超聲心動(dòng)圖作為一種無創(chuàng)性檢查手段,，同樣可用于評估心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)。近期,，來自洛杉磯Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心的Hamilton博士等報(bào)道了一例通過超聲心動(dòng)圖評估血流動(dòng)力學(xué)并指導(dǎo)診療的病例,，全文發(fā)表在Circulation雜志上,。
病例介紹：
患者，男,，52歲,，因乏力、氣促入院,，患有擴(kuò)張型心肌?。ㄗ笫疑溲?jǐn)?shù)25%）。入院體格檢查血壓88/60mmHg,，頸靜脈未能良好評估（患者肥胖）,，雙肺底部細(xì)碎爆裂音，心音遙遠(yuǎn),，可聞及2/6級全收縮期雜音和S3心音,，腹部膨隆，下肢1至2+級凹陷性水腫,。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示血肌酐從1.5mg/dL上升至2.6mg/dL,，血尿素氮從38mg/dL升至52mg/dL，BNP從106pg/mL升至280pg/mL,。
心衰進(jìn)展伴心腎綜合征惡化和相對低血容量均可以導(dǎo)致上述癥狀,，因此，在診斷上出現(xiàn)了挑戰(zhàn),。傳統(tǒng)而言,，該患者將被收入院,，并可能行右心導(dǎo)管檢查評估血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)進(jìn)一步治療。但是,，為了改善護(hù)理質(zhì)量和安全性,，減少住院和開支，我們需要考慮其他方案,。
超聲多普勒,，除了可提供心腔和瓣膜結(jié)構(gòu)和功能信息之外，還可評估左,、右房室充盈壓以及心臟輸出量,，不僅可快速指導(dǎo)啟動(dòng)治療，還可以隨訪評估治療效應(yīng),。因此,，針對該患者，我們選擇超聲多普勒進(jìn)行病情評估并指導(dǎo)治療,。
右心房壓/中心靜脈壓評估：
超聲心動(dòng)圖通過測量下腔靜脈直徑和歲呼吸變化幅度可以評估中心靜脈壓（CVP）和總血容量狀態(tài),。當(dāng)下腔靜脈直徑≤2.1cm，呼吸坍塌指數(shù)（collapsibility?index?）≥50%時(shí),，CVP正常（0-5mmHg）,，當(dāng)直徑>2.1cm，無坍塌時(shí),，CVP升高（10-20mmHg）,。
圖1：超聲心動(dòng)圖中心靜脈壓評估
肺動(dòng)脈壓評估：
對心衰患者而言，準(zhǔn)確評估肺動(dòng)脈壓（PAP）是治療最優(yōu)化所必須的,。由于多數(shù)心衰患者存在明顯瓣膜返流,，因此，可通過超聲多普勒評估大多數(shù)心衰患者收縮期PAP（SPAP）,，平均PAP和舒張期PAP等,。在不存在右室流出道阻塞或肺動(dòng)脈瓣阻塞的情況下，SPAP等于CVP加上收縮期三尖瓣最大壓力階差（?P=4 × Vmax2）,。關(guān)于?P的計(jì)算方法仍存在爭議,，SPAP測量不準(zhǔn)確主要見于肺氣腫或存在完全開放性三尖瓣返流的患者。另外,，在右房壓極高的情況下,，超聲心動(dòng)圖可能無法準(zhǔn)確評估有房壓，從而影響SPAP測量,。
類似的,，平均PAP等于CVP加上肺動(dòng)脈瓣最大階差，舒張期PAP等于CVP加上舒張末肺動(dòng)脈瓣最大壓力階差,。
圖2：超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈壓評估
肺毛細(xì)血管鍥壓/左房壓測量：
通過超聲多普勒測量肺毛細(xì)血管鍥壓（PCWP）/左房壓（LAP）可描繪肺動(dòng)脈高壓的病因或測量跨肺動(dòng)脈壓力為移植做準(zhǔn)備,。PCWP/LAP最常采用舒張功能參數(shù)測量,，常用參數(shù)包括二尖瓣血流速率E/A（二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣?心房充盈血流速度），E峰減速時(shí)間（DT）以及二尖瓣口舒張?jiān)缙谧笫页溆俣扰c組織多普勒成像二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谘魉俣鹊谋戎担‥/E’）等,。
E/A>2,，DT<160ms，組織多普勒e>13以及肺靜脈多普勒血流收縮期逆轉(zhuǎn)提示存在PCWP/LAP升高,。超聲多普勒多參數(shù)方法評估PCWP/LAP敏感性和特異性大于85%,。
圖3：超聲心動(dòng)圖肺毛細(xì)血管楔壓/左房壓評估
心輸出量評估：
心輸出量等于每搏輸出量乘以心率。在不存在明顯主動(dòng)脈瓣返流的情況下,，每搏輸出量可通過左室流出道多普勒頻譜速度時(shí)間積分乘以左室流出道橫截面積測得,。類似的，右室心輸出量可通過右室流出道速度時(shí)間積分乘以右室流出道橫截面面積算得,，但由于右室流出道形態(tài)變異加多,，測量時(shí)更易出現(xiàn)偏差。
病例總結(jié)和討論：
該患者在就診當(dāng)天行超聲心動(dòng)圖檢查,，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈直徑較小，并有坍塌（提示CVP<5mmHg）,，計(jì)算SPAP值為45mmHg,，舒張參數(shù)提示PCWP/LAP降低/正常，計(jì)算的心輸出量為3.9L/min,。根據(jù)超聲結(jié)果,，患者血容量相對不足，減少其利尿劑劑量,，患者癥狀改善,，實(shí)驗(yàn)室治療在隨后1周內(nèi)降至正常，避免了住院和侵入性監(jiān)測,。隨訪過程中,，必要時(shí)重復(fù)測量多普勒參數(shù)以輔助治療。
該病例體現(xiàn)了超聲心動(dòng)圖在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和大范圍普及方面的潛在獲益,，超聲多普勒或許也可以用于住院患者急性血流動(dòng)力學(xué)干預(yù)和門診患者靜脈利尿劑治療管理的系列評估,。便攜式超聲心動(dòng)圖（特別是其多普勒功能）和可植入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測裝置等其它測量手段的進(jìn)展或許同樣有助于改善結(jié)局，減少開支并整合院內(nèi)和門診患者管理,。
