2013年,，ACC/AHA膽固醇指南一經發(fā)布便引起強烈的反響,，在相當多的支持聲中也夾雜著一些批判,，這些批判主要是針對兩點：第一點是新指南廢棄了低密度脂蛋白（LDL-c）和非高密度脂蛋白（non-HDL-c）目標值,，第二點是指導啟動降脂治療決策的新風險計算器價值,。隨后,，英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和國家脂質協(xié)會（NLA）以及美國糖尿病協(xié)會（ADA）也相繼發(fā)布了膽固醇治療指南,。
所有這些指南都強調了改善生活方式的必要性，并且推薦已經存在動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）和CVD極高危人群強化他汀治療,。但是,，不同指南風險評估和治療標準存在重大差異，尤其是針對患有或不患有糖尿病人群的初級預防,。近期,，來自哈佛醫(yī)學院的?Ganda博士發(fā)表了一篇關于不同降脂指南異同的文章，全文發(fā)表在JAMA上,。
一,、篩選和風險評估
NICE和NLA指南均強調將非HDL-c作為治療靶標，因此,，評估血脂時不需要測量空腹血脂,。初級預防方面，ACC/AHA指南推薦針對年齡40-75歲,，LDL-c小于190mg/dL的人群進行風險評估,。ADA進一步對這些患者進行分類，并推薦基于其它危險因素（LDL-c大于100mg/dL,、高血壓,、吸煙或超重）等篩選，不考慮糖尿病類型且未提及更低年齡段劃分,。
然而,，NICE指南針對1型糖尿病患者是否大于40歲，病程是否超過10年,，是否存在慢性腎臟病或其它危險因素重新制定篩選標準,。NLA則推薦對所有20歲及以上人群進行篩選，并根據危險因素數目進行危險分層,，且在風險評估中更加強調其它生物標志物,。
與ACC/AHA指南不同，NICE指南制定了包括家族史和慢性腎臟病在內的QRISK2計算器,，但兩指南均推薦針對2型糖尿病患者使用風險計算器,，而NLA指南不推薦糖尿病患者使用風險計算器。
二,、降脂目標和推薦
對于患有或屬于ASCVD極高危的患者,，包括LDL-c>190mg/dL和/或家族性高膽固醇血癥（FH），四部指南一致推薦強化他汀治療,。對于初級預防,，ACC/AHA和NICE指南推薦定量風險計算以及中高強度他汀治療，分別以降低LDL-c和非HDL-c百分比為目標,。然而，NLA指南推薦越低越好,，并制定非HDL-c和LDL-c目標值,，另外,，NLA指南放寬對非他汀藥物（如依折麥布）治療的推薦，這一點也被最近發(fā)表的IMPROCE-IT研究所支持,。
雖然降低LDL-c獲益毋庸置疑,，但何時啟動降LDL-c治療仍懸而未決，尤其是對于40歲以下且無危險因素的人群,。這部分人群中,，有相當一部分長期心血管風險正在增加，終身風險計算器存在一定價值但證據支持有限,。對于年齡≥40歲,，不存在糖尿病的人群，ACC/AHA推薦僅針對10年心血管風險>7.5%的人群開始治療,。相反,，對于所有年齡≥40歲，患有2型糖尿病且LDL-c>70mg/dL的患者,，無論是否存在其它危險因素,，均需將LDL-c降低30%-50%。
對于75歲及以上的人群,，同樣存在爭議,。由于缺乏充足的證據，ACC/AHA指南并未對這部分心血管事件高發(fā)人群作出推薦,，然而,，ADA、NICE和NLA在年老人群降脂治療方面作出了相應推薦,。
三,、治療依從性
由于ACC/AHA指南未推薦降脂目標值，有些人在解讀指南時便發(fā)生了誤解,，認為不需要監(jiān)測血脂水平,。研究證據表明由于遺傳背景、種族,、性別和同時服用的藥物不同等因素,，LDL-c對同一劑量他汀治療的反應存在明顯的異質性。事實上,，血脂監(jiān)測是確保達到并維持指南所推薦的LDL-c降低百分比所必需的,，所有指南都推薦定期監(jiān)測血脂。
表：ACC/AHA,、ADA,、NICE和NLA降脂指南的異同
四、總結
ACC/AHA降脂指南在指導過去未充分治療的高危人群啟動強化他汀治療方面非常重要，其它三部指南的頒布應進一步促進降脂指南的更新和完善,，從而更全面指導降脂治療,，避免他汀治療過度和不足，并且在必要時推薦使用非他汀類藥物治療,。
