美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）于近期發(fā)布了血脂控制指南,。該指南內(nèi)容以多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果為基礎(chǔ),，其主要結(jié)論是他汀治療適用于絕大多數(shù)年齡＞60歲的男性,，及年齡＞70歲的女性。

Robinson博士于近期發(fā)表了論述他汀初級治療應(yīng)用前景的評論文章,，并建議將啟動(dòng)他汀治療的時(shí)間提前十年左右——即男性＞50歲,，女性＞60歲。

雖然ACC/AHA指南與Robinson博士的觀點(diǎn)在他汀初級預(yù)防的具體細(xì)節(jié)上有所差異,，但是兩者共同反映出一個(gè)問題——或許多數(shù)人,，特別是美國人，或早或晚都需要他汀藥物治療,。簡而言之,，ACC/AHA指南與Robinson博士觀點(diǎn)的結(jié)合是醫(yī)療理論與實(shí)踐的橋梁。

本編者按將重點(diǎn)介紹新指南的臨床意義,，多項(xiàng)RCT證明了他汀用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者群體可以顯著減少其心血管事件,。因?yàn)樽C據(jù)充分，他汀治療已經(jīng)成為ASCVD患者標(biāo)準(zhǔn)治療方案的一環(huán),。

一,、支持，還是反對,？

1.激進(jìn)的支持者

他汀治療顯著減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率,，使得許多研究者堅(jiān)信應(yīng)該拓寬他汀初級預(yù)防的使用范圍。一些研究者宣揚(yáng)“復(fù)方制劑”療法——通過將他汀與降壓藥,、阿司匹林等藥物配伍后,，50歲的患者亦可啟動(dòng)他汀藥物治療。

甚至有部分學(xué)者推測我們可以更早的啟動(dòng)他汀初級預(yù)防,，之所以有這個(gè)結(jié)論是因?yàn)橐豁?xiàng)遺傳學(xué)研究顯示,，如果人們始終保持LDL低水平，其ASCVD發(fā)病率明顯降低,。

與之相反的是,，ACC/AHA指南僅支持在老年人群中適用這種“普適性”他汀療法。而Robinson博士進(jìn)一步提前了治療啟動(dòng)時(shí)間點(diǎn),，這點(diǎn)與“復(fù)方制劑”支持者的觀點(diǎn)相似,。

2.謹(jǐn)慎的反對方

許多研究者強(qiáng)調(diào)，如果我們在某個(gè)特定的時(shí)間點(diǎn)給多數(shù)人啟動(dòng)他汀初級預(yù)防,，我們需要面對需要潛在的問題,，包括醫(yī)療資源消耗、副作用,、醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)等,。即使我們或許可以承受“泛他汀”化,，還是有許多問題,。

他汀不耐受是其中的一個(gè)慢性問題,。雖然他汀相關(guān)的嚴(yán)重副作用十分罕見，但是他汀經(jīng)常引起的肌痛使很多患者不能堅(jiān)持服藥——約有10%的患者抱怨肌痛或其他副作用,。盡管這些感覺性副作用或許與他汀無關(guān),，但是一旦出現(xiàn)，臨床醫(yī)生不得不與患者商討劑量,、換藥或停藥問題,。

一言以蔽之，如果這種普適性方案開始付諸實(shí)踐,，那么全體人群將接受“醫(yī)療化”改造,，這無疑會(huì)與本已超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療體系產(chǎn)生嚴(yán)重沖突。

二,、到底誰更適合用他?。?/p>

許多國家級別的指南推薦為那些“有風(fēng)險(xiǎn)”的患者提供他汀治療,。而ACC/AHA指南推薦對于ASCVD十年風(fēng)險(xiǎn)（冠心病+卒中）≥7.5%的患者,，即可啟動(dòng)他汀治療，這與美國膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）提供冠心病風(fēng)險(xiǎn)（CHD）10%的閾值不同,。

其原因是ASCVD風(fēng)險(xiǎn)率包含了CHD與卒中兩項(xiàng),。ACC/AHA指南所指的ASCVD十年7.5%的風(fēng)險(xiǎn)，大致相當(dāng)于CHD十年5%的風(fēng)險(xiǎn),。所以這種相對低的門檻使很多人在老齡早期適用他汀治療,。Robinson博士提出將ACC/AHA的標(biāo)準(zhǔn)降至5%，即CHD3%,。隨著門檻越來越低,，這種風(fēng)險(xiǎn)評判會(huì)與“復(fù)方制劑”觀點(diǎn)殊途同歸。

三,、定量風(fēng)險(xiǎn)模型靠譜么,？

ACC/AHA通過5個(gè)大型前瞻性研究得到了一個(gè)新的風(fēng)險(xiǎn)模型算法。該模型評估患者CHD與卒中風(fēng)險(xiǎn),，納入的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡,、吸煙、血壓,、總膽固醇,、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和糖尿病等。NCEP也開始使用這種方法,。但是該模型有自身的局限性：

1.不同人群的CHD或卒中易感性不盡相同,，這由人群的一些因素基線水平?jīng)Q定的，如南歐的風(fēng)險(xiǎn)率僅相當(dāng)于北歐的一半,，即使在美國,，不同人群亞組的風(fēng)險(xiǎn)率也存在差異,。

2.模型的另一個(gè)問題是個(gè)體適用性，新模型來自人群研究,，其代表了人群的平均水平,，在應(yīng)用到個(gè)體時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些問題。而且ACC/AHA的單次風(fēng)險(xiǎn)評估不能代表個(gè)體的終身風(fēng)險(xiǎn)情況,，血脂等指標(biāo)每天都在變化,。另一方面，如果患者的某些風(fēng)險(xiǎn)因素被治愈,，其風(fēng)險(xiǎn)率會(huì)隨之改變,。這在一些單因素高風(fēng)險(xiǎn)患者群體尤為明顯。

3.ACC/AHA或許高估了年齡的風(fēng)險(xiǎn)影響,。高齡造成的風(fēng)險(xiǎn)率升高主要是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)加重,，但是這種負(fù)擔(dān)在人群中差異較大。而且個(gè)體年齡越大,，年齡評估動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)的效果越差,。新模型往往出現(xiàn)個(gè)體僅因年齡因素就需他汀治療的現(xiàn)象。

四,、與非脂質(zhì)因素的相關(guān)性如何,？

因?yàn)锳CC/AHA風(fēng)險(xiǎn)模型是基于觀察性研究的結(jié)果，所以說ACC/AHA指南基于RCT是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，而他汀閾值是基于專家組意見,。另一方面，臨床研究不可能使用風(fēng)險(xiǎn)模型來選取入組個(gè)體,，事實(shí)上,，風(fēng)險(xiǎn)因素才是分組的依據(jù)。

因此,，有研究者提出應(yīng)根據(jù)具體風(fēng)險(xiǎn)因素來確定個(gè)體是否需要他汀治療,，具體因素見下表。

根據(jù)上表我們可以決定是否給予患者他汀治療,，而且我們可以在早期干預(yù)控制風(fēng)險(xiǎn)因素。如果風(fēng)險(xiǎn)因素到了患者中年后期或老年依然沒有得到改善,，我們可以調(diào)整他汀治療方案,。RCT結(jié)果證實(shí)，在存在上述風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下,，他汀治療可以降低風(fēng)險(xiǎn),。

我們尚不清楚血脂及血壓基線水平在其他因素低危人群所占的風(fēng)險(xiǎn)比重是多少,。許多基線水平升高的患者罹患代謝綜合征，需他汀治療,。而Framingham數(shù)據(jù)顯示如果患者血脂或血壓基線水平升高,，但其他因素低危,，即使到80歲,，該患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)率依然相對較低。

五,、動(dòng)脈粥樣硬化影像學(xué)檢查有什么用,？

動(dòng)脈粥樣硬化影像學(xué)檢查是另一種風(fēng)險(xiǎn)評估方法。該方法的優(yōu)勢是可以評估患者的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)擔(dān),，比較流行的方法是評估患者冠脈鈣化情況（CAC）,。近期的一些研究直接將CAC評分與絕對風(fēng)險(xiǎn)掛鉤。

CAC評分0至100,，意味著ASCVD低風(fēng)險(xiǎn),；100至300，為相對低風(fēng)險(xiǎn),，此時(shí)他汀治療可以取得最理想效果,；超過300為高危，而這時(shí)ACC/AHA指南建議啟動(dòng)他汀治療的閾值,。

年齡＞65歲的男性中約有50%比例CAC＞300,。老年女性中約有四分之一CAC評分位于100至300，少數(shù)女性CAC＞300,，其余無需他汀治療,。CAC評分減少了他汀使用比例，其中有很多人屬于ACC/AHA指南推薦的他汀適用群體,。

六,、一二級預(yù)防僅需要“達(dá)標(biāo)治療”？

已往的脂質(zhì)指南將重點(diǎn)放在血漿脂質(zhì)達(dá)標(biāo)方面,。LDL升高是ASCVD的主要風(fēng)險(xiǎn)因素,，極低密度脂蛋白似乎也有致動(dòng)脈粥樣硬化作用。

研究顯示脂質(zhì)水平越低,，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)越低,，但NCEP及ACC/AHA認(rèn)為多數(shù)ASCVD患者僅需LDL-C＜70 mg/dl（非HDL-C＜100 mg/dl）即可。NCEP指出,，對于無ASCVD患者,，僅需LDL-C＜100mg/dl（非HDL-C＜130 mg/dl）。以上推薦均有充分研究支持,。另外血壓控制指南也納入了血脂指標(biāo),。

設(shè)置血脂“達(dá)標(biāo)治療”意味著臨床治療需更多關(guān)注結(jié)果,，而不是方法，同時(shí)提高了策略的靈活性,，給臨床醫(yī)生提供了更多自主權(quán),。