腎損害在評估心衰患者預(yù)后方面具有十分重要的作用，研究顯示,，與腎功能正常的心衰患者相比,，腎小球?yàn)V過率（GFR）降低的心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)率顯著升高，是前者的兩倍,，而且無論何種原因引發(fā)的eGFR降低均與患者死亡率升高相關(guān),，增幅達(dá)60%至80%。

因此,，越來越多的臨床醫(yī)生開始關(guān)注心衰患者的腎功能情況,，但是如何鑒別診斷真正的心衰過程中的腎損傷尚需進(jìn)一步討論。

一,、心衰腎功能定義問題多

1.“腎功能惡化”不統(tǒng)一

盡管多數(shù)心血管臨床研究將這種eGFR降低現(xiàn)象稱為“腎功能惡化”（WRF）,，但是這些研究采取的WRF定義規(guī)則五花八門。各個(gè)研究關(guān)注的腎功能標(biāo)記物不統(tǒng)一,，包括血肌酐,、胱抑素C、eGFR等,，而且在“指標(biāo)變化達(dá)到何種程度算是WRF”這個(gè)問題上,，各研究也無法“達(dá)成共識(shí)”,。

2.“急性腎損傷”亂象

近年來，心血管疾病研究者從腎臟領(lǐng)域的研究引進(jìn)了“急性腎損傷”（AKI）這個(gè)概念,，并在AKI定義中提到了患者血肌酐升高（或eGFR降低）,。事實(shí)上，AKI這個(gè)概念在許多心衰研究中被誤用,。

更麻煩的是,，不同指南提供了不同的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些指南分別是RIFLE,、 AKIN及KDIGO,。多種標(biāo)準(zhǔn)往往導(dǎo)致臨床醫(yī)生在評估心衰患者腎功能時(shí)感到無所適從。

3.臨床醫(yī)生低估了“心腎綜合征”復(fù)雜性

無論心衰中患者基線腎功能受損還是其腎功能進(jìn)行性惡化,，臨床都統(tǒng)稱為“心腎綜合征”,，而我們并沒有足夠的證據(jù)支持兩者確實(shí)存在病理生理學(xué)因果關(guān)系，或者說臨床醫(yī)生低估了“心腎綜合征”病理上的復(fù)雜性,。

事實(shí)上,，不僅僅是心衰本身的充血等病理現(xiàn)象會(huì)影響患者腎功能，其服用的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑等藥物也會(huì)影響腎臟的自調(diào)作用,，導(dǎo)致GFR降低,。一些并存疾病也會(huì)影響患者腎功能，例如長期動(dòng)脈粥樣硬化,、高血壓及糖尿病均會(huì)導(dǎo)致病情復(fù)雜化,。

因此，心腎綜合征這個(gè)概念遠(yuǎn)比我們想象的復(fù)雜,，我們不能僅僅通過簡單評估某個(gè)或某幾個(gè)指標(biāo)就武斷的給出結(jié)論（下文詳述）,。

二、血肌酐“以偏概全”現(xiàn)象

每個(gè)腎臟學(xué)會(huì)指南都將AKI分為三期,，即RIFLE倡議的 “危險(xiǎn)”,、“損傷”及“衰竭”三個(gè)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，AKIN及KDIGO也給出了類似的3期分級(jí),。

與WRF的定義相似,，AKI的病情分級(jí)以患者血肌酐為標(biāo)準(zhǔn)，即血肌酐水平越高,，其AKI嚴(yán)重程度越高,。但是應(yīng)用到心衰研究領(lǐng)域時(shí)，我們不能僅依靠血肌酐判斷患者病情,，還應(yīng)考慮其他腎功能相關(guān)的重要因素,。

1.慢性心衰的血肌酐時(shí)間悖論

各個(gè)指南對于血肌酐監(jiān)測時(shí)間窗都有具體的要求，如AKIN指南強(qiáng)調(diào)患者48小時(shí)內(nèi)血肌酐的變化,，RIFLE指南要求1至7天內(nèi)血肌酐變化且變化后肌酐水平維持時(shí)間超過24小時(shí),。而且指南要求除了血肌酐之外,，臨床醫(yī)生還要關(guān)注患者尿量情況。

在慢性心衰研究中,，我們一般不會(huì)在這么短的時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢測患者的血肌酐水平,，因此，我們很難說掌握心衰過程中確切的AKI發(fā)病率,。雖然慢性心衰的長期病程容易使患者罹患WRF，但是必須強(qiáng)調(diào)的是WRF往往出現(xiàn)于血肌酐升高之后的一段時(shí)間,，這意味著心衰其他方面的惡化或是WRF的關(guān)鍵因素,。

2.被夸大的急性心衰血肌酐

在急性心衰方面，血肌酐短期變化或許更有意義,。但是,，極少有急性心衰的研究關(guān)注患者尿量的具體變化以及尿量與患者eGFR、血肌酐的相關(guān)性,。退一步來看,，即使研究者關(guān)注了患者尿量變化，心衰利尿藥物治療也會(huì)降低這一指標(biāo)的可信性,。

因此,，對于急性心衰，即使患者符合最為常用的WRF定義標(biāo)準(zhǔn)（血肌酐≥26.5μmol/L）,，這也僅僅意味患者處于AKI“危險(xiǎn)”期,。而且只有在患者缺乏有效心衰治療或緩解充血癥狀的情況下，這種WRF才與患者死亡率升高相關(guān),。而急性心衰患者罹患2或3期AKI的情況較罕見,。

三、心衰中的“假性腎損傷”

那么,，對于心衰中的腎功能損傷定義,，我們心臟病學(xué)臨床醫(yī)生該何去何從呢？

首先,，對于急性失代償心衰患者,，如果治療成功，那么我們發(fā)現(xiàn)其血肌酐升高時(shí)不應(yīng)武斷的將其診斷為AKI或WRF,。雖然與腎臟病學(xué)的終點(diǎn)事件相同,，但是心衰患者的腎功能損傷往往是由于間接因素導(dǎo)致的，因此,，不能僅通過一個(gè)簡單的血肌酐指標(biāo)來確定心衰患者的腎功能情況,。

1.“有益的”血肌酐升高

在臨床治療中，心衰患者充血癥狀緩解常伴隨著血液濃稠度升高,，與患者良性預(yù)后相關(guān),。雖然具體幅度不清楚,，但是這種血管內(nèi)血容積降低會(huì)導(dǎo)致血肌酐相對升高。

有研究指出慢性心衰患者服用服用的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑造成的血肌酐升高與良好預(yù)后相關(guān),。對于急性心衰患者而言,，伴隨其癥狀及體重情況改善而出現(xiàn)的血肌酐升高與其不良預(yù)后無相關(guān)性。

2.假性AKI

引入假性AKI這一概念或許可以更好的解釋心衰治療過程中出現(xiàn)的疑似腎損傷現(xiàn)象,，所謂的假性AKI指的是心衰患者在其癥狀改善過程中出現(xiàn)的血肌酐升高,，而其腎功能并未受損。

具體來說,，臨床醫(yī)生需要結(jié)合心衰患者的具體臨床表現(xiàn),，輔以腎功能標(biāo)志物檢測，確診患者是AKI,，還是假性AKI,。換言之，心衰患者的腎功能不僅僅取決于其血肌酐水平,，更受到其心衰疾病背景的影響,，而且后者的作用更為重要。

例如,，Valente博士等人進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示,，給予心衰患者利尿藥物治療后，WRF發(fā)生率最高的兩個(gè)組分別是藥物反應(yīng)最好與最差的兩個(gè)組,。應(yīng)用新觀點(diǎn),，我們不難判斷雖然兩組患者血肌酐均升高，但是利尿藥反應(yīng)最好的小組無疑是假性AKI,，而最差組才是真正的AKI,。

還有一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)的是，對于心衰患者來說,，穩(wěn)定的血肌酐水平是良性預(yù)后的有力預(yù)測因素,，其預(yù)測能力遠(yuǎn)勝于血肌酐水平的變化。

四,、結(jié)語

總而言之,，我們在心衰治療中不能單純憑借患者血肌酐或eGFR確診其腎功能情況，適度血肌酐增高不一定是壞事,。作為一個(gè)新觀點(diǎn),，假性AKI對心衰臨床治療意義重大，但依然需要研究檢驗(yàn)其適用性,。