近日，來自美國 Christ 醫(yī)院的 Kereiakes 教授等在 Circulation 雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于生物可吸收支架的綜述,，讓我們來看一下,。
當(dāng)前的藥物洗脫支架在植入一年內(nèi)已經(jīng)取得了非常好的結(jié)果，但是隨著時(shí)間延長,，越來越多的支架相關(guān)負(fù)面結(jié)果（血栓形成,、心肌梗死和再狹窄）在一年后接踵而來。這些不良事件可能與支架中永存的金屬成分有關(guān),。
生物可吸收支架不但提供了藥物輸送功能,，也提供了類似于金屬支架的機(jī)械支撐作用，而后它也會(huì)隨著血管結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)而完全吸收,，進(jìn)而改變遠(yuǎn)期臨床結(jié)果,。第一代可吸收支架在一年內(nèi)的結(jié)果不劣于當(dāng)前使用的藥物洗脫支架。
隨著技術(shù)革新,，支架血栓形成和靶血管相關(guān)的心肌梗死發(fā)生率將會(huì)大大降低,。目前，一些大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在確定生物可吸收支架對(duì)比藥物洗脫支架在長期的有效性和安全性,。
完全生物可吸收支架（BRSs）是由天然材料和合成可生物降解聚合物構(gòu)成,，它在幾年內(nèi)可以被完全吸收并使血管進(jìn)行自適應(yīng)重塑（血管擴(kuò)大或保持內(nèi)腔尺寸的能力），這是金屬支架不具備的功能,。完全可吸收支架（BRSs）在短期結(jié)果上類似于當(dāng)前使用的金屬藥物洗脫支架（DES）,，但可能會(huì)改善長期結(jié)果。完全可吸收支架（BRSs）適用于年齡較輕的患者,，也適用于金屬藥物洗脫支架效果不良的急性冠脈綜合征患者,。
為總覽生物可吸收支架的設(shè)計(jì)目標(biāo)，研究人員重點(diǎn)關(guān)注了三種設(shè)備：基于聚乳酸（PLLA）生物可吸收支架 Absorb BVS（雅培）,、DESolve（Elixir 醫(yī)學(xué)）和基于鎂合金的 DREAMS 支架（Biotronik）,，之后我們會(huì)詳細(xì)講解。
除此之外，研究人員也列出了另外三種支架的區(qū)別：BRSs,、生物可吸收聚合物支架（SYNERGY）,、BioMatrix 支架（金屬藥物洗脫支架）。早期藥物被釋放,，聚合物在 4 個(gè)月內(nèi)（SYNERGY）或者 9 個(gè)月內(nèi)（BioMatrix）被吸收,，只留下金屬裸支架。隨著完全可吸收支架技術(shù)的出現(xiàn),，支架成分將不會(huì)出現(xiàn)殘留,。
BRSs 的設(shè)計(jì)原則：階段功能
BRSs 植入后幾年后所需要的階段功能有：血運(yùn)重建、恢復(fù),、吸收,。不同支架發(fā)生三階段時(shí)間不同。
1. 血運(yùn)恢復(fù)
此階段包括減輕因缺血引起的冠脈狹窄,，類似于金屬藥物洗脫支架的功能,。為了彌補(bǔ)相對(duì)于金屬材料的強(qiáng)度，當(dāng)前的 BRSs 增加了支撐寬度和厚度,。但即便如此,，聚合物完全可吸收支架展現(xiàn)出了更大的靈活性與適應(yīng)性，更少的幾何畸變,，與金屬支架相比，對(duì)正常血管組織也具有維護(hù)作用,。
聚合物完全可吸收支架改變了血流動(dòng)力學(xué)和剪切力的分布,，可以減少血小板的沉積，減少動(dòng)脈粥樣硬化和支架斷裂,。
2. 恢復(fù)
此階段的特征在于支架的分子量逐漸降低,，隨后質(zhì)量慢慢減少。通過水解和解聚,，聚合物支架的分子量逐漸減少,，而后通過乳酸轉(zhuǎn)為二氧化碳和水，質(zhì)量進(jìn)一步損失,。大多是聚合物出現(xiàn)骨架溶解,，表面和內(nèi)部通過一致的速度溶解，溶解速度主要受溫度和水影響,。
相比來看,，鎂合金支架通過一系列的氧化還原反應(yīng)，生成氫氧化鎂和鎂離子經(jīng)過腎臟代謝,。無論是鎂金屬支架還是聚合物支架,，在強(qiáng)度和機(jī)械約束力損失后，血管功能得到恢復(fù)。血管對(duì)乙酰膽堿,、甲基麥角新堿,、硝化甘油有反應(yīng)說明血管在恢復(fù)階段。
在 PCI 術(shù)后 6～12 個(gè)月內(nèi),，聚合物生物可吸收支架與 DREAMS 鎂合金支架逐漸分解,，機(jī)械約束力消失，血管也恢復(fù)了由乙酰膽堿血管調(diào)節(jié)的舒縮功能,。
3. 吸收
目前的生物可吸收支架完全吸收來緩解血管結(jié)構(gòu)和功能可能需要幾年時(shí)間,。連續(xù)的血管內(nèi)影像已經(jīng)證明可吸收支架在臨床前研究模型和人類晚期管腔中取得了較好的結(jié)果。在可吸收支架植入豬模型后的 12～18 個(gè)月后,，管腔內(nèi)外彈性區(qū)域和管腔面積明顯增加,。
相似的是，在人類植入可吸收支架 1～5 年后,，連續(xù)血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層成像（OCT）證實(shí)管腔面積增加,。雖然在植入后 6 個(gè)月內(nèi)管腔面積會(huì)減少，但是之后管腔面積穩(wěn)定且擴(kuò)大,。這些結(jié)果與金屬藥物洗脫支架不同,，金屬支架會(huì)隨著斑塊在金屬框架內(nèi)聚積，平均/最小管腔直徑會(huì)逐漸減少,。
而聚合物可吸收支架會(huì)由膠原和血管平滑肌取代,，隨著時(shí)間推移，管腔會(huì)逐漸復(fù)原,。擴(kuò)大的管腔大小和促進(jìn)剪切應(yīng)力可能會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮功能和動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防有益,。
此外，依維莫司（可吸收支架釋放）具有抗炎,、抗增殖,、穩(wěn)定斑塊的性質(zhì)。支架支撐的結(jié)締組織層可以有效的密封富含脂質(zhì)的斑塊,，可以防止斑塊隨后發(fā)生破裂或者侵蝕,。可吸收支架在纖維斑塊上具有金屬支架無可比擬的益處,。
當(dāng)前三種主要的可吸收支架
1. Absorb BVS 支架
Absorb BVS 支架是由可擴(kuò)張的球囊,、PLLA 支架（支架厚度≈150μm）和 D，L 乳酸涂層（≈7μm）構(gòu)成,。該涂層擁有類似于金屬藥物洗脫支架的洗脫系統(tǒng),，可以釋放依維莫司。支架的兩端有金屬鉑標(biāo)記,，可以使支架在影像學(xué)中顯示,。
就 Absorb BVS 得臨床經(jīng)驗(yàn)來說,，有關(guān) BVS 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在廣泛進(jìn)行。5 年內(nèi) 101 例患者在連續(xù)血管內(nèi)影像檢查中證實(shí)可吸收支架吸收,、冠脈愈合良好,。血管/支架在一年內(nèi)適應(yīng)性重構(gòu)良好，在 3 年內(nèi)完全吸收,。在圍術(shù)期心肌梗死上,，Absorb 支架與 Xience 支架（藥物洗脫支架）沒有顯著差別。
在大多數(shù) 1 年內(nèi)的臨床事件中,，第一代生物可吸收支架與最先進(jìn)的藥物洗脫支架相比還是具有前景的,，尤其是因?yàn)榇蠖鄶?shù)臨床醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)不足。
ABSORB III 試驗(yàn)和 ABSORB meta 分析中,，BVS 和 Xience 支架在缺血部位的血運(yùn)重建效果上具有相似的功效,。在 ABSORB III 試驗(yàn)前，BVS 具有更低的心絞痛發(fā)生率,，但是心絞痛并不是試驗(yàn)終點(diǎn)事件,。ABSORB IV 試驗(yàn)中，具有 5000 名隨機(jī)患者,，將會(huì)進(jìn)一步確定心絞痛相關(guān)研究,。
在一些早期研究中，可吸收支架對(duì)比與當(dāng)前的藥物洗脫支架會(huì)有更大可能發(fā)生支架內(nèi)血栓形成,。一些研究也證明可吸收支架在一年內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)血栓的幾率高于藥物洗脫支架,，一年后兩者幾率相當(dāng)。其中一種原因可能是支架不連續(xù)性對(duì)增生的內(nèi)膜有抑制作用導(dǎo)致支架段血管腔脫垂,，但發(fā)生這種現(xiàn)象的頻率是不固定的,。
Absorb BVS 長期隨訪中，3 年的 ABSORB EXTEND 研究和 2 年的 ABSORB II 試驗(yàn)表明,，BVS 對(duì)照 Xience 在設(shè)備及患者方面的不良事件發(fā)生率相當(dāng)。BVS 對(duì)比 Xience 在是否改善長期結(jié)果將會(huì)在 ABSORB IV 試驗(yàn)中得到回答,。
在針對(duì) ST 段抬高型心肌梗死的 TROFI II 試驗(yàn)中,，Absorb 支架對(duì)比 Xience 支架取得了更好的結(jié)果。目前,，下一代可吸收支架正在開發(fā)中,，將會(huì)有更薄的支架及輔助裝置，預(yù)計(jì)在 2016 年進(jìn)入人體試驗(yàn)研究階段,。
2. DESolve 支架
DESolve 支架是以 PLLA 及可擴(kuò)張球囊為基礎(chǔ)的聚合物支架（厚度為 150μm）,，并且在支架兩端使用金屬鉑顯影。第一代 DESolve 支架會(huì)釋放出類似雷帕霉素的藥物 myolimus,。
目前新版本的支架特點(diǎn)包括：（1）具有自我膨脹專利技術(shù),；（2）一年內(nèi)減少 95% 的分子質(zhì)量，兩年內(nèi)則會(huì)完全吸收；（3）在 3～4 月內(nèi)具有足夠的機(jī)械強(qiáng)度和血管支撐能力,；（4）具有高彈性和延展性,，可以膨脹至 5 mm 而不會(huì)斷裂。
總的來說,，DESolve 支架相比于 Absorb 支架具有與眾不同的特點(diǎn),，并在簡單的早期病變中具有較好的效果。目前,，DESolve 支架相比于 Absorb 支架及藥物洗脫支架在復(fù)雜病變上的安全性和有效性仍需要進(jìn)行臨床上及影像學(xué)上進(jìn)行隨訪,。
3. DREAMS 支架
與高分子可吸收支架不同，可溶解金屬支架例如以鎂合金為基礎(chǔ)的 DREAMS 支架可以擁有更高的拉伸強(qiáng)度,，也可以使支架變得更薄,。可溶解金屬支架的 3 次更新,，使得最開始的鎂元素支架更新為 DREAMS 1 G 和 2 G 支架,。
技術(shù)的更新讓支架完全吸收的時(shí)間從 1～2 個(gè)月（鎂元素支架）到 12 個(gè)月（DREAMS 2 G），而支架的使用藥物/聚合物也從紫杉醇/PLGA 更新到西羅莫司/聚乳酸,。
DREAMS 支架具有核磁共振兼容性,，PC I 治療后 6 個(gè)月，支架內(nèi)血管就可以對(duì)乙酰膽堿產(chǎn)生反應(yīng),。支架近端和遠(yuǎn)端使用鉭標(biāo)記用于顯影,。西羅莫司從 PLLA 表面洗脫約 3 個(gè)月，鎂支架完全吸收需要 6～12 個(gè)月,。
在最近一項(xiàng) DREAMS 2 G 的研究中,，雖然一些實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明支架晚期消失較 Absorb 和 DESolve 支架高，但早期結(jié)果支持了 DREAMS 支架的臨床療效和安全性,。
目前,，第一代生物可吸收支架仍需要優(yōu)化早期臨床結(jié)果，但是,，技術(shù)的迅速迭代會(huì)大大提高它的安全性和有效性,。相信不久的將來，生物可吸收支架會(huì)在臨床上大放異彩,。
