2013年，ACC/AHA膽固醇指南一經(jīng)發(fā)布便引起強(qiáng)烈的反響,，在相當(dāng)多的支持聲中也夾雜著一些批判,，這些批判主要是針對(duì)兩點(diǎn)：第一點(diǎn)是新指南廢棄了低密度脂蛋白（LDL-c）和非高密度脂蛋白（non-HDL-c）目標(biāo)值，第二點(diǎn)是指導(dǎo)啟動(dòng)降脂治療決策的新風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器價(jià)值,。隨后,，英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和國家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）以及美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）也相繼發(fā)布了膽固醇治療指南。
所有這些指南都強(qiáng)調(diào)了改善生活方式的必要性,，并且推薦已經(jīng)存在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）和CVD極高危人群強(qiáng)化他汀治療。但是,，不同指南風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療標(biāo)準(zhǔn)存在重大差異,，尤其是針對(duì)患有或不患有糖尿病人群的初級(jí)預(yù)防。近期,，來自哈佛醫(yī)學(xué)院的?Ganda博士發(fā)表了一篇關(guān)于不同降脂指南異同的文章,，全文發(fā)表在JAMA上。
一,、篩選和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
NICE和NLA指南均強(qiáng)調(diào)將非HDL-c作為治療靶標(biāo),，因此，評(píng)估血脂時(shí)不需要測量空腹血脂,。初級(jí)預(yù)防方面,，ACC/AHA指南推薦針對(duì)年齡40-75歲，LDL-c小于190mg/dL的人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。ADA進(jìn)一步對(duì)這些患者進(jìn)行分類,，并推薦基于其它危險(xiǎn)因素（LDL-c大于100mg/dL、高血壓,、吸煙或超重）等篩選,，不考慮糖尿病類型且未提及更低年齡段劃分。
然而,，NICE指南針對(duì)1型糖尿病患者是否大于40歲,，病程是否超過10年，是否存在慢性腎臟病或其它危險(xiǎn)因素重新制定篩選標(biāo)準(zhǔn),。NLA則推薦對(duì)所有20歲及以上人群進(jìn)行篩選，并根據(jù)危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目進(jìn)行危險(xiǎn)分層，且在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中更加強(qiáng)調(diào)其它生物標(biāo)志物,。
與ACC/AHA指南不同,，NICE指南制定了包括家族史和慢性腎臟病在內(nèi)的QRISK2計(jì)算器，但兩指南均推薦針對(duì)2型糖尿病患者使用風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器,，而NLA指南不推薦糖尿病患者使用風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器,。
二、降脂目標(biāo)和推薦
對(duì)于患有或?qū)儆贏SCVD極高危的患者,，包括LDL-c>190mg/dL和/或家族性高膽固醇血癥（FH）,，四部指南一致推薦強(qiáng)化他汀治療。對(duì)于初級(jí)預(yù)防,，ACC/AHA和NICE指南推薦定量風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算以及中高強(qiáng)度他汀治療,，分別以降低LDL-c和非HDL-c百分比為目標(biāo)。然而,，NLA指南推薦越低越好,，并制定非HDL-c和LDL-c目標(biāo)值，另外,，NLA指南放寬對(duì)非他汀藥物（如依折麥布）治療的推薦,，這一點(diǎn)也被最近發(fā)表的IMPROCE-IT研究所支持。
雖然降低LDL-c獲益毋庸置疑,，但何時(shí)啟動(dòng)降LDL-c治療仍懸而未決,，尤其是對(duì)于40歲以下且無危險(xiǎn)因素的人群。這部分人群中,，有相當(dāng)一部分長期心血管風(fēng)險(xiǎn)正在增加,，終身風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器存在一定價(jià)值但證據(jù)支持有限。對(duì)于年齡≥40歲,，不存在糖尿病的人群,，ACC/AHA推薦僅針對(duì)10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>7.5%的人群開始治療。相反,，對(duì)于所有年齡≥40歲,，患有2型糖尿病且LDL-c>70mg/dL的患者，無論是否存在其它危險(xiǎn)因素,，均需將LDL-c降低30%-50%,。
對(duì)于75歲及以上的人群，同樣存在爭議,。由于缺乏充足的證據(jù),，ACC/AHA指南并未對(duì)這部分心血管事件高發(fā)人群作出推薦，然而,，ADA,、NICE和NLA在年老人群降脂治療方面作出了相應(yīng)推薦,。
三、治療依從性
由于ACC/AHA指南未推薦降脂目標(biāo)值,，有些人在解讀指南時(shí)便發(fā)生了誤解,，認(rèn)為不需要監(jiān)測血脂水平。研究證據(jù)表明由于遺傳背景,、種族,、性別和同時(shí)服用的藥物不同等因素，LDL-c對(duì)同一劑量他汀治療的反應(yīng)存在明顯的異質(zhì)性,。事實(shí)上,，血脂監(jiān)測是確保達(dá)到并維持指南所推薦的LDL-c降低百分比所必需的，所有指南都推薦定期監(jiān)測血脂,。
表：ACC/AHA,、ADA、NICE和NLA降脂指南的異同
四,、總結(jié)
ACC/AHA降脂指南在指導(dǎo)過去未充分治療的高危人群啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療方面非常重要,，其它三部指南的頒布應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)降脂指南的更新和完善，從而更全面指導(dǎo)降脂治療,，避免他汀治療過度和不足,，并且在必要時(shí)推薦使用非他汀類藥物治療。
