2014年堪稱心衰臨床研究的豐收年,。陸續(xù)頒布的研究結(jié)果讓人眼睛為之一亮,，不僅受益良多,，且對未來心衰研究發(fā)展的方向，也頗多啟發(fā),。
一.心衰的藥物治療
PARADIM-HF研究：多作用靶點的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑(LCZ606)證實治療慢心衰有效
該研究自2009年12月至2013年1月，共隨機8442例心功能Ⅱ-Ⅳ級,、LVEF≤40%的射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）,，亦即收縮性心衰心衰患者,，來何47個國家共985個醫(yī)療中心。在標(biāo)準(zhǔn)的治療基礎(chǔ)上分為LCZ696組（200mg,，bid）或依那普利組(10mg,bid),。主要終點是心血管病死亡或心衰住院率。實際上該研究的設(shè)計是要檢出心血管死亡率,，試驗的樣本量也是由對心血管病死率的影響,，兩組差異需達(dá)15%而確定的。
PARADIM-HF研究(Prospective comparison of ARNI with ACEI to determine impact on global mortality and morbidity in heart failure trial)結(jié)果表明,，LCZ696組和依那普利組相比較,，(1)心血管死亡風(fēng)險降低為20%（HR＝0.80，95%CI 0.71-0.89,p＜0.00004）,，(2)主要終點(心血管或心衰住院)顯著降低20%(HR＝0.80,，95%CI 0.73-0.87，p＜0.0000002）,。
(3)隨心衰癥狀和體力受限狀況的改善,，因心衰住院率的降低又進(jìn)一步增加了。(4)二級終點亦獲顯著改善：全因病死率顯著降低16%(17%比19.8%,HR＝0.84,，p＜0.001）,，耐受性及根據(jù)堪薩斯心肌病問卷評估的生活質(zhì)量，也顯著改善,。此外,，LCZ696的應(yīng)用也是安全的，咳嗽,、高鉀血癥和腎功能損害,、因名種不良反應(yīng)而停藥的發(fā)生率均較低，血管性水腫發(fā)生率也較低,。低血壓較多見,，但停藥率并未因此而增加。
LCZ696是一種全新的藥物,。傳統(tǒng)應(yīng)用并證實有效的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑幾乎均作用于單一靶點,，如ACEI、ARB作用于RAAS,。LCZ696是一種在化學(xué)結(jié)構(gòu)中包含ARB纈沙坦和AHU377兩種組分的鹽復(fù)合物,，即具有2個作用靶點，前者可阻斷RAAS,，后者代謝為LBQ657,，可抑制內(nèi)啡肽酶（NEP）的作用。NEP的主要生物學(xué)效應(yīng)是使鈉尿肽,、緩激肽和其他血管活性肽等降解失效,。因此,，LCZ696既能抑制RAAS，又能升高內(nèi)源性BNP等,，通過此種雙重作用機制,，更好地延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，使心衰患者獲益,。未來臨床上不僅又增加了一種治療心衰有效的藥物,，該藥還有望取代ACEI/ARB，成為一種不僅在心衰領(lǐng)域,，而且也在其他心血管病治療中不可或缺的良藥,。
/confirm/i研究：靜脈鐵劑治療慢性心衰有效
該研究入選慢性心衰伴鐵缺乏患者304例，來自9個國家的41個醫(yī)療中心,，隨機分為鐵劑治療組和鹽水對照組,，共治52周。鐵缺乏定義為血清鐵水平低于100ng/ml,，或在100-300ng/ml(如轉(zhuǎn)運飽和低于20%),。75%患者需最大量2次鐵劑注射以矯正并維持鐵的參數(shù)。
/confirm/i研究(Ferric carboxymaltose evaluation on performance in patients with iron deficiency in combination with chronic heart failure)結(jié)果表明24周時治療組6分鐘步行距離增加18米,，而對照組則減少16米(p＝002),。二級終點NYHA心功能分級治療組亦獲改善。因心衰惡化住院治療組10例,，對照組為32例(HR＝0.39,，95%CI 0.19-0.82，p＝0.009),。
該研究證實,，靜脈給予羧基麥芽糖鐵劑(ferric carboxymaltose)用于伴鉄缺乏的心衰患者可顯著改善心功能、癥狀和生活質(zhì)量,。
二.心衰的器械治療
MORE-CRT研究：4極心室導(dǎo)聯(lián)可提高CRT的療效和安全性
CRT已證實可使心衰患者緩解癥狀,、提高生活質(zhì)量、運動能力和心功能狀態(tài),，并改善生存率,。但仍有大量患者因左室導(dǎo)聯(lián)植入不理想而無反應(yīng)。晩近已研制出一種4極左室導(dǎo)聯(lián)（QuarterTM）,，可產(chǎn)生10個左室起博圖形,，以膈神經(jīng)奪獲和刺激閾值來克服技術(shù)問題。而傳統(tǒng)的雙極導(dǎo)聯(lián)只能產(chǎn)生3種圖形,。
該研究在2011年11月至2013年8月期間,，從13個國家63個醫(yī)療中心共入選1068例準(zhǔn)備作CRT的心衰患者，以1：2方式隨機至雙極導(dǎo)聯(lián)組或4極導(dǎo)聯(lián)組。6個月結(jié)果表明,，無合并癥患者4極導(dǎo)聯(lián)和雙極導(dǎo)聯(lián)組分別為85.97%和76.86%(p＝0.0001),，相對危險降低40.8%，約治療11例可預(yù)防1次不良事件,。獲益主要由于手術(shù)中并發(fā)癥減少：4極導(dǎo)聯(lián)組和雙極導(dǎo)聯(lián)組分別為5.98%和13.73%(RR56.4%，p＜00001),。
該研究表明,，在CRT植入過程中以4極左室導(dǎo)聯(lián)代替常規(guī)的雙極導(dǎo)聯(lián)可顯著降低6個月的并發(fā)癥發(fā)生率。
NECTAR-HF研究：迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療心衰無效
晩近,，實驗性增加副交感神經(jīng)張力的方法己用來使人體自主神經(jīng)恢復(fù)正常的平衡,，以抑制心衰的進(jìn)展。此種途徑也包括迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS),，后者在晚近的一些觀察性研究中顯示能夠改善生活質(zhì)量,、運動能力左室重構(gòu)。
NECTAR-HF研究(Neurocardiac therapy for heart failure)是首次評估右側(cè)VNS安全性和療效的假手術(shù)對照研究,。主要終點是與對照組相比6個月的左室收縮末直徑（LVESD）,，二級終點是其他超聲心動圖指標(biāo)、運動能力,、生活質(zhì)量,、24小時動態(tài)心電圖和血生化學(xué)指標(biāo)。
來自歐洲14個醫(yī)療中心的96例心衰患者在頸部接近右側(cè)迷走神經(jīng)處植入VNS裝置,，并與植入于胸部的脈搏發(fā)生器相連,。在對該系統(tǒng)作基線刺激后，患者分為對照組和VNS刺激組,。前者的裝置關(guān)閉,，后者開始刺激振幅為1.24mA，3個月隨訪觀察期為1.42mA,。6個月后兩組各項客觀終點無差異,。兩組治療后與基線相比，主要終點和二級超聲心動圖終點,、運動能力,、心衰生物學(xué)指標(biāo)NT-proBNP均無顯著改變。不過,，治療組生活質(zhì)量攺善更為顯著,。安全性指標(biāo)尚可接受，總感染率為7.4%,。
ANTHEM-HF研究：迷走神經(jīng)刺激或可攺善心功能
該研究共入選60例射血分?jǐn)?shù)降低的穩(wěn)定性慢性心衰患者,，隨機接受在左側(cè)或右側(cè)植入迷走神經(jīng)刺激裝置。為了確定最佳的耐受強度，以滴定的方法,，每10周增加刺激,，以便評估左室結(jié)構(gòu)和功能，以及癥狀負(fù)荷的改善狀況,。
該研究在印度10個醫(yī)療中心進(jìn)行,。結(jié)果證實此種通過持續(xù)開放地刺激迷走神經(jīng)方法而進(jìn)行的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)治療（autonomic regulation therapy,ART）是可行的，患者能良好地耐受,。6個月結(jié)果顯示治療后較基線值LVEF平均增加4.5%,，左室收縮末容量降低―4.1%，NYHA心功能分級77%較基線明顯改善,。嚴(yán)重不良反應(yīng)左側(cè)和右側(cè)VNS分別為10個和11個,，非嚴(yán)重的不良反應(yīng)兩側(cè)分別為82個和91個。
該研究證實,，應(yīng)用低強度迷走神經(jīng)長期刺激的ART,，對左側(cè)或右側(cè)均可行，療效相仿,?；颊吣褪芰己谩＿@一結(jié)果與NECTAR-HF結(jié)果相悖,。未來對此種器械治療心衰的長期療效和安全性需作更多研究評估,。
三.心衰的其他研究
SODIUM-HF研究
這是一個小樣本探索性研究，設(shè)計精緻,，很有意義,，旨在評估低鈉攝入對心衰治療的療效，為今后進(jìn)行大樣本人群研究作前期準(zhǔn)備,。
主要觀察指標(biāo)為與基線相比,，BNP水平和生活質(zhì)量改變。生活質(zhì)量評價采用堪薩斯心肌病問巻表,?；撅嬍骋鬄樘妓衔镎?0-55%，蛋白質(zhì)15-20%,，脂肪25-30%,，飽和脂肪＜7%。低鈉組(18例)和中度攝鈉組(17例)的鈉攝入量分別為1500mg/d和2300mg/d,。
結(jié)果表明,，低鈉組較BNP顯著降低(p＝0006)，生活質(zhì)量明顯提高(p＝004),，而中度攝鈉組這2項指標(biāo)均未見改變,。心衰患者是否需要限鈉仍有爭議,，這一研究表明限鈉飲食對心衰的治療有益處，且采用的研究方法可行且安全,。
ASTRONAUT試驗的事后分析
對伴或不伴糖尿病患者出院后因心衰再住院的分析表明,，非糖尿病組NT-proBNP、肌鈣蛋白I,、血漿腎素,、醛固酮水平均較糖尿病組顯著降低。非糖尿病組低血壓(p＝0.001),、腎損或腎衰(p0.03)發(fā)生率雖顯著增加,，但停藥率并未增加。由此提示,，住院的非糖尿病患者應(yīng)用腎素抑制劑阿利吉侖似有一定獲益,可降低出院后的再住院率。
SIGNIFY研究
該研究共入選來自51個國家1139個醫(yī)療中心的19102例心率≥70次/分的冠心病不伴心衰患者,，隨機分為治療組(9550例)或?qū)φ战M(9552例),，前者應(yīng)用伊伐的布雷定，劑量可遞增至10mg,，bid,，并調(diào)正劑量使達(dá)目標(biāo)心率55-60次/分。主要終點為心血管死后或非致死性心肌梗死的復(fù)合終點,。
結(jié)果令人意外,，在中位數(shù)隨訪27.8個月后伊伐布雷定組和安慰劑對照組主要終點并無顯著差異(6.8%比6.4%，HR＝1.08,，p＝0.20),。對于伴活動受限性心絞痛患者，伊伐布雷定組主要終點發(fā)生率反而增加,，不伴活動性心絞痛患者則并不增加,。
既往的研究表明，伊伐布雷定可改善穩(wěn)定性冠心病伴左室功能,。全,、竇性節(jié)律且基礎(chǔ)靜息心率≥70次/分患者的臨床結(jié)局。SIGNIFY研究并未能再次證實加用竇房結(jié)起博電流(If)抑制劑伊伐布雷定可改善此類患者的臨床結(jié)局,。很可能心率增加只是穩(wěn)定性冠心病無心衰患者的一個危險的標(biāo)志物,，并非為關(guān)乎臨床結(jié)局的決定因素。伊伐布雷定的主要心血管影響為降低心率,，故對此類冠心病無效,，但對心衰患者是有效的(SHIFT試驗，2010年),，對伴心衰或的冠心病患者也可能有效,。
