2016 年 10 月 13 日,， 在第二十七屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上,，江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）李新立教授就伴低鈉血癥的心衰的藥物治療進(jìn)行闡述,。

心衰時(shí)由于神經(jīng)內(nèi)分泌激素即腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RASS）,、交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活導(dǎo)致死亡率高,，預(yù)后差,。用 ACEI/ARB,、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（金三角）治療可明顯改善射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者的預(yù)后,。同時(shí),，另一神經(jīng)內(nèi)分泌激素-血管加壓素也被激活，血管加壓素全稱為精氨酸血管加壓素（Arginine VasoPressin,，AVP）,，也稱為抗利尿激素（AntiDiuretic Hormone，ADH）,。近兩年,，隨著其拮抗劑普坦類藥物的問(wèn)世和我國(guó)心衰指南的推薦應(yīng)用，臨床上越來(lái)越受到一線臨床醫(yī)生的關(guān)注,。

血管加壓素在下丘腦的視上核和室旁核合成,，通過(guò)神經(jīng)干輸送到垂體神經(jīng)葉（后葉）中貯存。心衰時(shí)患者心臟搏出量減少,， 有效循環(huán)血容量減少,， 刺激位于左心室、頸動(dòng)脈竇,、主動(dòng)脈弓的壓力感受器,，導(dǎo)致血管加壓素分泌增加。血管加壓素可導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮直接加重心肌重構(gòu),，也可通過(guò) V1 受體導(dǎo)致血管收縮增加后負(fù)荷，并通過(guò) V2 受體增加水的潴留,，當(dāng)水潴留大于鈉潴留時(shí),，發(fā)生低鈉血癥，嚴(yán)重低鈉血癥可導(dǎo)致死亡,。

關(guān)于低鈉血癥,，李教授強(qiáng)調(diào)先要明確一個(gè)基本概念：血鈉是濃度，并不一定意味身體內(nèi)鈉總量是缺乏的,。心衰患者低鈉血癥往往是高容量的,，也就是說(shuō)患者同時(shí)有鈉潴留和水潴留，身體鈉的總量高于正常，所以用補(bǔ)鈉來(lái)糾正心衰患者低鈉并不是個(gè)好辦法,。

低鈉血癥的癥狀主要是非特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，如頭痛、惡心,、嘔吐,、乏力、意識(shí)混亂,、厭食,、肌肉痙攣、反射降低無(wú)力,、步伐不穩(wěn)等,，患者發(fā)生這些癥狀時(shí)，臨床醫(yī)生往往不會(huì)想到這些癥狀可能是低鈉導(dǎo)致的,。

低鈉血癥有很多危害,，國(guó)外多個(gè)臨床研究數(shù)據(jù)分析顯示：心衰低鈉患者的住院死亡率和出院死亡率均較正常血鈉患者低。OPTIMIZE-HF 研究分析了血鈉濃度和住院死亡率的關(guān)系,，顯示當(dāng)血鈉為 138~140 mEq/L時(shí)患者死亡率最低,，當(dāng)血鈉為 137mEq/L 時(shí)，死亡率已經(jīng)開始增加,。多項(xiàng)研究均一致顯示：血鈉≦136 mEq/L,， 不論是住院死亡率還是出院 30 天，60 天,，6 個(gè)月和一年死亡率均在 20%,。

「國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃-急性心力衰竭診斷指標(biāo)篩選與危險(xiǎn)分層評(píng)估及臨床轉(zhuǎn)歸隨訪注冊(cè)研究」經(jīng)過(guò)對(duì)患者隨訪 100 天和一年得出的初步結(jié)論和國(guó)外結(jié)論非常類似。研究顯示：血鈉是心衰患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,，其切分值為 136.6 mmol/L,， 經(jīng)過(guò)生存分析生存患者血鈉>136.6 mmol/L，死亡患者血鈉<136.6 mmol/L,。該篇文章已被 International Heart Journal 同意接收,，這是迄今我國(guó)首次評(píng)價(jià)低鈉血癥與急性心衰患者預(yù)后即將在 SCI 公開發(fā)表的文章。

低鈉的病因有多種,，其進(jìn)展速度和容量狀況也不同,。心衰所導(dǎo)致的低鈉多屬于慢性高容量性低鈉血癥，故心衰患者的低鈉治療原則是減少身體的水份,，而不是增加身體的鹽份,，因?yàn)樾乃モc鹽總量并不低，補(bǔ)鹽有可能導(dǎo)致心衰癥狀加重,。減少水份的首選治療是限液,，但心衰患者限液很難,，特別是 ACEI 抑制劑能加重患者口渴感。既然患者的低鈉水潴留是血管加壓素分泌過(guò)多,，使用血管加壓素受體拮抗劑就是一種合理選擇,。

托伐普坦是目前國(guó)內(nèi)唯一上市的普坦類藥物。發(fā)表于 2006 年《新英格蘭雜志》上的 SALT 研究證明：托伐普坦能糾正不同原因?qū)е碌牡外c血癥,，包括伴有心力衰竭,、肝硬化以及抗利尿激素分泌異常綜合征。

托伐普坦拮抗血管加壓素 V2 受體,，增加自由水的排出,，糾正低鈉血癥，不會(huì)導(dǎo)致高鈉血癥,。托伐普坦另一大優(yōu)點(diǎn)就是,，對(duì)于一些比較難治的特殊人群如血漿蛋白水平偏低、血壓偏低以及老年患者依然有效安全,。如患者以往有心衰反復(fù)住院史或者出院時(shí)仍然有充血癥狀,，建議出院后繼續(xù)服用托伐普坦。對(duì)于急性心衰,，同時(shí)建議對(duì)具有利尿作用的藥物進(jìn)行三聯(lián)治療：傳統(tǒng)排鈉利尿劑如呋塞米加新型利尿劑托伐普坦,，然后根據(jù)患者的血壓水平?jīng)Q定是用具有利尿作用的奈西利肽還是用正性肌力藥物左西孟丹。這幾個(gè)藥物彼此有互補(bǔ)作用,，能夠快速緩解心衰患者容量超負(fù)荷狀態(tài),。

李教授作了如下總結(jié)，心衰患者伴低鈉血癥常見,，即便是輕度低鈉就可增加患者死亡率,，并增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。心衰伴低鈉主要是高容量性的,，由于壓力感受器介導(dǎo)的血管壓加素升導(dǎo)致腎臟水排泄異常,，而非鹽的缺乏。糾正心衰伴低鈉主要在于減少身體總的水份,，限液指南是以往指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療,，但很難成功，特別是 ACEI 有時(shí)會(huì)能加重患者口渴感,，血管加壓素 V2 受體拮抗劑能有效糾正心衰伴低鈉,，改善患者精神狀況，并同時(shí)改善患者的容量超負(fù)荷狀況,，不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，長(zhǎng)期使用安全,。

本文作者為興城市人民醫(yī)院曲艷麗,。

更多精彩內(nèi)容請(qǐng)進(jìn)入第二十七屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議專題,。