本期「糖尿病微血管病在線學(xué)院」邀請到解放軍武漢總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任向光大教授就《糖尿病患者血壓管理》話題進行講解,。糖尿病患者血壓控制問題曾給很多醫(yī)生帶來困擾，相信經(jīng)過向教授簡明扼要,、實用至上的講解,，能夠幫助廣大臨床醫(yī)生答疑解惑。
課程聽完仍意猶未盡,？智匯君特意為大家整理了向教授課后答疑要點,，且看以下分解！
Q1:
向教授您好,，在您的課程中我們了解到中國高血壓和糖尿病患者僅有 14% 能夠在血壓血糖兩項上同時達標，那么據(jù)您了解,，國外的達標率大概有多少呢,，造成這種現(xiàn)象的原因有哪些呢？
向光大教授：
根據(jù)美國 2012 年發(fā)表的調(diào)查結(jié)果,，血糖,、血壓和血脂三項同時達標率為 10.2%，目前尚無關(guān)于血糖和血壓同時達標的數(shù)據(jù),。同時,，該研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者沒有按指南進行管理,，糖尿病、高血壓的機制很復(fù)雜,，而且并發(fā)癥也很多,，降壓降糖的方案在不同的疾病階段都應(yīng)按個體實際情況進行調(diào)整，由于臨床惰性的存在以及患者和醫(yī)生對疾病的認識不夠等多種因素,，造成治療方案調(diào)整不及時,，導(dǎo)致達標率低。我國的情況與之類似,。
Q2：
請問老師,，為什么 ACEI 類藥物會引起干咳呢？
向光大教授：
ACEI 類藥物全稱是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,，即抑制 ang1 向 ang2 的轉(zhuǎn)化,，減少 ang2 的收縮血管作用，進而產(chǎn)生降壓效果,。臨床上常見的不良反應(yīng)是干咳,，但其機制尚不明確，主要原因考慮以下兩點: 一是 ACEI 抑制緩激肽及其它參與炎癥的肽類物質(zhì)的分解,，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)積聚,，從而刺激肺部感受器而引起咳嗽；二是 ACEI 引起氣道反應(yīng)性增高從而導(dǎo)致咳嗽,，其發(fā)生率大約為 20%,。
Q3：
如您所述，β受體阻滯劑與利尿劑均對糖代謝和脂代謝有潛在不良影響,，您認為其影響的可能機制是什么呢,？
向光大教授：
β阻滯劑對于糖代謝的影響，可能是通過胰島β細胞上的β2 受體抑制胰島素的分泌,，以及影響外周葡萄糖的攝取和利用,，從而導(dǎo)致血糖水平升高。一些臨床試驗和基于這些臨床試驗的薈萃分析都提示β阻滯劑可能增加新發(fā)二型糖尿病的風險,。
β阻滯劑與血脂譜的關(guān)系一直很受關(guān)注,，主要表現(xiàn)為 TG（甘油三酯）水平升高和 HDL-C（高密度膽固醇）水平的降低，其具體機制尚不清楚,，可能與β阻滯劑增加肝臟基礎(chǔ)極低密度脂蛋白的產(chǎn)生和輸出有關(guān),。
利尿劑能夠影響糖代謝，引起血糖異常,。利尿劑對血糖影響的機理還未完全清楚,，可能是因為利尿劑促進排鉀，造成胰島素分泌異常，從而導(dǎo)致糖耐量異常和血糖升高,。
利尿劑長期使用,，可以激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），進而引起機體細胞對胰島素敏感性下降,，以及利鉀作用抑制胰腺分泌胰島素,，從而容易出現(xiàn)高血糖，進而引起血脂代謝異常,，出現(xiàn)高脂血癥,。
Q4：
請問老師在治療老年性高血壓上對于臨床醫(yī)生來說需要較豐富的經(jīng)驗，向教授您在治療這類患者上有什么好的經(jīng)驗可以分享嗎,？
向光大教授：
對于糖尿病合并高血壓的老年患者的治療,，2017 年 CDA 發(fā)行的糖尿病防治指南有專門的管理標準。糖尿病合并高血壓的老年人是一個特殊人群,，所以降壓一定要慢,。一般分為三個控制目標，對于一般情況比較好或中等病情復(fù)雜程度的患者,，目標血壓是 140～90 mmHg,。
二型糖尿病合并高血壓的治療和一般的糖尿病的治療原則相同，都要早期聯(lián)合,，實行個體化的治療策略,，首選藥物都是 ARB 和 ACEI，如果用了 ARB 和 ACEI 仍不達標,，可加用如 CCB,、β-受體阻滯劑、利尿劑和α-受體阻斷劑等其他藥物進行聯(lián)合治療,。
二型糖尿病合并高血壓的老年患者病情復(fù)雜,，并發(fā)癥很多，所以用藥時還要考慮藥物之間的相互作用,，比如降糖藥和調(diào)脂藥之間的相互作用,。
另外應(yīng)注意，β-受體阻滯劑會影響胎盤,，引起胎兒營養(yǎng)問題,，相比之下利尿劑比較安全。必要時也可以考慮應(yīng)用α-受體阻斷劑,。
Q5：
對于妊娠糖尿病且合并高血壓的患者,，在用藥治療上既要考慮患者的血糖血壓控制情況，又要考慮對胎兒的影響,，這樣的情況對于臨床醫(yī)生來說如何制定治療方案是一個大難題，鑒于此您在治療方案的制定上有什么好的經(jīng)驗可以分享么,？
向光大教授：
妊娠糖尿病血壓控制要求更嚴格,，收縮壓一般控制在 110-129/65-79?mmHg ,。要注意限制食鹽攝入，同時要保證攝入充足的蛋白質(zhì),，藥物選擇的原則：對腎臟和胎盤-胎兒影響小,，平穩(wěn)降壓，口服為主,。關(guān)于用藥,，像 ACEI 和 ARB 這類會影響胎兒的藥物都是不主張應(yīng)用的，CCB 類是可以用的,。這是我個人的一些觀點,，因為一般妊娠糖尿病的降壓治療通常不是我們內(nèi)科醫(yī)生的工作，通?；颊叨际菋D產(chǎn)科醫(yī)生在管理,。
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