淀粉樣變性分為免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變（AL 淀粉樣變性）和繼發(fā)性（淀粉樣蛋白 A 型,，AA）淀粉樣變，最容易引起淀粉樣腎病,。由于治療手段有效,，預后很差。近期英皇家自由醫(yī)院的 Sayed 博士在 Kidney international 發(fā)表文章針對淀粉樣變性的最新治療方案進行詳細闡述,。
甲狀腺素運載蛋白淀粉樣變性（ATTR）
ATTR 常累及外周,、自主神經(jīng)和心臟，只有 34.6% 發(fā)展為慢性腎病,，10% 進展為終末期腎衰竭,。循環(huán)甲狀腺素運載蛋白（TTR）通過四聚體分解為單體，構象改變轉變?yōu)榈矸蹣?。常見變異型?V30M TTR,，是發(fā)生家族性淀粉樣多神經(jīng)病（FAP）的主要原因。
野生型 ATTR 很容易漏診,，通常以老年人右心衰竭起病,，常有腕管綜合征史，行支持治療,。早期肝移植延長生存期,，但會有神經(jīng)損害，生存質量差,，甚至術后會并發(fā)淀粉樣心肌病,。
1. 二氟尼柳：一種非甾體類抗炎藥，通過綁定甲狀腺素受體蛋白位點穩(wěn)定 TTR 四聚體,。研究表明二氟尼柳能顯著降低神經(jīng)損害的進展,。
2. 氯苯唑酸：氯苯唑酸通過綁定 T4 結合位點穩(wěn)定 TTR，但沒有非甾體類抗炎藥的副作用,。研究表明氯苯唑酸能延緩疾病進程,。最常見的副作用包括泌尿系統(tǒng)感染和腹瀉。雖然沒有證據(jù)證明氯苯唑酸會影響甲狀腺功能,，但建議定期監(jiān)測,。該藥歐洲藥物管理局批準用于尚能獨立行走的早期 V30M TTR 的 FAP，但美國食品及藥物管理局沒有批準,。
3. 沒食子兒茶酸沒食子酸酯：能有效抑制β淀粉蛋白,、α-synucleine、甲狀腺素轉運蛋白轉化為纖維,。研究發(fā)現(xiàn)能減小左心室體積,，且沒有嚴重不良反應報道。
4. 寡核苷酸為基礎的治療方法：包括小干擾 RNA（siRNAs）和反義核苷酸（ASOs）,，能在轉錄水平發(fā)揮作用,。siRNAs 參與內生 RNA 干擾途徑，ASOs 能雜交到特定的信使 RNA 上阻止其轉錄,。
研究表明 ATTR 患者劑量依賴性甲狀腺素運載蛋白下降,。目前在進行皮下使用 RNA 干擾治療針對心臟 ATTR 的Ⅱ期試驗。
ISIS-TTRRX 是第二代嵌合反義核苷酸,，動物實驗取得不錯的結果,，2013 年開始對 FAP 患者開展隨機對照試驗探究其安全性及效能。
系統(tǒng)性 AA 淀粉樣變性
系統(tǒng)性 AA 淀粉樣變性主要累及腎臟,、脾,、肝、腸道,。表現(xiàn)為尿蛋白,，腎病綜合征和腎功能不全,。炎癥反應的持續(xù)時間、頻率,，SAA 上升水平和持續(xù)時間可能是主要危險因素,。
1. 腎移植
AA 淀粉樣變性最常見、最嚴重的并發(fā)癥是腎損害,，需要腎替代療法包括腎移植,。研究發(fā)現(xiàn)腎移植的 AA 淀粉樣變性患者生存期、移植物生存率高,，移植物失功率低,。SAA 水平越低，預后越好,。但易發(fā)感染,。
2. 目前的藥物治療
主要是通過控制炎癥性疾病減少 SAA 的生成。研究報道中值 SAA 濃度 6 mg/l 時腎功能改善,，28 mg/l 時腎功能惡化,。炎癥性疾病控制時蛋白尿也會相應減少。
伊羅地塞能競爭性抑制 SAA 和葡萄糖胺聚糖反應,，從而抑制 AA 淀粉樣變性發(fā)生發(fā)展,。研究表明伊羅地塞能減少腎功能惡化，肌酐加倍和肌酐清除率都降低,，但蛋白尿沒有改善,。美國和歐洲藥品管理局督促進行第二次三期臨床試驗。
AL 淀粉樣變性
AL 淀粉樣變性是最常見的類型,，累及多器官。治療主要是通過抑制 B 細胞克隆,。自體干細胞移植對廣泛用于低?；颊撸ㄒ坏囊豁楇S機試驗結果顯示效果不大,。目前的治療根據(jù)累及的器官及嚴重程度決定,。
1. 自體干細胞移植（ASCT）
有研究表明 ASCT 后完全緩解 5 年生存率達 86%，無病生存時間 8.3 年,。但報道移植相關死亡率達 40%,，此后有研究發(fā)現(xiàn)當 NT-proBNP<5000 pg/mL，肌鈣蛋白<0.06ng/mL 時,，治療相關死亡率 <1%,。所以要嚴格選擇移植患者。
2. 免疫調節(jié)藥物
沙利度胺通常和環(huán)磷酰胺,、地塞米松聯(lián)合使用,。中位治療 7 個月后,，有 33% 的患者療效佳，但 29% 患者死亡,，一半患者出現(xiàn)液體潴留,、嗜睡、感染,、低血壓,、神經(jīng)病變。
來那度胺的血液學效應率 41%-47%,，可用于復發(fā)和沙利度胺難治性的病例,。劑量大于 15 mg 會出現(xiàn)副作用。適用于終末期腎衰患者,。心臟損害的一些指標會增高,，且和死亡率相關。
泊馬度胺是沙利度胺類似物,，研究顯示血液學效應率 48%,，一年無疾病進展率為 59%，總生存率 76%,。
3. 蛋白酶抑制劑
硼替佐米血液學效應和靶器官反應都很高,，目前作為 AL 淀粉樣變性的一線治療藥物，而且在心臟受累的患者中應用越來越廣泛,。其他蛋白酶抑制劑還在試驗中,。
其他抗淀粉樣方法
1. 免疫療法：通過免疫療法調節(jié)針對淀粉樣沉積的免疫反應。目前一種特異針對 AL 淀粉樣變性的單克隆抗體 NEOD001 正在進行Ⅰ期臨床試驗,。
2. CPHPC 和抗人 SAP 抗體：SAP 是淀粉樣沉積的一種成分,。R-1-[6-[R-2-carboxy-pyrrolidin-1-yl]-6-oxo-hexanoyl] pyrrolidine-2-carboxylic acid（CPHPC）是一種 SAP 的競爭性抑制劑。
研究表明 CPHPC 能清除 AL 淀粉樣變性患者循環(huán) SAP,，也有清除淀粉樣沉積,，改善腎損害，穩(wěn)定其他器官功能的作用,。動物實驗表明抗人 SAP 抗體能清除包含 SAP 的淀粉樣沉積,，CPHPC 能清除循環(huán) SAP。目前正在進行 CPHPC 及抗 SAP 抗體協(xié)同使用的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗,。
3. 纖維干擾物：小分子嵌入劑能破壞纖維,，使其降解。研究表明 4』-碘-4』-脫氧阿霉素（I-DOX）能促進淀粉樣蛋白重吸收,，改善各種類型淀粉樣變性,。強力霉素是四環(huán)素加上部分碘阿霉素糖基結構。目前在進行Ⅱ期臨床試驗,，已顯示心臟和神經(jīng)受累患者得到了穩(wěn)定,。
總之,，淀粉樣變性的治療方法主要根據(jù)分型決定，需要個性化治療,。
