超聲心動圖作為一種無創(chuàng)性檢查手段,，同樣可用于評估心力衰竭患者血流動力學(xué)。近期,，來自洛杉磯Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心的Hamilton博士等報道了一例通過超聲心動圖評估血流動力學(xué)并指導(dǎo)診療的病例,，全文發(fā)表在Circulation雜志上。
病例介紹：
患者,，男,，52歲，因乏力、氣促入院,，患有擴(kuò)張型心肌?。ㄗ笫疑溲?jǐn)?shù)25%）。入院體格檢查血壓88/60mmHg,，頸靜脈未能良好評估（患者肥胖）,，雙肺底部細(xì)碎爆裂音，心音遙遠(yuǎn),，可聞及2/6級全收縮期雜音和S3心音,，腹部膨隆，下肢1至2+級凹陷性水腫,。實驗室檢查結(jié)果顯示血肌酐從1.5mg/dL上升至2.6mg/dL,，血尿素氮從38mg/dL升至52mg/dL，BNP從106pg/mL升至280pg/mL,。
心衰進(jìn)展伴心腎綜合征惡化和相對低血容量均可以導(dǎo)致上述癥狀,，因此，在診斷上出現(xiàn)了挑戰(zhàn),。傳統(tǒng)而言,，該患者將被收入院，并可能行右心導(dǎo)管檢查評估血流動力學(xué)指導(dǎo)進(jìn)一步治療,。但是,，為了改善護(hù)理質(zhì)量和安全性，減少住院和開支,，我們需要考慮其他方案,。
超聲多普勒，除了可提供心腔和瓣膜結(jié)構(gòu)和功能信息之外,，還可評估左,、右房室充盈壓以及心臟輸出量，不僅可快速指導(dǎo)啟動治療,，還可以隨訪評估治療效應(yīng),。因此，針對該患者,，我們選擇超聲多普勒進(jìn)行病情評估并指導(dǎo)治療,。
右心房壓/中心靜脈壓評估：
超聲心動圖通過測量下腔靜脈直徑和歲呼吸變化幅度可以評估中心靜脈壓（CVP）和總血容量狀態(tài)。當(dāng)下腔靜脈直徑≤2.1cm,，呼吸坍塌指數(shù)（collapsibility?index?）≥50%時,，CVP正常（0-5mmHg），當(dāng)直徑>2.1cm,，無坍塌時，CVP升高（10-20mmHg）。
圖1：超聲心動圖中心靜脈壓評估
肺動脈壓評估：
對心衰患者而言,，準(zhǔn)確評估肺動脈壓（PAP）是治療最優(yōu)化所必須的,。由于多數(shù)心衰患者存在明顯瓣膜返流，因此,，可通過超聲多普勒評估大多數(shù)心衰患者收縮期PAP（SPAP）,，平均PAP和舒張期PAP等。在不存在右室流出道阻塞或肺動脈瓣阻塞的情況下,，SPAP等于CVP加上收縮期三尖瓣最大壓力階差（?P=4 × Vmax2）,。關(guān)于?P的計算方法仍存在爭議，SPAP測量不準(zhǔn)確主要見于肺氣腫或存在完全開放性三尖瓣返流的患者,。另外,，在右房壓極高的情況下，超聲心動圖可能無法準(zhǔn)確評估有房壓,，從而影響SPAP測量,。
類似的，平均PAP等于CVP加上肺動脈瓣最大階差,，舒張期PAP等于CVP加上舒張末肺動脈瓣最大壓力階差,。
圖2：超聲心動圖肺動脈壓評估
肺毛細(xì)血管鍥壓/左房壓測量：
通過超聲多普勒測量肺毛細(xì)血管鍥壓（PCWP）/左房壓（LAP）可描繪肺動脈高壓的病因或測量跨肺動脈壓力為移植做準(zhǔn)備。PCWP/LAP最常采用舒張功能參數(shù)測量,，常用參數(shù)包括二尖瓣血流速率E/A（二尖瓣口舒張早期血流速度/心房充盈血流速度）,，E峰減速時間（DT）以及二尖瓣口舒張早期左室充盈速度與組織多普勒成像二尖瓣環(huán)舒張早期血流速度的比值（E/E’）等。
E/A>2,，DT<160ms,，組織多普勒e>13以及肺靜脈多普勒血流收縮期逆轉(zhuǎn)提示存在PCWP/LAP升高。超聲多普勒多參數(shù)方法評估PCWP/LAP敏感性和特異性大于85%,。
圖3：超聲心動圖肺毛細(xì)血管楔壓/左房壓評估
心輸出量評估：
心輸出量等于每搏輸出量乘以心率,。在不存在明顯主動脈瓣返流的情況下，每搏輸出量可通過左室流出道多普勒頻譜速度時間積分乘以左室流出道橫截面積測得,。類似的,，右室心輸出量可通過右室流出道速度時間積分乘以右室流出道橫截面面積算得，但由于右室流出道形態(tài)變異加多,，測量時更易出現(xiàn)偏差,。
病例總結(jié)和討論：
該患者在就診當(dāng)天行超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈直徑較小,，并有坍塌（提示CVP<5mmHg）,，計算SPAP值為45mmHg，舒張參數(shù)提示PCWP/LAP降低/正常,，計算的心輸出量為3.9L/min,。根據(jù)超聲結(jié)果,，患者血容量相對不足，減少其利尿劑劑量,，患者癥狀改善,，實驗室治療在隨后1周內(nèi)降至正常，避免了住院和侵入性監(jiān)測,。隨訪過程中,，必要時重復(fù)測量多普勒參數(shù)以輔助治療。
該病例體現(xiàn)了超聲心動圖在血流動力學(xué)監(jiān)測和大范圍普及方面的潛在獲益,，超聲多普勒或許也可以用于住院患者急性血流動力學(xué)干預(yù)和門診患者靜脈利尿劑治療管理的系列評估,。便攜式超聲心動圖（特別是其多普勒功能）和可植入性血流動力學(xué)監(jiān)測裝置等其它測量手段的進(jìn)展或許同樣有助于改善結(jié)局，減少開支并整合院內(nèi)和門診患者管理,。
