【編者按】近期,，德國羅斯托克大學(xué)的Nienaber博士等在Nature Reviews Cardiology上發(fā)表文章,，從流行病學(xué),、臨床診斷、分型,、治療預(yù)后等方面綜述了急性主動(dòng)脈綜合征的管理,。
1.前言
急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）包括主動(dòng)脈夾層，壁內(nèi)血腫（IMH）和穿透性主動(dòng)脈潰瘍（PAU）等三種嚴(yán)重威脅生命的主動(dòng)脈疾病,，這三種疾病均以動(dòng)脈中層破壞為特征,，其中主動(dòng)脈夾層最為常見（62-88%），其次為壁內(nèi)血腫（10-30%）,。
AAS最為重要的臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇痛,，鑒別診斷包括急性冠脈綜合征（ACS）、肺栓塞,、氣胸和食管穿孔等,。AAS死亡率高，是胸痛患者最為常見的致命性疾病,。
過去十年,，AAS流行病學(xué)數(shù)據(jù)更加完善，評(píng)估和診斷也隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展而提高,，治療方面,，也隨著對疾病病因的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)得到改善。本篇綜述主要概述AAS的一般特征,，并詳細(xì)討論主動(dòng)脈夾層,，IMH和PAU的臨床特征，預(yù)后和治療,。
圖：三種類型AAS示意圖
2.AAS概述
2.1流行病學(xué)
主動(dòng)脈夾層發(fā)病率約為2.6-3.5/100000人年,，近65%為男性，發(fā)病平均年齡為65歲,。高血壓是AAS最為常見的危險(xiǎn)因素,，其它危險(xiǎn)因素包括動(dòng)脈粥樣硬化，心臟外科手術(shù)史,、主動(dòng)脈瘤和AAS家族史等,。對于發(fā)病年齡小于40歲的患者，最為重要的危險(xiǎn)因素為馬凡綜合征和其它結(jié)締組織疾病,。
AAS,，尤其是主動(dòng)脈夾層，與二葉主動(dòng)脈瓣,，主動(dòng)脈縮窄和主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張等先天性心血管缺陷有關(guān),。與AAS有關(guān)的遺傳性綜合征包括馬凡綜合征（FBN1基因突變）、血管型Ehlers–Danlos綜合征（COL3A1基因突變）、Loeys–Dietz綜合征（TGFBR1或TGFBR2基因突變）和Turner綜合征等,，其它突變基因還包括MYH11和ACTA2等,。
AAS發(fā)生率取決于遺傳疾病類型，二葉主動(dòng)脈瓣患者A型和B型主動(dòng)脈夾層發(fā)病率分別為2-9%和3%,，近1%主動(dòng)脈縮窄患者,，70%馬凡綜合征患者以及32% Loeys–Dietz綜合征患者出現(xiàn)胸主動(dòng)脈夾層，Turner綜合征患者胸主動(dòng)脈夾層發(fā)病率并不確切,。
2.2診斷
突發(fā)劇痛是AAS最為重要的癥狀,，疼痛部位和相關(guān)癥狀往往反映初始內(nèi)膜破裂的位置，疼痛可因夾層沿著主動(dòng)脈撕裂或累及其它動(dòng)脈或器官而發(fā)生轉(zhuǎn)移,。疼痛放射至頸部,、咽部和/或下頜提示累及升主動(dòng)脈，而背部或腹部疼痛提示降主動(dòng)脈夾層,。
IMH和PAU的臨床特征與急性主動(dòng)脈夾層相似（見表一）,，這三者之間存在重疊，其中一種病理狀態(tài)可進(jìn)展至另外一種,，例如,，PAU可作為主動(dòng)脈夾層的起始位置，主動(dòng)脈夾層可能出現(xiàn)IMH等,。
若將AAS誤診為心肌缺血或肺栓塞,，予抗栓治療，則后果不堪設(shè)想,，可能導(dǎo)致夾層破裂死亡,。因此，排除心源性或肺源性胸痛非常重要,，結(jié)合影像學(xué),、心電圖和血生化指標(biāo)等輔助檢查有助于明確診斷。
（1）影像學(xué)檢查
近半數(shù)AAS患者胸部X線檢查無異常,，約三分之一患者X線檢查可見縱隔增寬,，但現(xiàn)代化非侵入性影像學(xué)檢查可以實(shí)現(xiàn)即便是病變細(xì)微AAS的早期、準(zhǔn)確診斷,。在臨床實(shí)踐中,，CT、超聲心動(dòng)圖和磁共振已成為AAS的標(biāo)準(zhǔn)診斷工具,。
CT是AAS高度可能性患者的標(biāo)準(zhǔn)一線檢查手段，因?yàn)镃T成像迅速且空間分辨率高,。CT平掃+增強(qiáng)診斷AAS敏感性可達(dá)95%,，特異性可達(dá)87-100%。胸痛三聯(lián)成像可用于區(qū)分AAS,，ACS和肺栓塞,，該成像延遲靜脈顯影有助于描繪夾層假腔中血栓特征,。CT主要弊端之一為需要對比造影劑，可能引起造影劑相關(guān)腎病,，另外,，CT檢查存在電離輻射。
運(yùn)動(dòng)偽影可能影響準(zhǔn)確評(píng)估主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈,，而ECG門控CT血管造影可有效避免運(yùn)動(dòng)偽影,，ECG門控可分為回顧性和前瞻性，前瞻性門控可獲取舒張晚期圖像,，而回顧性門控可獲取心臟整個(gè)收縮期的圖像,，因此，回顧性門控更為全面,。
不同于CT和磁共振,，現(xiàn)代超聲檢查便攜，緊急情況下可對不穩(wěn)定患者實(shí)施床旁檢查,。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷A型和B型主動(dòng)脈夾層敏感性分別為78-100%和31-55%,。高分辨率探頭和諧波影像的發(fā)展將大大提高經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的質(zhì)量。
研究表明,，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖診斷AAS敏感性和特異性可達(dá)99%和89%,，AAS陽性預(yù)測準(zhǔn)確率為89%，陰性預(yù)測準(zhǔn)確率為99%,。血管內(nèi)超聲是AAS血管內(nèi)修復(fù)的有效輔助檢查工具,，但不常用于早期診斷。
磁共振診斷AAS準(zhǔn)確新高,，且為非侵入性成像,，敏感性和特異性可達(dá)88-95%和94-98%，但MRI很少用于可疑AAS的初始診斷,，因?yàn)镸RI檢查時(shí)間相對較長,，而且MRI檢查室往往缺少生命支持和監(jiān)測裝置。因此,，MRI主要用于需要避免電離輻射的患者,。
（2）血生化指標(biāo)
AAS患者D-二聚體水平升高，血漿D-二聚體<0.5μg/ml排除AAS準(zhǔn)確性達(dá)93-98%,，但是D-二聚體升高診斷AAS特異性不高,，肺栓塞、深靜脈血栓,、惡性腫瘤和創(chuàng)傷后早期均可出現(xiàn)D-二聚體升高,。另外，IMH患者D-二聚體往往正常，因此無法區(qū)分心源性,、肺源性還是主動(dòng)脈源性胸痛,。
累及升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致心肌缺血，肌鈣蛋白診斷心肌缺血敏感性和特異性均很高,，因此,，肌鈣蛋白升高不排除主動(dòng)脈病變的可能性。
（3）可能的生物標(biāo)志物
目前,，研究發(fā)現(xiàn)很多新的AAS生物標(biāo)志物,，這些標(biāo)志物與遺傳、炎癥,、凝血和基質(zhì)重塑等有關(guān),，但都未用于常規(guī)臨床實(shí)踐中。
研究表明ACE,、SMAD3,、FBN1、TGFBR1,、TGFBR2,、COL3A1、MYH11,、ACTA2等基因變異與胸主動(dòng)脈夾層有關(guān),，或可作為預(yù)測生物標(biāo)志物。另外MMP-3,、MMP-8,、MMP-9和TIMP-1等調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的酶類以及骨橋蛋白、鈣調(diào)節(jié)蛋白和循環(huán)平滑肌蛋白等蛋白標(biāo)志物也正在被進(jìn)一步評(píng)估能否作為AAS生物標(biāo)志物,。
除了基因?qū)用?，胸主?dòng)脈夾層也與炎癥和凝血途徑激活有關(guān)。主動(dòng)脈夾層患者C反應(yīng)蛋白水平升高,，但兩者間的因果關(guān)系尚不明確,，IL-6、IL-8,、IL-10和TNF等炎癥細(xì)胞因子也可能成為預(yù)測標(biāo)志物,。另外，急性主動(dòng)脈夾層患者凝血酶-抗凝血酶復(fù)合體和可溶性彈性蛋白降解物水平增加,。
2.3起始治療
AAS起始治療包括嚴(yán)格控制血壓,、心率、脈壓和收縮早期左室壓最大變化率（dP/dtmax）,，防止病變蔓延,。AAS患者應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)病房,，收縮壓控制在100-120mmHg,，心率控制在60-80次/分,。
靜脈注射β受體阻滯劑常規(guī)作為一線治療，同時(shí)聯(lián)合多種降壓藥物,。為充分使用β受體阻滯劑時(shí)避免使用硝普鈉,，因?yàn)橄跗这c可增加dp/dt，進(jìn)一步加劇AAS,。阿片類藥物可用于緩解疼痛,。
除了藥物治療，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對AAS患者臨床轉(zhuǎn)歸非常重要,，因此,，接診醫(yī)生需要與主動(dòng)脈疾病專科中心共享影像學(xué)資料,，共同討論,，必要時(shí)應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至專科治療中心,。
表一：AAS三種主要類型比較
3.主動(dòng)脈夾層
3.1臨床特征
近端主動(dòng)脈因脈壓波動(dòng)最大成為夾層最好發(fā)部位,，最常見夾層入口位于升主動(dòng)脈右側(cè)管壁或胸降主動(dòng)脈近端，臨近左鎖骨下動(dòng)脈開口,。近端撕裂合并遠(yuǎn)端多處撕裂并不少見,，導(dǎo)致整個(gè)降主動(dòng)脈真假腔之間出現(xiàn)交叉。隨著病程延長,，夾層假腔可能膨脹形成動(dòng)脈瘤,，導(dǎo)致動(dòng)脈破裂。
根據(jù)夾層起源和主動(dòng)脈受累部位,，可將主動(dòng)脈夾層按DeBakey系統(tǒng)分為三型或按Stanford系統(tǒng)分為兩型（見表二）,，這兩種分型系統(tǒng)有助于制定治療策略。
根據(jù)病程長短可將主動(dòng)脈夾層分為以下四期：超急性期（<24小時(shí)）,，急性期（2-7天）,，亞急性期（8-30天）和慢性期（>30天）。根據(jù)病變復(fù)雜程度將主動(dòng)脈夾層分為復(fù)雜型和非復(fù)雜型,，復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層因存在器官灌注不良,、主動(dòng)脈破裂或鄰近破裂、難治性高血壓,、持續(xù)性疼痛,、擴(kuò)張>1cm/年或總主動(dòng)脈直徑>5.5cm等因素死亡率增加。
3.2預(yù)后
A型主動(dòng)脈夾層若不及時(shí)外科修復(fù)和藥物治療,，死亡率較高：1天死亡率近24%,，2天29%,，7天44%，2周后50%,。未治療近端主動(dòng)脈夾層1年存活率小于10%,，10年內(nèi)幾乎全部死亡。急性降主動(dòng)脈夾層死亡率較小,，非復(fù)雜型B型主動(dòng)脈夾層5年生存率可達(dá)80%,，主要死因?yàn)橹鲃?dòng)脈破裂。
假腔持續(xù)開放可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成,，而完全性血栓形成是假腔穩(wěn)定的獨(dú)立預(yù)測因素,。但是，假腔部分血栓形成強(qiáng)烈預(yù)示出院后死亡,。主動(dòng)脈臟器分支部分或完全起源于假腔,，多處撕裂以及腹主動(dòng)脈假腔直徑均是不完全血栓形成的危險(xiǎn)因素。另外,，難治性疼痛或高血壓,，年齡大于70歲等均與院內(nèi)死亡率獨(dú)立相關(guān)。
3.3治療
（1）A型主動(dòng)脈夾層
開胸外科手術(shù)是A型主動(dòng)脈夾層治療的基石,，修補(bǔ)撕裂口,，排空假腔，重建主動(dòng)脈,。病變累及冠脈或主動(dòng)脈瓣膜時(shí),，應(yīng)相應(yīng)行冠脈再植入術(shù)或主動(dòng)脈瓣莫修補(bǔ)或置換術(shù)。升主動(dòng)脈夾層外科死亡率為10-35%,。
對于不適宜外科手術(shù),，主動(dòng)脈解剖位置適宜的患者或許可施行血管內(nèi)治療。血管內(nèi)修復(fù)可適用于撕裂口位于遠(yuǎn)端,，夾層逆行累及升主動(dòng)脈的夾層患者,。
（2）B型主動(dòng)脈夾層
非復(fù)雜型B型主動(dòng)脈基層藥物治療院內(nèi)存活率可達(dá)90%，因此,，藥物治療是目前此類患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,。
對于復(fù)雜型B型主動(dòng)脈夾層患者，則可選擇開胸手術(shù)或血管內(nèi)治療,。但是,，外科手術(shù)死亡率和致殘率均很高，而血管內(nèi)支架移植物治療高危復(fù)雜型B型主動(dòng)脈夾層死亡率和致殘率均較開胸手術(shù)低,。另外,，血管內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)聯(lián)合最佳藥物治療與單純最佳藥物治療相比，也降低非復(fù)雜型B型主動(dòng)脈夾層死亡率并延緩疾病進(jìn)展,。
4.壁內(nèi)血腫
4.1臨床特征
IMH屬于動(dòng)脈壁內(nèi)出血,，無可探測內(nèi)膜撕裂,，因此，與主動(dòng)脈官腔不相通,。IMH起源于血管滋養(yǎng)血管的破裂,，從而導(dǎo)致主動(dòng)脈壁梗死，也可因鈍挫傷導(dǎo)致,。
與AAS其它類型不同,，IMH通常與馬凡綜合征或二葉主動(dòng)脈瓣等無關(guān),。Stanford A型IMH累及升主動(dòng)脈和/或降主動(dòng)脈,，Stanford B型IMH不累及升主動(dòng)脈。升主動(dòng)脈IMH往往合并心包積液,、胸腔積液和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,。IMH更易發(fā)生于降主動(dòng)脈，且男性多發(fā),。
4.2預(yù)后
28-47%IMH患者可進(jìn)展為完全性主動(dòng)脈夾層,，20-45%患者可早期形成動(dòng)脈瘤或局限性破裂。近端IMH更易進(jìn)展為夾層和動(dòng)脈瘤,。影響預(yù)后的因素包括形成潰瘍性突出,，年齡大于70歲（B型IMH），心包填塞,，血腫最大厚度≥10 mm以及主動(dòng)脈直徑≥50 mm（A型IMH）,。
西方國家研究發(fā)現(xiàn)IMH院內(nèi)死亡率達(dá)50%，而韓國一項(xiàng)研究表明分別有67%的A型IMH和78%的B型IMH患者出現(xiàn)血腫吸收,，日本的一項(xiàng)研究表明,，A型IMH患者30天之內(nèi)和30天以后進(jìn)展為主動(dòng)脈夾層或血腫增大發(fā)生率分別為30%和10%。兩項(xiàng)研究預(yù)后結(jié)局不同可能是治療存在差異,。
4.3治療
由于東西方國家臨床經(jīng)驗(yàn)的差異導(dǎo)致IMH治療推薦不一,。Stanford團(tuán)隊(duì)推薦A型IMH患者外科治療，B型IMH患者藥物治療,，一項(xiàng)西方國家研究報(bào)道稱外科治療和藥物治療早期死亡率分別為8%和55%,。
但是，一項(xiàng)薈萃分析（9項(xiàng)研究來源于亞洲）顯示A型IMH患者外科治療和藥物治療早期死亡率無差異,。盡管如此,，其它納入亞洲人群的研究表明亞洲人群IMH進(jìn)展發(fā)生率高，中國A型IMH患者藥物治療死亡率達(dá)32%,，因此,，針對這部分人群，推薦外科血腫切除治療,。
外科手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要,，研究表明最佳藥物治療后（72小時(shí)后）再行外科手術(shù)死亡率較直接外科手術(shù)低,。目前，尚無充分證據(jù)支持IMH血管內(nèi)治療,。
5.穿透性主動(dòng)脈潰瘍
5.1臨床特征
PAU由內(nèi)膜破裂導(dǎo)致,，血流穿過內(nèi)彈性膜最終形成假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈破裂。動(dòng)脈管壁剪切應(yīng)力是影響潰瘍管壁結(jié)構(gòu)脆弱性的主要血流動(dòng)力學(xué)因素之一,。PAU也可分為StanfordA型和B型兩種類型,，90%PAU病變位于胸降主動(dòng)脈，也可能位于主動(dòng)脈弓和腹降主動(dòng)脈,，罕見位于升主動(dòng)脈,。
PAU典型放射學(xué)特征包括不規(guī)則邊緣外袋，內(nèi)膜鈣化和局部IMH,。往往呈現(xiàn)所發(fā)病變,，直徑2-25mm不等，深度4-30mm不等,。PAU危險(xiǎn)因素包括年老,、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和吸煙等,。典型癥狀為劇烈胸部或背部疼痛,，但無主動(dòng)脈瓣返流或灌注異常體征，位于升主動(dòng)脈的PAU破裂率極高,，需要緊急干預(yù),。
5.2預(yù)后
PAU主動(dòng)脈破裂發(fā)生率為42%，可能發(fā)生于主動(dòng)脈直徑正常的情況下,。疾病進(jìn)展預(yù)測因素包括持續(xù)或反復(fù)性疼痛,，胸腔積液增加以及最大直徑大于20mm，最大深度大于10mm等,。
5.3治療
目前關(guān)于PAU最佳治療的證據(jù)甚少,。一般推薦保守治療，但對于持續(xù)性疼痛,，病變增大,，主動(dòng)脈擴(kuò)張或破裂的患者可以選擇血管內(nèi)或開胸外科治療。盡管大多數(shù)A型PAU可能不適合傳統(tǒng)外科治療,，但仍舊推薦緊急外科修復(fù),，而B型PAU往往呈節(jié)段型且位置較好，較適合血管內(nèi)支架移植物治療,。
6.AAS長期管理
AAS患者1年生存率81%,，5年生存率為63%，往往需要二次主動(dòng)脈干預(yù),，因此長期監(jiān)測非常重要,。藥物治療方面,，β受體阻滯劑不可或缺，有助于最小化主動(dòng)脈管壁應(yīng)力,。系列影像學(xué)檢查（CT或MRI）也必不可少,，應(yīng)該在診斷后1、3,、6和12個(gè)后復(fù)查,，如病變穩(wěn)定，則以后每年檢查一次,，并且保證圖像質(zhì)量,，便于前后對比。
患者治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括心胸血管外科醫(yī)生,、心臟病專家,、放射學(xué)專家及綜合醫(yī)療保健人員等多學(xué)科治療成員，根據(jù)患者年齡,、生存期及體能決定藥物治療、開胸手術(shù)還是血管內(nèi)治療,。
7.結(jié)論
AAS最佳治療依舊面臨挑戰(zhàn),，隨著侵入性較小的血管內(nèi)治療技術(shù)問世，AAS治療不再僅限于開胸外科治療或單純藥物治療?，F(xiàn)階段臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)在于識(shí)別最適合手術(shù)（開胸或血管內(nèi)）而非單純藥物治療的患者人群,。我們需要進(jìn)一步研究AAS并制定以患者為中心的個(gè)體化治療方案。
