【編者按】近期，德國羅斯托克大學的Nienaber博士等在Nature Reviews Cardiology上發(fā)表文章,，從流行病學,、臨床診斷、分型,、治療預后等方面綜述了急性主動脈綜合征的管理,。
1.前言
急性主動脈綜合征（AAS）包括主動脈夾層，壁內(nèi)血腫（IMH）和穿透性主動脈潰瘍（PAU）等三種嚴重威脅生命的主動脈疾病,，這三種疾病均以動脈中層破壞為特征,，其中主動脈夾層最為常見（62-88%），其次為壁內(nèi)血腫（10-30%）,。
AAS最為重要的臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇痛,，鑒別診斷包括急性冠脈綜合征（ACS）、肺栓塞,、氣胸和食管穿孔等,。AAS死亡率高，是胸痛患者最為常見的致命性疾病。
過去十年,，AAS流行病學數(shù)據(jù)更加完善,，評估和診斷也隨著現(xiàn)代影像學技術(shù)的發(fā)展而提高，治療方面,，也隨著對疾病病因的進一步認識得到改善,。本篇綜述主要概述AAS的一般特征，并詳細討論主動脈夾層,，IMH和PAU的臨床特征,，預后和治療。
圖：三種類型AAS示意圖
2.AAS概述
2.1流行病學
主動脈夾層發(fā)病率約為2.6-3.5/100000人年,，近65%為男性,，發(fā)病平均年齡為65歲。高血壓是AAS最為常見的危險因素,，其它危險因素包括動脈粥樣硬化,，心臟外科手術(shù)史、主動脈瘤和AAS家族史等,。對于發(fā)病年齡小于40歲的患者,，最為重要的危險因素為馬凡綜合征和其它結(jié)締組織疾病。
AAS,，尤其是主動脈夾層,，與二葉主動脈瓣，主動脈縮窄和主動脈環(huán)擴張等先天性心血管缺陷有關(guān),。與AAS有關(guān)的遺傳性綜合征包括馬凡綜合征（FBN1基因突變）,、血管型Ehlers–Danlos綜合征（COL3A1基因突變）,、Loeys–Dietz綜合征（TGFBR1或TGFBR2基因突變）和Turner綜合征等,，其它突變基因還包括MYH11和ACTA2等。
AAS發(fā)生率取決于遺傳疾病類型,，二葉主動脈瓣患者A型和B型主動脈夾層發(fā)病率分別為2-9%和3%,，近1%主動脈縮窄患者，70%馬凡綜合征患者以及32% Loeys–Dietz綜合征患者出現(xiàn)胸主動脈夾層,，Turner綜合征患者胸主動脈夾層發(fā)病率并不確切,。
2.2診斷
突發(fā)劇痛是AAS最為重要的癥狀，疼痛部位和相關(guān)癥狀往往反映初始內(nèi)膜破裂的位置,，疼痛可因夾層沿著主動脈撕裂或累及其它動脈或器官而發(fā)生轉(zhuǎn)移,。疼痛放射至頸部、咽部和/或下頜提示累及升主動脈,，而背部或腹部疼痛提示降主動脈夾層,。
IMH和PAU的臨床特征與急性主動脈夾層相似（見表一），這三者之間存在重疊，其中一種病理狀態(tài)可進展至另外一種,，例如,，PAU可作為主動脈夾層的起始位置，主動脈夾層可能出現(xiàn)IMH等,。
若將AAS誤診為心肌缺血或肺栓塞,，予抗栓治療，則后果不堪設(shè)想,，可能導致夾層破裂死亡,。因此，排除心源性或肺源性胸痛非常重要,，結(jié)合影像學,、心電圖和血生化指標等輔助檢查有助于明確診斷。
（1）影像學檢查
近半數(shù)AAS患者胸部X線檢查無異常,，約三分之一患者X線檢查可見縱隔增寬,，但現(xiàn)代化非侵入性影像學檢查可以實現(xiàn)即便是病變細微AAS的早期、準確診斷,。在臨床實踐中,，CT、超聲心動圖和磁共振已成為AAS的標準診斷工具,。
CT是AAS高度可能性患者的標準一線檢查手段,，因為CT成像迅速且空間分辨率高。CT平掃+增強診斷AAS敏感性可達95%,，特異性可達87-100%,。胸痛三聯(lián)成像可用于區(qū)分AAS，ACS和肺栓塞,，該成像延遲靜脈顯影有助于描繪夾層假腔中血栓特征,。CT主要弊端之一為需要對比造影劑，可能引起造影劑相關(guān)腎病,，另外,，CT檢查存在電離輻射。
運動偽影可能影響準確評估主動脈根部和升主動脈,，而ECG門控CT血管造影可有效避免運動偽影,，ECG門控可分為回顧性和前瞻性，前瞻性門控可獲取舒張晚期圖像,，而回顧性門控可獲取心臟整個收縮期的圖像,，因此，回顧性門控更為全面,。
不同于CT和磁共振,，現(xiàn)代超聲檢查便攜,，緊急情況下可對不穩(wěn)定患者實施床旁檢查。經(jīng)胸超聲心動圖診斷A型和B型主動脈夾層敏感性分別為78-100%和31-55%,。高分辨率探頭和諧波影像的發(fā)展將大大提高經(jīng)胸超聲心動圖的質(zhì)量,。
研究表明，經(jīng)食道超聲心動圖診斷AAS敏感性和特異性可達99%和89%,，AAS陽性預測準確率為89%,，陰性預測準確率為99%。血管內(nèi)超聲是AAS血管內(nèi)修復的有效輔助檢查工具,，但不常用于早期診斷,。
磁共振診斷AAS準確新高，且為非侵入性成像,，敏感性和特異性可達88-95%和94-98%,，但MRI很少用于可疑AAS的初始診斷，因為MRI檢查時間相對較長,，而且MRI檢查室往往缺少生命支持和監(jiān)測裝置,。因此，MRI主要用于需要避免電離輻射的患者,。
（2）血生化指標
AAS患者D-二聚體水平升高,，血漿D-二聚體<0.5μg/ml排除AAS準確性達93-98%，但是D-二聚體升高診斷AAS特異性不高,，肺栓塞,、深靜脈血栓、惡性腫瘤和創(chuàng)傷后早期均可出現(xiàn)D-二聚體升高,。另外,，IMH患者D-二聚體往往正常，因此無法區(qū)分心源性,、肺源性還是主動脈源性胸痛,。
累及升主動脈的主動脈夾層可導致心肌缺血，肌鈣蛋白診斷心肌缺血敏感性和特異性均很高,，因此,，肌鈣蛋白升高不排除主動脈病變的可能性,。
（3）可能的生物標志物
目前,，研究發(fā)現(xiàn)很多新的AAS生物標志物，這些標志物與遺傳,、炎癥,、凝血和基質(zhì)重塑等有關(guān)，但都未用于常規(guī)臨床實踐中,。
研究表明ACE,、SMAD3、FBN1、TGFBR1,、TGFBR2,、COL3A1、MYH11,、ACTA2等基因變異與胸主動脈夾層有關(guān),，或可作為預測生物標志物。另外MMP-3,、MMP-8,、MMP-9和TIMP-1等調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)的酶類以及骨橋蛋白、鈣調(diào)節(jié)蛋白和循環(huán)平滑肌蛋白等蛋白標志物也正在被進一步評估能否作為AAS生物標志物,。
除了基因?qū)用?，胸主動脈夾層也與炎癥和凝血途徑激活有關(guān)。主動脈夾層患者C反應蛋白水平升高,，但兩者間的因果關(guān)系尚不明確,，IL-6、IL-8,、IL-10和TNF等炎癥細胞因子也可能成為預測標志物,。另外，急性主動脈夾層患者凝血酶-抗凝血酶復合體和可溶性彈性蛋白降解物水平增加,。
2.3起始治療
AAS起始治療包括嚴格控制血壓,、心率、脈壓和收縮早期左室壓最大變化率（dP/dtmax）,，防止病變蔓延,。AAS患者應收入重癥監(jiān)護病房，收縮壓控制在100-120mmHg,，心率控制在60-80次/分,。
靜脈注射β受體阻滯劑常規(guī)作為一線治療，同時聯(lián)合多種降壓藥物,。為充分使用β受體阻滯劑時避免使用硝普鈉,，因為硝普鈉可增加dp/dt，進一步加劇AAS,。阿片類藥物可用于緩解疼痛,。
除了藥物治療，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生對AAS患者臨床轉(zhuǎn)歸非常重要,，因此,，接診醫(yī)生需要與主動脈疾病專科中心共享影像學資料,，共同討論,，必要時應盡早轉(zhuǎn)運至?？浦委熤行摹?/p>
表一：AAS三種主要類型比較
3.主動脈夾層
3.1臨床特征
近端主動脈因脈壓波動最大成為夾層最好發(fā)部位,，最常見夾層入口位于升主動脈右側(cè)管壁或胸降主動脈近端,，臨近左鎖骨下動脈開口。近端撕裂合并遠端多處撕裂并不少見,，導致整個降主動脈真假腔之間出現(xiàn)交叉,。隨著病程延長，夾層假腔可能膨脹形成動脈瘤,，導致動脈破裂,。
根據(jù)夾層起源和主動脈受累部位，可將主動脈夾層按DeBakey系統(tǒng)分為三型或按Stanford系統(tǒng)分為兩型（見表二）,，這兩種分型系統(tǒng)有助于制定治療策略,。
根據(jù)病程長短可將主動脈夾層分為以下四期：超急性期（<24小時），急性期（2-7天）,，亞急性期（8-30天）和慢性期（>30天）,。根據(jù)病變復雜程度將主動脈夾層分為復雜型和非復雜型，復雜型主動脈夾層因存在器官灌注不良,、主動脈破裂或鄰近破裂,、難治性高血壓、持續(xù)性疼痛,、擴張>1cm/年或總主動脈直徑>5.5cm等因素死亡率增加,。
3.2預后
A型主動脈夾層若不及時外科修復和藥物治療，死亡率較高：1天死亡率近24%,，2天29%,，7天44%，2周后50%,。未治療近端主動脈夾層1年存活率小于10%,，10年內(nèi)幾乎全部死亡。急性降主動脈夾層死亡率較小,，非復雜型B型主動脈夾層5年生存率可達80%,，主要死因為主動脈破裂。
假腔持續(xù)開放可能導致動脈瘤形成,，而完全性血栓形成是假腔穩(wěn)定的獨立預測因素,。但是，假腔部分血栓形成強烈預示出院后死亡,。主動脈臟器分支部分或完全起源于假腔,，多處撕裂以及腹主動脈假腔直徑均是不完全血栓形成的危險因素。另外,，難治性疼痛或高血壓,，年齡大于70歲等均與院內(nèi)死亡率獨立相關(guān)。
3.3治療
（1）A型主動脈夾層
開胸外科手術(shù)是A型主動脈夾層治療的基石,，修補撕裂口,，排空假腔，重建主動脈,。病變累及冠脈或主動脈瓣膜時,，應相應行冠脈再植入術(shù)或主動脈瓣莫修補或置換術(shù)。升主動脈夾層外科死亡率為10-35%,。
對于不適宜外科手術(shù),，主動脈解剖位置適宜的患者或許可施行血管內(nèi)治療。血管內(nèi)修復可適用于撕裂口位于遠端,，夾層逆行累及升主動脈的夾層患者,。
（2）B型主動脈夾層
非復雜型B型主動脈基層藥物治療院內(nèi)存活率可達90%，因此,，藥物治療是目前此類患者的標準治療方案,。
對于復雜型B型主動脈夾層患者，則可選擇開胸手術(shù)或血管內(nèi)治療,。但是,，外科手術(shù)死亡率和致殘率均很高，而血管內(nèi)支架移植物治療高危復雜型B型主動脈夾層死亡率和致殘率均較開胸手術(shù)低,。另外,，血管內(nèi)主動脈修復聯(lián)合最佳藥物治療與單純最佳藥物治療相比，也降低非復雜型B型主動脈夾層死亡率并延緩疾病進展,。
4.壁內(nèi)血腫
4.1臨床特征
IMH屬于動脈壁內(nèi)出血,，無可探測內(nèi)膜撕裂，因此,，與主動脈官腔不相通,。IMH起源于血管滋養(yǎng)血管的破裂，從而導致主動脈壁梗死,，也可因鈍挫傷導致,。
與AAS其它類型不同，IMH通常與馬凡綜合征或二葉主動脈瓣等無關(guān),。Stanford A型IMH累及升主動脈和/或降主動脈,，Stanford B型IMH不累及升主動脈。升主動脈IMH往往合并心包積液,、胸腔積液和主動脈瓣關(guān)閉不全,。IMH更易發(fā)生于降主動脈，且男性多發(fā),。
4.2預后
28-47%IMH患者可進展為完全性主動脈夾層,，20-45%患者可早期形成動脈瘤或局限性破裂,。近端IMH更易進展為夾層和動脈瘤。影響預后的因素包括形成潰瘍性突出,，年齡大于70歲（B型IMH）,，心包填塞，血腫最大厚度≥10 mm以及主動脈直徑≥50 mm（A型IMH）,。
西方國家研究發(fā)現(xiàn)IMH院內(nèi)死亡率達50%,，而韓國一項研究表明分別有67%的A型IMH和78%的B型IMH患者出現(xiàn)血腫吸收，日本的一項研究表明,，A型IMH患者30天之內(nèi)和30天以后進展為主動脈夾層或血腫增大發(fā)生率分別為30%和10%,。兩項研究預后結(jié)局不同可能是治療存在差異。
4.3治療
由于東西方國家臨床經(jīng)驗的差異導致IMH治療推薦不一,。Stanford團隊推薦A型IMH患者外科治療,，B型IMH患者藥物治療，一項西方國家研究報道稱外科治療和藥物治療早期死亡率分別為8%和55%,。
但是,，一項薈萃分析（9項研究來源于亞洲）顯示A型IMH患者外科治療和藥物治療早期死亡率無差異。盡管如此,，其它納入亞洲人群的研究表明亞洲人群IMH進展發(fā)生率高,，中國A型IMH患者藥物治療死亡率達32%，因此,，針對這部分人群,，推薦外科血腫切除治療。
外科手術(shù)時機非常重要,，研究表明最佳藥物治療后（72小時后）再行外科手術(shù)死亡率較直接外科手術(shù)低,。目前，尚無充分證據(jù)支持IMH血管內(nèi)治療,。
5.穿透性主動脈潰瘍
5.1臨床特征
PAU由內(nèi)膜破裂導致,，血流穿過內(nèi)彈性膜最終形成假性動脈瘤或動脈破裂。動脈管壁剪切應力是影響潰瘍管壁結(jié)構(gòu)脆弱性的主要血流動力學因素之一,。PAU也可分為StanfordA型和B型兩種類型,，90%PAU病變位于胸降主動脈，也可能位于主動脈弓和腹降主動脈,，罕見位于升主動脈,。
PAU典型放射學特征包括不規(guī)則邊緣外袋，內(nèi)膜鈣化和局部IMH,。往往呈現(xiàn)所發(fā)病變,，直徑2-25mm不等，深度4-30mm不等。PAU危險因素包括年老,、高血壓,、動脈粥樣硬化和吸煙等。典型癥狀為劇烈胸部或背部疼痛,，但無主動脈瓣返流或灌注異常體征,，位于升主動脈的PAU破裂率極高,，需要緊急干預,。
5.2預后
PAU主動脈破裂發(fā)生率為42%，可能發(fā)生于主動脈直徑正常的情況下,。疾病進展預測因素包括持續(xù)或反復性疼痛,，胸腔積液增加以及最大直徑大于20mm，最大深度大于10mm等,。
5.3治療
目前關(guān)于PAU最佳治療的證據(jù)甚少,。一般推薦保守治療，但對于持續(xù)性疼痛,，病變增大,，主動脈擴張或破裂的患者可以選擇血管內(nèi)或開胸外科治療。盡管大多數(shù)A型PAU可能不適合傳統(tǒng)外科治療,，但仍舊推薦緊急外科修復,，而B型PAU往往呈節(jié)段型且位置較好，較適合血管內(nèi)支架移植物治療,。
6.AAS長期管理
AAS患者1年生存率81%,，5年生存率為63%，往往需要二次主動脈干預,，因此長期監(jiān)測非常重要,。藥物治療方面，β受體阻滯劑不可或缺,，有助于最小化主動脈管壁應力,。系列影像學檢查（CT或MRI）也必不可少，應該在診斷后1,、3,、6和12個后復查，如病變穩(wěn)定,，則以后每年檢查一次,，并且保證圖像質(zhì)量，便于前后對比,。
患者治療團隊應包括心胸血管外科醫(yī)生,、心臟病專家、放射學專家及綜合醫(yī)療保健人員等多學科治療成員,，根據(jù)患者年齡,、生存期及體能決定藥物治療,、開胸手術(shù)還是血管內(nèi)治療。
7.結(jié)論
AAS最佳治療依舊面臨挑戰(zhàn),，隨著侵入性較小的血管內(nèi)治療技術(shù)問世,，AAS治療不再僅限于開胸外科治療或單純藥物治療。現(xiàn)階段臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)在于識別最適合手術(shù)（開胸或血管內(nèi)）而非單純藥物治療的患者人群,。我們需要進一步研究AAS并制定以患者為中心的個體化治療方案,。
