本期「糖尿病微血管病在線學(xué)院」邀請(qǐng)到解放軍武漢總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任向光大教授就《糖尿病患者血壓管理》話題進(jìn)行講解,。糖尿病患者血壓控制問題曾給很多醫(yī)生帶來困擾,相信經(jīng)過向教授簡(jiǎn)明扼要,、實(shí)用至上的講解,,能夠幫助廣大臨床醫(yī)生答疑解惑。
課程聽完仍意猶未盡,?智匯君特意為大家整理了向教授課后答疑要點(diǎn),,且看以下分解!
Q1:
向教授您好,,在您的課程中我們了解到中國高血壓和糖尿病患者僅有 14% 能夠在血壓血糖兩項(xiàng)上同時(shí)達(dá)標(biāo),,那么據(jù)您了解,國外的達(dá)標(biāo)率大概有多少呢,,造成這種現(xiàn)象的原因有哪些呢,?
向光大教授:
根據(jù)美國 2012 年發(fā)表的調(diào)查結(jié)果,血糖,、血壓和血脂三項(xiàng)同時(shí)達(dá)標(biāo)率為 10.2%,,目前尚無關(guān)于血糖和血壓同時(shí)達(dá)標(biāo)的數(shù)據(jù),。同時(shí),,該研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者沒有按指南進(jìn)行管理,糖尿病,、高血壓的機(jī)制很復(fù)雜,,而且并發(fā)癥也很多,降壓降糖的方案在不同的疾病階段都應(yīng)按個(gè)體實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整,,由于臨床惰性的存在以及患者和醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠等多種因素,,造成治療方案調(diào)整不及時(shí),導(dǎo)致達(dá)標(biāo)率低,。我國的情況與之類似,。
Q2:
請(qǐng)問老師,為什么 ACEI 類藥物會(huì)引起干咳呢,?
向光大教授:
ACEI 類藥物全稱是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,,即抑制 ang1 向 ang2 的轉(zhuǎn)化,,減少 ang2 的收縮血管作用,進(jìn)而產(chǎn)生降壓效果,。臨床上常見的不良反應(yīng)是干咳,,但其機(jī)制尚不明確,主要原因考慮以下兩點(diǎn): 一是 ACEI 抑制緩激肽及其它參與炎癥的肽類物質(zhì)的分解,,導(dǎo)致炎癥介質(zhì)積聚,,從而刺激肺部感受器而引起咳嗽;二是 ACEI 引起氣道反應(yīng)性增高從而導(dǎo)致咳嗽,,其發(fā)生率大約為 20%,。
Q3:
如您所述,β受體阻滯劑與利尿劑均對(duì)糖代謝和脂代謝有潛在不良影響,,您認(rèn)為其影響的可能機(jī)制是什么呢,?
向光大教授:
β阻滯劑對(duì)于糖代謝的影響,可能是通過胰島β細(xì)胞上的β2 受體抑制胰島素的分泌,,以及影響外周葡萄糖的攝取和利用,,從而導(dǎo)致血糖水平升高。一些臨床試驗(yàn)和基于這些臨床試驗(yàn)的薈萃分析都提示β阻滯劑可能增加新發(fā)二型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),。
β阻滯劑與血脂譜的關(guān)系一直很受關(guān)注,,主要表現(xiàn)為 TG(甘油三酯)水平升高和 HDL-C(高密度膽固醇)水平的降低,其具體機(jī)制尚不清楚,,可能與β阻滯劑增加肝臟基礎(chǔ)極低密度脂蛋白的產(chǎn)生和輸出有關(guān),。
利尿劑能夠影響糖代謝,引起血糖異常,。利尿劑對(duì)血糖影響的機(jī)理還未完全清楚,,可能是因?yàn)槔騽┐龠M(jìn)排鉀,造成胰島素分泌異常,,從而導(dǎo)致糖耐量異常和血糖升高,。
利尿劑長期使用,可以激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),,進(jìn)而引起機(jī)體細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性下降,,以及利鉀作用抑制胰腺分泌胰島素,從而容易出現(xiàn)高血糖,,進(jìn)而引起血脂代謝異常,,出現(xiàn)高脂血癥。
Q4:
請(qǐng)問老師在治療老年性高血壓上對(duì)于臨床醫(yī)生來說需要較豐富的經(jīng)驗(yàn),,向教授您在治療這類患者上有什么好的經(jīng)驗(yàn)可以分享嗎,?
向光大教授:
對(duì)于糖尿病合并高血壓的老年患者的治療,2017 年 CDA 發(fā)行的糖尿病防治指南有專門的管理標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病合并高血壓的老年人是一個(gè)特殊人群,,所以降壓一定要慢,。一般分為三個(gè)控制目標(biāo),對(duì)于一般情況比較好或中等病情復(fù)雜程度的患者,,目標(biāo)血壓是 140~90 mmHg,。
二型糖尿病合并高血壓的治療和一般的糖尿病的治療原則相同,都要早期聯(lián)合,,實(shí)行個(gè)體化的治療策略,,首選藥物都是 ARB 和 ACEI,如果用了 ARB 和 ACEI 仍不達(dá)標(biāo),,可加用如 CCB,、β-受體阻滯劑、利尿劑和α-受體阻斷劑等其他藥物進(jìn)行聯(lián)合治療,。
二型糖尿病合并高血壓的老年患者病情復(fù)雜,,并發(fā)癥很多,所以用藥時(shí)還要考慮藥物之間的相互作用,,比如降糖藥和調(diào)脂藥之間的相互作用,。
另外應(yīng)注意,β-受體阻滯劑會(huì)影響胎盤,,引起胎兒營養(yǎng)問題,,相比之下利尿劑比較安全。必要時(shí)也可以考慮應(yīng)用α-受體阻斷劑,。
Q5:
對(duì)于妊娠糖尿病且合并高血壓的患者,,在用藥治療上既要考慮患者的血糖血壓控制情況,又要考慮對(duì)胎兒的影響,,這樣的情況對(duì)于臨床醫(yī)生來說如何制定治療方案是一個(gè)大難題,,鑒于此您在治療方案的制定上有什么好的經(jīng)驗(yàn)可以分享么?
向光大教授:
妊娠糖尿病血壓控制要求更嚴(yán)格,,收縮壓一般控制在 110-129/65-79?mmHg ,。要注意限制食鹽攝入,同時(shí)要保證攝入充足的蛋白質(zhì),,藥物選擇的原則:對(duì)腎臟和胎盤-胎兒影響小,,平穩(wěn)降壓,口服為主,。關(guān)于用藥,像 ACEI 和 ARB 這類會(huì)影響胎兒的藥物都是不主張應(yīng)用的,,CCB 類是可以用的,。這是我個(gè)人的一些觀點(diǎn),因?yàn)橐话闳焉锾悄虿〉慕祲褐委熗ǔ2皇俏覀儍?nèi)科醫(yī)生的工作,通?;颊叨际菋D產(chǎn)科醫(yī)生在管理,。
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