室性心動(dòng)過速（室速）是風(fēng)險(xiǎn)較高的心律失常,，可與室顫及猝死相關(guān),。然而，并不是所有的室速均需高度緊張,，立即處理,。例如，多形性室速風(fēng)險(xiǎn)極高,，需要立即電復(fù)律,；相反，單形的非持續(xù)性室速甚至可見于正常人,。本文擬結(jié)合今年 8 月發(fā)布的《室性心律失常中國專家共識(shí)》以及 2014 年歐洲 EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常專家共識(shí)》,，談?wù)動(dòng)龅绞宜伲绾巫龅健妇徏庇袆e,，妥善處理」。
第一類：當(dāng)機(jī)立斷,，立即干預(yù)
室速不等于惡性心律失常,，只有室速中的「戰(zhàn)斗機(jī)」才對(duì)得起這樣的稱號(hào)。它們具有以下特征：
（1）心室率>230 次/分的單形性持續(xù)性室速,。
（2）心室率逐漸增加的室速,，有發(fā)展為室顫的可能。
（3）室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,。
（4）多形性室速,，包括尖端扭轉(zhuǎn)性室速。
簡單來說,，就是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn),、多形的、極快（230 bpm）或持續(xù)增快的室速,。這時(shí)候不需多想,，馬上予電復(fù)律。上述 4 條是比較常用的惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn),，而在臨床工作中,，如果室速除了心悸外，還出現(xiàn)了意識(shí)障礙,、氣促（講話不連貫）,、胸悶胸痛等癥狀，也可以考慮立即電復(fù)律。
電復(fù)律之后怎么辦：
1. 抗心律失常藥物
觀察心率,、血壓,，有無心衰癥狀，拉心電圖,。如無 QT 延長,，則使用胺碘酮，一般先予 150 mg 負(fù)荷,，10~15 min 后可再給 150 mg,，1 mg/min，維持 6 h,。隨后以 0.5 mg/min 維持 18 h,，同時(shí)加上口服 200 mg tid，以快速達(dá)到有效的累積量,。QT 延長者禁用胺碘酮,，這在尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）的病人要特別注意。曾碰到有 QT 延長的室速患者,，使用胺碘酮后室速室顫發(fā)作明顯增多,。
如有胺碘酮的禁忌證，則選用利多卡因,。一般先予 100 mg,，然后以 1～4 mg/min 維持，注意譫妄等副作用,，尤其是老年人,。
如血壓可，心衰穩(wěn)定,，應(yīng)該加用β受體阻滯劑,。可選用短效制劑倍他洛克平片 6.25 mg 起,，或者使用超短效的艾司洛爾,，可根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。
2. 尋找誘因,，立即糾正可逆因素
（1）查看血鉀情況,，糾正低血鉀。Tdp 患者注意補(bǔ)鎂,。
（2）查看用藥情況,，盡量停用或減量可能致心律失常藥物，常見的有多巴胺,、多巴酚丁胺,、米力農(nóng),、左西孟旦、異丙腎上腺素,、氨茶堿（包括其合劑,，如阿斯美）、特布他林及沙丁胺醇霧化劑等,。如有 QT 延長者停用胺碘酮,。
（3）糾正心衰：利尿劑、擴(kuò)管為主,，必要時(shí)透析,，慎用強(qiáng)心藥。
（4）糾正心肌缺血,。如為不穩(wěn)定型心絞痛或非 ST 段抬高型心肌梗死,，應(yīng)考慮行急診 PCI。糾正嚴(yán)重的心肌缺血是室速治療的根本,。
3. 遠(yuǎn)期治療
參考相應(yīng)指南的指征,，行 ICD 置入或室速射頻消融，這里不展開討論,。
第二類：初辨原因,，盡快干預(yù)
達(dá)不到惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，即血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,、單形的持續(xù)性室速（大于 30 s）,，無明顯心悸外的伴隨癥狀（意識(shí)障礙、氣促,、胸悶胸痛），我們有時(shí)間進(jìn)行初步的鑒別診斷,。這時(shí)需要緊張,，但不需爭分奪秒地電復(fù)律。
1. 首先,，床邊備用除顫儀,。
密切觀察室速的速度（有無增快），波形（是否多變或增寬）,，血壓,、神志、伴隨癥狀的變化,。拉十二導(dǎo)聯(lián)心電圖,。
2. 鑒別是否真是室速
寬 QRS 波心動(dòng)過速，還需鑒別室上速并差傳,、束支傳導(dǎo)阻滯或者旁路前傳 3 種情況,。個(gè)人總結(jié)了簡單實(shí)用的幾點(diǎn)：
（1）先看律齊不齊,。如不齊，考慮房顫,。
（2）再看不發(fā)作時(shí)的心電圖,，如原有束支阻滯則考慮室上速合并傳導(dǎo)阻滯，如有預(yù)激波則考慮旁路前傳可能,。
（3）AvR 起始為 R 波,，胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 主波同向上或同向下，胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 演變既不像左束支又不像右束支傳導(dǎo)阻滯,，考慮室速,。當(dāng)然，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可使用 Brugada 四步法或者 avR 單導(dǎo)聯(lián)四步法仔細(xì)鑒別,。但以上均不能鑒別旁路前傳,。
特別需要注意的是，從幾率上看,，寬 QRS 波心動(dòng)過速有 95% 為室速,，因此常規(guī)按室速處理一般沒有大問題。然而,，如心電圖有疑點(diǎn),，或者無結(jié)構(gòu)性心臟病的基礎(chǔ)（如無心肌缺血、心衰,、心血管危險(xiǎn)因素少,、年輕）的患者，應(yīng)該懷疑室上速,。
3. 處理
應(yīng)該予抗心律失常藥物,，原則及用藥方法同上。首選β受體阻滯劑或胺碘酮,。若β受體阻滯劑或胺碘酮無效, 或應(yīng)用胺碘酮有禁忌證, 可應(yīng)用利多卡因,。尋找誘因，及糾正可逆因素,。
另外,，有部分特發(fā)性室速對(duì)維拉帕米敏感，又叫維拉帕米敏感性室速,。這類室速無結(jié)構(gòu)性心臟病,，一般耐受較好，轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澔蜮婪浅Ｉ俸币?，典型心電圖表現(xiàn)為類似 RBBB 合并電軸左偏,。如臨床上碰到室速的病人，較高頻率（180bpm 以上）仍耐受較好,，說話流暢,，無氣促,，既往無缺血性心臟病、心衰等病史,，有典型心電圖改變,，需考慮特發(fā)性室速尤其是維拉帕米敏感性室速的可能。
這類室速一般對(duì)胺碘酮及利多卡因效果較差,，應(yīng)予維拉帕米 5~10 mg 靜注復(fù)律,。另外，右室流出道室速及左室流出道室速均對(duì)維拉帕米敏感,。這里需要提醒的是,，維拉帕米在非結(jié)構(gòu)性心臟病特發(fā)性室速中使用是安全有效的，但在結(jié)構(gòu)性心臟病中使用就有風(fēng)險(xiǎn),。室速是否使用維拉帕米復(fù)律,，需要有一定心電生理基礎(chǔ)的心血管專科醫(yī)生進(jìn)行判斷,。
第三類：鑒別診斷,，風(fēng)險(xiǎn)有別，合理干預(yù)
其實(shí)臨床上遇到的大部分室速均為非持續(xù)性室速（NSVT）,，并不需要過分緊張,，有充分的時(shí)間進(jìn)行鑒別診斷。非持續(xù)性室速是指連續(xù) 3 跳或以上,、持續(xù)小于 30s,，頻率大于 100bpm 的室性心律失常。
1. 發(fā)病率高,，比較常見
NSVT 的發(fā)生率可能比想象中高,。請(qǐng)看下面一組數(shù)字。11% 表面健康的老年人有 NSVT,。而在急性心梗 48 h 內(nèi),，45% 的患者有 NSVT。在心梗 48 h 后至第 1 個(gè)月,，NSVT 發(fā)生率約為 5%～10%。在心肌病中,，肥厚型心肌病 NSVT 發(fā)生率為 20-30%,，擴(kuò)張型心肌病為 40-70%，高血壓合并左室肥厚為 2-15%,。心衰患者 30-80% 有 NSVT,，發(fā)生率與 EF 相關(guān)，EF 越低,，發(fā)生率越高,。NSVT 如此的高發(fā)生率,，碰到其實(shí)不必「大驚小怪」。
2. 鑒別診斷,，風(fēng)險(xiǎn)有別
2014 年歐洲 EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常專家共識(shí)》指出「心臟事件風(fēng)險(xiǎn)通常是由潛在的心臟疾病而不是心律失常所致,。因此，推薦針對(duì)潛在的心血管疾病和危險(xiǎn)因素的最佳治療」,，是 I 級(jí)推薦 A 級(jí)證據(jù),。這是非常精辟的一句話，也就是說,，危險(xiǎn)的不是室速本身,，而是原發(fā)病。比如特發(fā)性室速,，無結(jié)構(gòu)性心臟病,，頻率可很快，但罕見室顫及猝死,。
缺血性心肌病,、肥厚梗阻型心肌病、擴(kuò)張型心肌病等結(jié)構(gòu)性心臟病本身就有較高的猝死風(fēng)險(xiǎn),，如合并 NSVT,，則猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。比較特殊的是,，ACS 于 48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) NSVT,，不增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。另外值得注意的是,，在指南中長 QT 綜合征,、Brugada 綜合征、早期復(fù)極綜合征亦歸于結(jié)構(gòu)性心臟病的類型,。
因此,，明確原發(fā)病的診斷非常重要。主要包括以下方面：
（1）收集病史：暈厥,、暈厥前兆,、黑曚等病史； 猝死家族史,；冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素
（2） 常規(guī)檢查：心電圖,、心臟彩超
（3）冠脈造影；MR（識(shí)別 ARVC 等）,；電生理檢查
3. 合理干預(yù)
（1）上文提到,，心臟事件風(fēng)險(xiǎn)通常是由潛在的心臟疾病而不是心律失常所致。因此,，主要的干預(yù)手段應(yīng)該是治療原發(fā)病,。
簡單來說,，ACS、缺血性心肌病應(yīng)該行血運(yùn)重建,； 有心衰的糾正心衰,；特發(fā)性室速可考慮射頻等等。
（2）是否使用胺碘酮：
中國的指南中有以下描述：
1. ? 有癥狀 NSVT,，可以選用胺碘酮,，因其可抑制心律失常而不惡化預(yù)后
2. ACS 患者 NSVT 非常常見, 很少與血流動(dòng)力學(xué)相關(guān), 無需特殊治療。血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的 NSVT, 可考慮給予胺碘酮治療,。
3. DCM 伴無癥狀的 NSVT 患者, 不推薦應(yīng)用胺碘酮治療
總的來說,，有癥狀的或影響血流動(dòng)力學(xué)的 NSVT 可用胺碘酮治療，可減少心律失常發(fā)作,，但既不減少猝死,，也不惡化預(yù)后。然而,，如果不處理,，盯著監(jiān)護(hù)的護(hù)士或者值班醫(yī)生將整晚不停地給你打電話，想想還是用為好啊,。
處理室速,，緩急有別。與大家分享這么多,，謝謝,。
本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麥憬霆醫(yī)師。
參考文獻(xiàn)
1. 2016 年《室性心律失常中國專家共識(shí)》中國心臟起搏與心電生理雜志 2016 年第 30 卷第 4 期
2. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias;Europace (2014) 16, 1257–1283
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