編者按：在臨床工作中,，由于諸多原因許多導(dǎo)管室并不能及時(shí)獲取覆膜支架,，本文主要提供 5 種自制覆膜支架的方法，供同道們參考,。
冠狀動(dòng)脈穿孔（Coronary artery perforation）是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中少見但非常危險(xiǎn)的并發(fā)癥,，可導(dǎo)致較高的急性心臟壓塞，甚至死亡的發(fā)生率,。覆膜支架置入常?？梢约皶r(shí)有效地控制冠狀動(dòng)脈出血，防止或減少心臟壓塞的發(fā)生,，避免外科手術(shù)或者獲得外科手術(shù)機(jī)會(huì),，以降低死亡率。
圖 1 ?冠脈穿孔造影表現(xiàn)
圖 2 心包填塞后迅速穿刺減壓
圖 3 ?冠狀動(dòng)脈覆膜支架示意圖
在臨床工作中,，由于種種原因,，多數(shù)導(dǎo)管室并不能及時(shí)獲取覆膜支架，因此,，在國內(nèi)多次學(xué)術(shù)會(huì)議中,，可以見到各式各樣的自制覆膜支架急診處置冠脈穿孔的病例。其他方法如：靜脈給予魚精蛋白中和肝素,、停用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑,、球囊在穿孔部位間斷充盈封堵,、栓塞 (彈簧圈、明膠海綿,、自體脂肪,、凝血酶等) 等等今日暫不討論，本文主要提供幾種自制覆膜支架的思路,，供同道們參考。
1. 夾心餅法
材料準(zhǔn)備：支架兩套,，根據(jù)穿孔部位決定支架直徑及長度,，一般內(nèi)層支架要長于外層球囊及支架。
體外制備：將一枚支架輕輕低壓力擴(kuò)張后,，在支架 mark 處用剪刀將兩頭去除,，保留支架球囊和金屬支架；將球囊皮套入另一枚支架上,，再將已經(jīng)被低壓擴(kuò)張的支架套在球囊皮外側(cè),，形成「夾心餅」樣結(jié)構(gòu)，再將最外層支架使勁捏緊,，注意捏緊時(shí)使支架受力均衡,，制備完畢后輕柔的推送支架至穿孔部位釋放。由于是雙層支架,，因此可能會(huì)推送困難,，也可能需后擴(kuò)張方能使支架貼壁滿意。
2. 捆扎法
材料準(zhǔn)備：支架一套,，球囊一套,，絲線若干。
體外制備：把球囊兩端剪除,，之后將球囊皮套于支架外緣,，使用絲線在球囊皮的近心端及遠(yuǎn)心端分別捆扎，具體使用什么絲線以及打幾個(gè)結(jié)等等詳細(xì)經(jīng)驗(yàn),，請同道在文后留言分享經(jīng)驗(yàn),。
3. 鎖邊法
材料準(zhǔn)備：支架一套，球囊一套,。
體外制備：同之前我分享過的 Szabo 技術(shù)類似（鏈接地址）,，運(yùn)用支架的第一環(huán)鋼梁，翻折后壓住球囊皮,，注意一定要捏緊,，防止球囊皮翹起；與捆扎法不同的是,，該方法的球囊皮盡量處于環(huán)抱狀態(tài)即剪取,，防止推送時(shí)遇到阻力造成球囊皮脫載（球囊皮在 X 線下不可視哦）
4. 縫扎法
材料準(zhǔn)備：支架一套，球囊一套，美容針線一套,。
體外制備：球囊準(zhǔn)備同前,，將球囊皮套入支架外緣后，再輕輕的撬起支架第一網(wǎng)孔,，穿入美容針線后,，與球囊皮縫扎在一起，打結(jié)后備用,。在支架近,、遠(yuǎn)端縫扎時(shí)，注意切勿損傷支架球囊,。
5. 筆帽法
材料準(zhǔn)備：支架一套,，球囊一套。
體外制備：將全新球囊取出,，用剪刀分別在支架 mark 部和另一端的球囊桿附近剪斷,，使球囊皮的球囊桿一端保持出廠封裝狀態(tài)，管徑很細(xì)小,，如同筆帽一樣,，再套入支架，該方法不需捆扎,，只能前送,，不能后撤。當(dāng)然釋放后很可能球囊皮會(huì)有一部分懸垂在支架遠(yuǎn)端,，可能需植入第二枚支架,，將懸垂的球囊皮擠壓在壁上。
綜上所述,，以上自制覆膜支架的方法均無太多參考資料,，當(dāng)市場上并無冠脈覆膜支架可以獲取時(shí)，我們必須發(fā)揮主觀能動(dòng)性,，博采勞動(dòng)人民的無窮智慧,，創(chuàng)造條件成功戰(zhàn)勝各種不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。
小結(jié)
當(dāng)然,，本文的目的僅限于拓寬術(shù)者思路,，具體技術(shù)細(xì)節(jié)只可意會(huì)，因此切勿照抄照搬,。如果您放著覆膜支架成品不用,，非要一一嘗試以上辦法，則可能出現(xiàn)的不良后果與丁香園及作者無關(guān),，還請牢記,。
再次重復(fù)呂樹錚大師那句話：「并發(fā)癥重在預(yù)防,，不要每次都沾沾自喜的認(rèn)為成功的處置了并發(fā)癥，高手,，在于知道如何預(yù)防」,。
本次南方會(huì)呂大師講了一個(gè)小故事，值得我們深思：
有個(gè)地方醫(yī)院經(jīng)常出并發(fā)癥,，于是就派手下專門到我這兒學(xué)習(xí)進(jìn)修,。來了后這位小大夫說：「呂教授，我們主任派我來學(xué)習(xí)怎么處置并發(fā)癥來了,?！箖芍芎螅@位小大夫又找我,，說：呂教授，我得走了,。我問為啥?。啃〈蠓蛘f：「我來這兒兩周了,，一個(gè)并發(fā)癥都沒有,，我啥都學(xué)不到，你們安貞醫(yī)院水平不行……」
雖是笑話,，但我們需要清醒的認(rèn)識(shí)到,，隨著冠脈介入技術(shù)的普及，各地區(qū)的手術(shù)質(zhì)量參差不齊,，需要加大培訓(xùn)力度,，使這項(xiàng)技術(shù)能夠更加規(guī)范、更加安全地造?；颊?。
本文由解放軍 301 醫(yī)院 insight 學(xué)習(xí)班成員集體創(chuàng)作，南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院周聰醫(yī)師,、首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院張海波醫(yī)師,、浙江慈林醫(yī)院郭蘭榮醫(yī)師、解放軍 155 醫(yī)院李珊醫(yī)師,、解放軍白求恩和平醫(yī)院趙玉英醫(yī)師,、河南大學(xué)淮河醫(yī)院鐘曉鳴醫(yī)師等同道對(duì)本文寫作有一定貢獻(xiàn)，在此一并感謝,！
本文作者為中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院（原二炮總醫(yī)院）心血管內(nèi)科靳志濤醫(yī)師,。
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