圍產(chǎn)期心肌病可嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命，主要表現(xiàn)為左室功能不全和心衰。雖然疾病并不常見,，但是發(fā)病率逐步升高。圍產(chǎn)期心肌病的治療與其他心肌病治療相似,，主要是神經(jīng)激素拮抗劑的運用,。研究表明圍產(chǎn)期心肌病主要是由于晚期妊娠激素改變引起的血管功能異常，且可能有與基因缺陷相關(guān),。近日,，來自賓夕法尼亞州大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院 Zolt Arany 教授就圍產(chǎn)期心肌病進行綜述分析，全文發(fā)表在 Circulation 上,。
圍產(chǎn)期心肌病（PPCM）的發(fā)病時間并無明確的定論,。Demakis 發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)是在產(chǎn)后 1 周發(fā)病,。但發(fā)病時間并不一致。懷孕時由于血流動力學(xué)改變,，包括后負(fù)荷壓力上升,、血容量增加，心輸出量增加約 40% ,。然而,，PPCM 在懷孕初始時患者一般無明顯癥狀。目前關(guān)于 PPCM 的發(fā)病仍未明了,?？赡艿脑虬ú《拘孕募⊙住I養(yǎng)缺乏,、自身免疫性疾病,、微嵌合狀態(tài)以及血流動力學(xué)狀態(tài)。
圍產(chǎn)期心肌病發(fā)病與年齡相關(guān),，盡管女性可以在任何年齡發(fā)病,，但是 > 50% 的患者發(fā)生 30 歲之后,。而且 > ?40 歲的患者發(fā)病率是 < 20 歲的 10 倍。在美國圍產(chǎn)期心肌病在黑人發(fā)病率較高,，且預(yù)后更差,。
其次，患有先兆子癇和高血壓的患者發(fā)生圍產(chǎn)期心肌病的傾向更高,。任何的高血壓狀態(tài)（先兆子癇,、妊娠期高血壓、慢性高血壓）發(fā)生 PPCM 的風(fēng)險明顯升高,，但是并無明顯的種族差異,。先兆子癇或者妊娠期高血壓可引起肺水腫。妊娠合并高血壓的患者相關(guān)心衰常常伴隨心肌肥厚且射血分?jǐn)?shù)保留,，但預(yù)后較好,。而在既往無心衰的患者中，先兆子癇可導(dǎo)致舒張功能障礙,。而舒張功能障礙可在產(chǎn)后和先兆子癇后 1 年仍持續(xù)存在,。先兆子癇可造成明顯的心臟毒性，但是臨床上常常無明顯的癥狀,。
另外,，多胎妊娠狀態(tài)發(fā)生圍產(chǎn)期心肌病的風(fēng)險相對較高，但是其他的危險因素包括貧血,、哮喘,、子宮收縮抑制延長、糖尿病,、肥胖以及營養(yǎng)不良也是與 PPCM 相關(guān)性極大,。
發(fā)生機制
懷孕時，孕婦血容量和紅細(xì)胞面積增加,，使得后負(fù)荷增加,，心輸出量增加約 20% ~50%，心率增約 15%~30%,。盡管后負(fù)荷增加,，血管彈性下降約 30% 。既往有心臟結(jié)構(gòu)性疾病的患者在懷孕是常常表現(xiàn)為心衰,。相反的是,，圍產(chǎn)期心肌病主要是在產(chǎn)后出現(xiàn)癥狀。分娩時增加血流動力學(xué)壓力,。但是即使中斷分娩也不會改善其發(fā)展圍產(chǎn)期心肌病的風(fēng)險,。這提示血流動力學(xué)壓力似乎并不是圍產(chǎn)期心肌病的主要致病原因。
其他的可能原因，包括微嵌合狀態(tài),，胎兒來源的細(xì)胞懷孕時免疫抑制的情況下可出現(xiàn)胎兒來源的細(xì)胞,，且可能存在母體心臟，進一步在分娩時誘發(fā)自身免疫,。此外微嵌合狀態(tài)的胎兒細(xì)胞能夠修復(fù)受損心肌,。此外營養(yǎng)不良可導(dǎo)致離子硒缺乏，在某些地域可能會更加嚴(yán)峻,。
總的來說,，圍產(chǎn)期心肌病的發(fā)病因素并未明確，但是關(guān)于圍產(chǎn)期心肌病的認(rèn)識卻有了極大的進展,。目前關(guān)于 PPCM 的發(fā)病機制主要關(guān)注 2 個方面：懷孕晚期的激素改變對母體脈管系統(tǒng)的影響以及 PPCM 的基因特異性,。
臨床表現(xiàn)和診斷
圍產(chǎn)期心肌病可在分娩后 1 周快速出現(xiàn)癥狀，也有部分會在產(chǎn)后 2 周和 3 周出現(xiàn),。很多患者都有心衰的表現(xiàn),，包括端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難,。這些癥狀可能會跟正常懷孕癥狀相混淆,，特別是在懷孕晚期，這是導(dǎo)致 PPCM 診斷延遲的一個常見原因,。
體格檢查除此表現(xiàn)為心衰,，包括心動過速、頸靜脈怒張,、肺部啰音,、外周水腫。體征表現(xiàn)為左室擴張,，包括第三心音,、心尖搏動位置改變。但這些表現(xiàn)均不是絕對的,，部分圍產(chǎn)期心肌病患者并不會表現(xiàn)為左室擴大。心電圖可僅僅表現(xiàn)為竇性心動過速,，胸片常常提示心臟擴大和肺靜脈淤血,。嚴(yán)重的情況下可表現(xiàn)為需藥物和器械支持的呼吸抑制和低心輸出量。
鑒別診斷包括肺部疾?。ㄈ焉锲诿庖咭种葡嚓P(guān)肺炎或者圍產(chǎn)期血液高凝相關(guān)的非栓塞）,、長期宮縮無力引起的急性肺水腫或者先兆子癇、以及心臟疾病例如心肌梗死,、Takotsubo 心肌病,。超聲心動圖常常可用來鑒別這類疾病,。圍產(chǎn)期心肌病的超聲心動圖可表現(xiàn)為左室擴張,、左室收縮功能障礙,、右室以及雙側(cè)心房擴大、二尖瓣和三尖瓣返流以及肺動脈高壓,。
目前并無特異用于診斷圍產(chǎn)期心肌病的標(biāo)記物,。正常情況下懷孕時或者懷孕后 BNP 和肌鈣蛋白并不會升高，而在 PPCM 患者中可能會升高,。近期有研究表明 microRNA 146a 可作為圍產(chǎn)期心肌病的分子標(biāo)記物,，但仍需進一步的研究證明。
治療和并發(fā)癥
圍產(chǎn)期心肌病的治療并無太多的經(jīng)驗可借鑒,，主要是控制血容量狀態(tài),，中和神經(jīng)不良反應(yīng)和預(yù)防血栓和心律失常等并發(fā)癥。
利尿劑例如髓襻利尿劑可用于容量控制,，但是需要注意引起低血容量和子宮灌注不足,。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者血管緊張素受體拮抗劑可在產(chǎn)后運用，但是在產(chǎn)婦中是禁止使用的,。此時可用硝酸鹽或者肼苯噠嗪替代治療,。
B 受體阻滯劑在懷孕時可稍稍使用，且研究表明倍他樂克酒石酸鹽優(yōu)于其他種類的 B 受體阻滯劑,。B1 特異性拮抗劑更優(yōu),，其可避免子宮活動增強。懷孕期間可使用地高辛,，但是在收縮性心功能不全的患者中仍存在爭議,。
1. 溴麥角隱亭和中斷哺乳
近期研究表明催乳素可能與圍產(chǎn)期心肌病的發(fā)病相關(guān)，中斷哺乳或者溴麥角隱亭的使用可使垂體催乳分泌中斷,。溴麥角隱亭是一種麥角生物堿和多巴胺 D2 受體激動劑,，且批準(zhǔn)用于帕金森、乳漏,、以及垂體腫瘤的治療,。在糖尿病合并心血管疾病的患者治療效果更佳。
但在發(fā)展中國家中,，營養(yǎng)不良和水源缺乏引起的安全隱患,。因為在這些國家母乳喂養(yǎng)的重要性極大。在圍產(chǎn)期心肌病患者中,，溴麥角隱亭的使用和哺乳中斷仍存在爭議,。
2. 靜脈栓塞和抗凝
圍產(chǎn)期心肌病發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險高于其他類型的心肌病。圍產(chǎn)期處于高凝狀態(tài),，其可有利于減少產(chǎn)后出血,。心臟擴張、內(nèi)皮損傷可導(dǎo)致 PPCM 患者血壓高凝。正是由于患者這種高凝狀態(tài),，
推薦在 PCMM 患者在懷孕時至產(chǎn)后 2 月進行抗凝治療,。肝素和低分子肝素均可使用，但由于肝素的半衰期較短,，安全性更高,。
3. 心律失常和抗心律失常治療
有關(guān)圍產(chǎn)期心肌病發(fā)生室性心律失常的報導(dǎo)相對較少，但是圍產(chǎn)期心肌病?？砂l(fā)生猝死,，這說明其發(fā)生心律失常的概率相對較高。但是 PPCM 患者的恢復(fù)率較高,，故并不推薦早期植入永久性 ICD,，且目前并無明確的證據(jù)表明早期可穿戴式心臟除顫儀的益處。然而在射血分?jǐn)?shù) < 30% 和高危并發(fā)癥患者在藥物治療無效的情況下,，推薦進行可穿戴式心臟除顫轉(zhuǎn)律治療作為 ICD 植入的橋接治療,。
4. 心臟輔助裝置
圍產(chǎn)期心肌病患者如若出現(xiàn)左室功能嚴(yán)重受抑制或者快速惡化，推薦主動脈球囊泵,、左室以及雙室輔助裝置,、體外膜肺氧合治療。由于 PPCM 患者可迅速恢復(fù),，應(yīng)積極治療,。如若無法恢復(fù)情況下，這些裝置可作為心臟移植的橋接治療,。
5. 產(chǎn)科管理
盡管懷孕晚期發(fā)生 PMCC 的概率低于產(chǎn)后發(fā)生概率,，應(yīng)避免血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及過度減少血容量。且目前并無證據(jù)支持早期分娩或者選擇性中斷分娩能減輕 PMCC 或者提高胎兒的預(yù)后,。
PMCC 孕婦分娩的胎兒平均體重,、大小以及 Apgar 評分均較正常低。孕婦的分娩時機應(yīng)在心血管醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)師的共同溝通下進行評估,。
預(yù)后
根據(jù) IPAC 研究表明,，大多數(shù)的女性射血分?jǐn)?shù)能恢復(fù)至 > 50%，只有少數(shù)婦女射血分?jǐn)?shù) < 35%,。且絕大多數(shù)在產(chǎn)后 6 月內(nèi)可恢復(fù),，無遠期的不良影響。
圍產(chǎn)期心肌病盡管預(yù)后較好,，但是仍有部分患者需要接受心臟移植，在這之前需要器械裝置輔助治療,。但是其移植率相對于其他原因引起的移植率較低,。但是前者的移植成功率和年齡相關(guān)存活率較低，這可能是其年齡較小和較高的同種致敏原。
除了種族背景,，射血分?jǐn)?shù)是評估恢復(fù)率的最佳預(yù)測因素,。IPAC 研究中，只有 1/3 的射血分?jǐn)?shù)小于 < 30% 的女性在隨訪 1 年后恢復(fù)至射血分?jǐn)?shù) > 50%,。在左室射血分?jǐn)?shù) < 30% 的患者中,，其發(fā)生不良事件（死亡、左室輔助裝置,、心臟移植）的風(fēng)險絕對高于左室射血分?jǐn)?shù) ≥ 30% 的患者,。
但是，射血分?jǐn)?shù)減少并不是預(yù)后不良的特異性預(yù)測因子,。并不能根據(jù)此作為輔助裝置植入或心臟移植的指征,。低水平的血漿肌鈣蛋白和腦利鈉肽也與預(yù)后相對較好相關(guān)。
此外,，關(guān)于高血壓或者先兆子癇與相對預(yù)后較好存在一定的相關(guān)性,。在這些患者中，如若是高血壓或先兆子癇引起的 PPCM,，高血壓或者先兆子癇緩解后有利于 PPCM 的緩解,。但是在 IPAC 研究中，發(fā)現(xiàn)先兆子癇或者高血壓并不意味著較好的預(yù)后,。
恢復(fù)后治療
由于缺乏對圍產(chǎn)期心肌病女性的長期隨訪,，女性患者預(yù)后評估的標(biāo)準(zhǔn)也不甚清晰。對于何時中斷藥物治療的時機仍不明確,。
有小型研究表明對完全左室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的患者中,，中斷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和 B 受體阻滯治療，在隨訪 2 年后,，并無發(fā)現(xiàn)左室功能惡化,。然而也有部分研究證實在少數(shù)患者中，左室功能恢復(fù)后仍可能出現(xiàn)心肌惡化,。
此外早期超聲心動圖研究表明在左室功能恢復(fù)的患者中,，存在收縮功能下降的情況，這說明仍有可能存在有亞臨床的左室功能不全的情況,。此外,，左室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的女性在再次懷孕時其復(fù)發(fā)的風(fēng)險相對較高。這均說明細(xì)胞和分子間的恢復(fù)能力慢于超聲心動圖的恢復(fù),。
左室功能恢復(fù)的患者藥物中斷藥物治療的時機為左室功能完全恢復(fù)后數(shù)月,，全部停藥后密切監(jiān)測患者的臨床癥狀和進行超聲心動圖檢測，且在每年進行左室功能評估,。
總結(jié)
近年在圍產(chǎn)期心肌病的在臨床上和機制上已經(jīng)取得了極大的進展,。然而,，目前并無明確的對患者治療有效的措施，診斷和預(yù)后評估技術(shù)也相對匱乏,。圍產(chǎn)期心肌病常規(guī)用神經(jīng)激素拮抗劑,。
圍產(chǎn)期心肌病和擴張型心肌病的患者臨床上并不能完全辨別。擴張型心肌?。―CM）患者左室功能恢復(fù)率低于圍產(chǎn)期心肌病患者,，擴張型心肌病極少發(fā)生在年輕女性。而在攜帶 TTN 基因的女性從擴張型心肌病發(fā)展成 PPCM 或者直接發(fā)展為 PPCM 的風(fēng)險相對較高,。
