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“雖然ACCF/AHA老年高血壓專家共識對于我國老年高血壓治療有一定的借鑒意義,，但我國人群高血壓的發(fā)病機理、疾病的特點與西方不盡相同,，藥物選擇也應(yīng)有自己的特點，如中國人群的鈉鹽攝入量高于西方人群,，高血壓患者卒中的發(fā)生風(fēng)險更高等,。此外，針對我國老年高血壓患病率高,、治療率低,、控制率低的現(xiàn)狀，推廣《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》對于規(guī)范我國老年高血壓治療具有重要的意義,。”這是中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主任委員,、第二十二屆長城國際心臟病學(xué)會議大會主席胡大一教授在大會專題研討會上發(fā)出的呼吁。
循道而行 不遺余力
據(jù)劉梅林教授介紹,，高血壓知曉率,、治療率和控制率是反映高血壓流行趨勢與防治狀況的重要指標(biāo)，對老年高血壓臨床試驗的薈萃分析表明,，降壓治療可使老年人卒中減少40%,，心血管事件減少30%。多個大規(guī)模臨床試驗證實,，老年患者無論是收縮/舒張期高血壓,，還是單純收縮期高血壓，降壓治療均可降低心腦血管病的發(fā)生率及死亡率,。研究顯示,，降壓治療使老年人持久獲益，平均降低10mmHg的收縮壓和4mmHg的舒張壓使卒中的危險降低30%,、心血管事件和死亡率降低13%,，70歲以上的老年男性、脈壓增大或存在心血管系統(tǒng)合并癥者獲益更多,。
郭藝芳教授強調(diào)：“盡管許多臨床證據(jù)表明降壓治療可以使老年患者獲益,，但在全球范圍內(nèi)老年高血壓治療率及控制率均較低。Framingham心臟研究顯示,，隨著年齡增長,，高血壓(特別是ISH)的患病率增加。在年齡<60歲的人群中,，27%的人患有高血壓,，其中20%為2級高血壓(未治療時收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg),。在80歲左右的人群中，75%患有高血壓,，其中60%為2級高血壓,。在年齡≥80歲的人群中，高血壓的患病率>90%,。2002 年衛(wèi)生部組織的全國居民27 萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示,，我國≥60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群,，平均每2位老年人就有1人患高血壓,。然而，隨著年齡增長,，接受降壓治療的高血壓患者血壓控制率逐漸下降,。在年齡<60歲、60～79歲和≥80歲的人群中,，血壓控制達標(biāo)率分別為男性：38%,、36%和38%，女性：38%,、28%和23%,。在我國，僅32.2%的老年高血壓患者接受治療,，控制率僅為7.6%,。”
由此可見，2011修訂版《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》(以下簡稱《共識》)的出臺可謂是眾望所歸,。據(jù)了解,，該共識在中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會組織下，由胡大一教授牽頭,，劉梅林,、郭藝芳教授執(zhí)筆，顧復(fù)生,、李小鷹,、華琦、李勇,、葉平,、武劍、陶軍,、王繼光,、周玉杰、畢齊等60余位專家鼎力參與,，在2008版《共識》的基礎(chǔ)上經(jīng)過反復(fù)討論修訂而成,。
據(jù)介紹,，2011版《共識》保留了2008版的精華，基于近年高血壓治療的臨床研究進展進行修訂,，在強調(diào)收縮壓達標(biāo)的同時,，強調(diào)應(yīng)關(guān)注降壓治療的J形曲線現(xiàn)象,，避免過度降壓引起重要臟器血流灌注障礙而導(dǎo)致心血管事件,。《共識》還強調(diào)了生活方式干預(yù)(如減少食鹽攝入,、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu),、戒煙限酒、適當(dāng)減輕體重,、規(guī)律適度運動等)的重要性,，提出在使用降壓治療的同時應(yīng)加強綜合危險因素的防控。除此之外,，《共識》還就分級降壓達標(biāo)和個體化治療進行了重點闡述,。
循序漸進 逐步達標(biāo)
顧復(fù)生教授指出：“治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險,。對于高血壓合并心,、腦、腎等靶器官損害的老年患者,，《共識》建議采取分級達標(biāo)的治療策略：首先將血壓降低至<150/90 mmHg,，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140/90 mmHg,。對于年齡<80歲且一般狀況良好,、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進一步降低到130/80 mmHg,。對于80歲及以上的高齡患者,，《共識》建議將<150/90 mmHg作為血壓控制目標(biāo)。”
《共識》中還提到,，當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達標(biāo)時,，可根據(jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，聯(lián)合治療,，多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標(biāo),，多數(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時需從小劑量開始，逐漸增加藥物種類及劑量,。
近年的臨床研究表明,，以長效二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、療效好,，CCB與ACEI或ARB聯(lián)合使用有更多臨床獲益,，而利尿劑和β-受體阻滯劑長期大劑量聯(lián)合應(yīng)用時可加重糖脂代謝異常,，非二氫吡啶類CCB與β-受體阻滯劑聯(lián)合使用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。
對于收縮壓水平介于140～149 mmHg之間的老年患者,，《共識》推薦患者首先應(yīng)積極改善生活方式,，可考慮使用降壓藥物治療，但在治療過程中需要密切監(jiān)測血壓變化以及有無心腦腎灌注不足的臨床表現(xiàn),。若患者血壓≥150/90 mmHg,，應(yīng)在指導(dǎo)患者改善生活方式的基礎(chǔ)上使用降壓藥物治療。老年患者降壓治療應(yīng)強調(diào)收縮壓達標(biāo),，不應(yīng)過分關(guān)注或強調(diào)舒張壓變化的意義,，同時應(yīng)避免過快、過度降低血壓,，建議在患者能耐受降壓治療的前提下,，逐步降壓達標(biāo)。
優(yōu)選方案 個體治療
劉梅林教授介紹說,，近年來,，隨著高血壓臨床研究的進展，高血壓的治療理念發(fā)生了變化,，國內(nèi)外高血壓指南不斷更新,。值得關(guān)注的是，各更新的指南完善了老年高血壓的診治措施,。如2010版《中國高血壓防治指南》新增了老年高血壓的臨床特點,；2011版英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)公布的指南推薦>55歲的高血壓患者初始降壓治療首選鈣拮抗劑(CCBs)或噻嗪類利尿劑；2011年美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF),、美國心臟協(xié)會(AHA)首次聯(lián)合發(fā)布的老年高血壓專家共識,，對老年高血壓的特殊性及靶器官損害進行論述，推薦應(yīng)根據(jù)老年高血壓患者合并癥選擇個體化的優(yōu)選治療方案,。
實踐證明,，根據(jù)老年患者的個體特征、并存的臨床及合并用藥情況選擇降壓藥物有助于獲得更好的降壓效果,。我們注意到,，在藥物治療方面，《共識》認(rèn)為治療老年高血壓的理想藥物應(yīng)符合降壓平穩(wěn),、有效,，安全性好，不良反應(yīng)少,，服用簡便,，依從性好這幾個條件，并指出臨床常用的5類降壓藥物：鈣通道阻滯劑(CCB),、利尿劑,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、β-受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療,。同時強調(diào)老年人使用長效鈣拮抗劑和利尿劑降壓療效好,、副作用較少，推薦首先用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療,?！豆沧R》還推薦長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物，認(rèn)為此類藥物降壓療效好,，作用平穩(wěn),，無絕對禁忌證，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用,。若患者已存在靶器官損害(腦卒中、冠心病,、心力衰竭和腎功能不全等),，或并存其他疾病和/或心血管危險因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物,。合理選擇降壓藥物不僅有利于提高老年高血壓患者血壓達標(biāo)率,、降低患者心血管疾病的發(fā)病率及病死率，還可預(yù)防靶器官損害,。
近年來,，高齡老年高血壓患者的降壓治療也是人們關(guān)注的重點，有鑒于此,，該共識專門拿出一個章節(jié)進行表述,，《共識》中提到，HOT-CHINA研究是在我國進行的大規(guī)模臨床研究,，對高齡老年亞組分析顯示,，3050例高齡(80～90歲，平均年齡82.6±2.5歲)老年高血壓患者降壓效果顯著,，達標(biāo)率高,，不良事件的發(fā)生率低，研究提示以非洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓方案對高齡老年患者具有良好的療效,、安全性和依從性,。
總之，高血壓對于老年人的危害更大,，老年高血壓患者發(fā)生靶器官損害以及死亡的危險更高,，我國老年高血壓防治工作亟待加強，任重道遠,。在我國已快速步入老齡化社會的今天,， 2011版《共識》的出臺必將全面促進我國老年高血壓的防治工作,，以最大程度地降低高血壓對我國老年人健康的危害。希望借助于2011版《共識》的推廣,，提高臨床醫(yī)生和患者對老年人群降壓治療的關(guān)注,，使更多的老年高血壓患者獲益！
