯合用藥在降壓達標中的作用，建議多數患者起始治療即可聯合應用兩種藥物,，而單片復方制劑（RAS 抑制劑+CCB 或利尿劑）應作為首選,。

在藥物選擇流程方面，新版歐洲高血壓指南推薦：

對于新確診,、沒有合并靶器官損害的高血壓患者,，首先應用 ACEI 或 ARB 聯合 CCB 或噻嗪類利尿劑（共? 2 x 2? 種聯合用藥組合）,；兩種藥物聯合治療后血壓不能達標者，推薦三藥聯合方案,，即 RAS 抑制劑+CCB+利尿劑,。三藥聯合方案治療后血壓仍不能得到滿意控制時，可以考慮加用第四種藥物,，如螺內酯,、β-受體阻滯劑、或 α-受體阻滯劑,。由此選藥順序來看,，雖然新指南未明確將 β-受體阻滯劑剔出一線降壓藥物，但其臨床地位明顯下降,，除非患者存在慢性心衰,、心梗或心絞痛（如圖）,。

新指南認為,，除了少數高齡、衰弱的老年患者以及血壓未超過 150 mmHg 的低危高血壓患者外,，大多數高血壓患者起始治療就應該聯合用藥,，以保證患者血壓及早達標（與上一版歐洲指南有著明顯不同）。新版歐洲指南做出這種建議是非常合理的,，有助于高血壓患者血壓早期達標,，進而將降壓治療獲益最大化,，很值得我們借鑒,。

在我國臨床實踐中，很多醫(yī)生更喜歡從單種藥物開始治療,，即便對待 2 級高血壓患者也很少直接啟動聯合用藥治療方案,。有的醫(yī)生為患者應用一種藥物治療不能滿意控制血壓后，還會更換另一種藥物,，經過不同類型降壓藥單藥多次嘗試均失敗后才開始聯合用藥,，這種臨床行為無疑會延緩血壓達標所需要的時程。對于確診高血壓的患者,，初始治療直接聯合應用兩種作用機制不同的藥物,，可以顯著增進降壓效果，使患者血壓更早達標,。

雖然歐洲指南不能直接運用于我國臨床實踐,，但其中關于初診高血壓患者及早啟動兩種藥物聯合方案的治療思路很值得我們借鑒。高血壓是一種終身性疾病,，多數患者需要長期服藥治療,。應用單片固定復方制劑可以簡化治療方案,，改善患者長期治療依從性，同時增進降壓效果,，提高達標率,，因而新版歐洲指南建議首選單片固定復方制劑治療。這也是治療理念的一種進步,。

此外,，對于糖尿病患者，新指南建議將聯合應用 RAS 抑制劑與 CCB 或噻嗪類利尿劑作為一線治療方案,；對于慢性心衰或左心室肥厚患者,，建議聯合應用聯合應用 RAS 抑制劑、β-受體阻滯劑和利尿劑或鹽皮質激素受體拮抗劑,，將收縮壓控制在 120-130 mmHg 之間,；有心梗病史者首選 β-受體阻滯劑與 RAS 抑制劑治療，心絞痛患者則首選 β-受體阻滯劑或 CCB 治療,。

正是由于歐洲指南的沉穩(wěn)與中庸,，其歷次更新很少招致批評的聲音，推測本次新指南的頒布也將如此,，至少肯定的聲音會顯著多于質疑的聲音,。而我國新版高血壓指南將如何取舍，我們也將拭目以待,。