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5月初,，衛(wèi)生部發(fā)出緊急通知,，要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)公安機(jī)關(guān)在二級(jí)以上醫(yī)院等重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立警務(wù)室,。
近年來發(fā)生了多起“殺醫(yī)案”，惡性案件不僅沖擊著社會(huì)公眾心理,，也逼迫著醫(yī)療衛(wèi)生部門不斷進(jìn)行防御升級(jí),。在此通知發(fā)出前，已有醫(yī)院要求保衛(wèi)室配備頭盔,、盾牌,、防刺背心、長(zhǎng)短棍,。今年4月30日,，衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》,，要求對(duì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)焚燒紙錢,、擺設(shè)靈堂、違規(guī)停尸,、聚眾滋事或者侮辱,、恐嚇醫(yī)務(wù)人員等行為進(jìn)行治安處罰甚至追究刑責(zé)。
5月8日,，清華大學(xué)法學(xué)院原院長(zhǎng)王晨光教授,，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教育處處長(zhǎng)王仲，北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授,、中國(guó)衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員李玲等在清華大學(xué)舉行“醫(yī)路何方”的講座,。
對(duì)上述通告，王仲稱：“這是醫(yī)患關(guān)系惡化最集中和最嚴(yán)重的表現(xiàn)”,。但他認(rèn)為醫(yī)院并非不可以設(shè)立警務(wù)站,，“1998年我去美國(guó)洛杉磯南加州大學(xué)醫(yī)院，進(jìn)大門要過安檢,，也是因?yàn)?993年因醫(yī)患沖突導(dǎo)致3名醫(yī)生被殺,。”李玲則認(rèn)為，在二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)警務(wù)室解決不了根本問題,，只要對(duì)立情緒存在,，不信任關(guān)系繼續(xù)，醫(yī)患沖突還會(huì)不斷發(fā)生,。
醫(yī)患關(guān)系為什么惡化到這種程度？矛盾的根源在哪里,？和諧醫(yī)患關(guān)系如何回歸,？
“看病貴”和“看病難”是主因
醫(yī)患糾紛到底因何而產(chǎn)生？面對(duì)這一突出矛盾,，一些醫(yī)院自身也在做總結(jié),。
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院北京西苑醫(yī)院一份資料顯示,，該院在2007～2009年一共發(fā)生了333例醫(yī)患糾紛，其中：
工作責(zé)任心與醫(yī)療質(zhì)量139例,，占41.7%,。此方面糾紛往往表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不細(xì)致,，病歷記錄不及時(shí),、不完整，告知不充分或流于形式等,；
服務(wù)態(tài)度與溝通109例,，占32.7%。主要表現(xiàn)服務(wù)意識(shí)落后,，對(duì)病人缺乏同情心,，對(duì)患者態(tài)度冷淡、生硬,，或者帶著不良情緒工作,；
醫(yī)院管理42例，占12.6%,。主要反映就診環(huán)境差,，流程、布局不合理,，造成病人等候時(shí)間長(zhǎng),。遇到問題缺乏快速解決機(jī)制，各部門推諉,，小問題變成大糾紛,；
醫(yī)院管理不到位，診療環(huán)節(jié)脫節(jié),，信息溝通不暢等引發(fā)糾紛,。不合理用藥和檢查28例，占8.4% ,，糾紛主要表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員大處方,，多種藥物同時(shí)使用，超劑量,、超藥品說明書適應(yīng)癥用藥,，未及時(shí)與患者溝通。
其他15例,，占4.5%,。主要是反映病人對(duì)于一些醫(yī)保政策、管理規(guī)定的不理解。
然而,，在廣州一家三甲醫(yī)院醫(yī)生王云看來,，這里面的有些原因只是表象，她認(rèn)為,，醫(yī)患糾紛最主要的原因還是“看病貴”和“看病難”,。
一場(chǎng)小感冒花上上千元，醫(yī)生過度開藥和虛開高價(jià)藥的情況非常普遍,。在王云看來,，“看病貴”究其原因是財(cái)政投入不足，導(dǎo)致醫(yī)院成了創(chuàng)收單位,，公益性的一面體現(xiàn)得很不明顯,。“醫(yī)生之所以要多開藥，以藥養(yǎng)醫(yī)是根本原因,，醫(yī)生也沒有辦法,。”
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員 、中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究中心主任余暉認(rèn)為,，以藥養(yǎng)醫(yī),、過度使用檢查和用藥，說明對(duì)醫(yī)生的良性約束和激勵(lì)機(jī)制沒有建立起來,。“公立醫(yī)院醫(yī)生的名義工資是很低的,，迫使醫(yī)生用藥”。
10多年來一直不懈地與醫(yī)療腐敗現(xiàn)象作斗爭(zhēng)的著名醫(yī)療器械打假人陳曉蘭告訴中國(guó)青年報(bào)記者,，醫(yī)院濫做檢查,，濫開藥品的情況確實(shí)很普遍。“過度是為了收費(fèi),，收費(fèi)跟醫(yī)務(wù)人員的開單提成回扣有密切關(guān)系,，很多醫(yī)院也鼓勵(lì)多開單，醫(yī)生多開藥,，還能拿到藥品公司的回扣,。醫(yī)生合法收入不高，但灰色收入遠(yuǎn)高于合法收入”,。
在清華大學(xué)的講座上,，李玲教授也認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系緊張是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制的問題,，在制度設(shè)計(jì)里,，國(guó)家沒有承擔(dān)起醫(yī)療衛(wèi)生工作人員拿到體面工資的職責(zé)。有些醫(yī)院盡管是公立的,，但要自己掙錢,，這是一種扭曲的狀況,。
王云說,，這些年來,，一直說要提高醫(yī)生收入，要提高診療費(fèi),，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況,，但在她看來，并沒什么改變,。北京一家三甲醫(yī)院醫(yī)生李和也認(rèn)為,，“我感覺還沒有落實(shí)到我們身上來，雷聲大雨點(diǎn)小”,。
在王云看來,，“看病貴”所導(dǎo)致的問題是，患方將醫(yī)方當(dāng)成服務(wù)業(yè),，花了錢就要有結(jié)果,。加上醫(yī)生收紅包、開高價(jià)藥的“潛規(guī)則”,，使患方容易產(chǎn)生不信任感,，一旦在診療過程中有不如意的地方，就有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛,。
她說,，只要沒治好，患者和家屬就不能理解,，總覺得把人送到醫(yī)院,，交了錢，治不好就是醫(yī)院的責(zé)任,。“這種想法有偏差,，每個(gè)個(gè)體存在區(qū)別，一種常規(guī)治療方法并不是對(duì)所有患者效果都好,，有些常見疾病到某些病患身上就需要特別治療,，醫(yī)療本身有很多不可預(yù)測(cè)性，有些病在現(xiàn)在還沒法治,，手術(shù)中也有一些意外情況,，有不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。”
李和也認(rèn)為,，救人就會(huì)有兩種后果,，一種是救活了，一種是救死了,。有些人可能想,，花了那么多錢,，最后人財(cái)兩空，確實(shí)難以接受,。
在“看病貴”的同時(shí),，“看病難”也有許多鮮活案例。2009年,，北京19家三級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)扮成普通患者親身體驗(yàn)就診過程,，結(jié)果，最短的耗時(shí)3小時(shí),，最長(zhǎng)的花了7個(gè)小時(shí),，但真正看病的時(shí)間只有幾分鐘到十幾分鐘。
“看病難”凸顯了醫(yī)療資源配置不平衡的現(xiàn)狀,，大醫(yī)院集中了太多的患者,，而一些社區(qū)醫(yī)院卻門可羅雀?；颊叻鋼碇链筢t(yī)院,，經(jīng)常導(dǎo)致大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)行。王云說,，一個(gè)門診醫(yī)生一上午就要看七八十個(gè)號(hào),，說多了，喉嚨都會(huì)說啞,，到最后話都不想說了,，甚至連廁所都不敢上，服務(wù)態(tài)度怎么能好得起來,？而患者等上幾個(gè)小時(shí),，幾分鐘幾句話就打發(fā)了，心里當(dāng)然不會(huì)舒服,。
王云說,，她碰到的病患，幾乎一半都可以在二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院治療,，不一定非要到三甲醫(yī)院,，但老百姓不信任，覺得那些地方水平不高,，可能也有患者在小醫(yī)院吃過虧,，不愿去。“我也有同學(xué)在社區(qū)醫(yī)院,，他們病人少,，病歷少，收入也少,，經(jīng)驗(yàn)水平就上不去,，這樣形成了惡性循環(huán),，患者更不愿去了。”
余暉也提到,，基層醫(yī)院硬件確實(shí)有很大改觀,，但這幾年醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革不但沒有提高基層醫(yī)院的服務(wù)能力，反而降低了,。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)院門診量這幾年呈下降趨勢(shì),，原因一個(gè)是基本藥物制度造成用藥品種變少,，送貨慢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院原來可以提供的二級(jí)診療服務(wù)也停止了,，第二個(gè)還是激勵(lì)機(jī)制,，很多地方搞收支兩條線，實(shí)際收入下降,。
如何重建和諧醫(yī)患關(guān)系
要建立和諧醫(yī)患關(guān)系,，只能把希望寄托在解決上述問題上。對(duì)于醫(yī)院進(jìn)駐警務(wù)人員的做法,，上海市海上律師事務(wù)所醫(yī)療律師劉曄認(rèn)為,，警察進(jìn)駐醫(yī)院不能解決根本問題，醫(yī)患糾紛需要疏而非堵,。
陳曉蘭表示：衛(wèi)生部和公安部的規(guī)定是二甲醫(yī)院及以上設(shè)警務(wù)處,，那一甲醫(yī)院和基層醫(yī)院就不顧了？這種方法是治標(biāo)不治本,，不可取,。”
余暉也認(rèn)為，警察入駐解決不了醫(yī)患關(guān)系緊張的根源,。
對(duì)于緩解醫(yī)患矛盾,，余暉認(rèn)為，要給醫(yī)生開高薪以解決醫(yī)生趨利問題,，這不現(xiàn)實(shí),，財(cái)政是撐不住的?？尚械穆窂绞窍冗M(jìn)一步提高國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn),、尤其是低收入人群醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，然后要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跟醫(yī)院談判,，開展更多醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革,，通過醫(yī)保打包付費(fèi)的方式約束醫(yī)院行為，從而通過醫(yī)院管理好醫(yī)生,。
余暉同時(shí)認(rèn)為,，公立醫(yī)院要加快改革,，真正實(shí)現(xiàn)“管辦分開”，把醫(yī)院獨(dú)立出來,，衛(wèi)生部門需要做的是預(yù)防醫(yī)患糾紛和管理行業(yè)事務(wù),，如加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生監(jiān)管，保證醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量,。
劉曄則認(rèn)為,，醫(yī)生要靠技術(shù)而不是靠多開藥、多做檢查吃飯,，應(yīng)提高醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值,，如掛號(hào)費(fèi)手術(shù)費(fèi)要合理提高價(jià)格，“醫(yī)生的服務(wù)價(jià)格國(guó)家不能干預(yù)太多,，要由市場(chǎng)決定?，F(xiàn)在最大的問題在于醫(yī)生不是自由執(zhí)業(yè)者，需要依附于醫(yī)院,，尤其是國(guó)有醫(yī)院,，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療技術(shù)無定價(jià)權(quán)。醫(yī)生不能自由執(zhí)業(yè),，這與醫(yī)生的本質(zhì)不符,，也極大限制了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力。如果醫(yī)生得到解放,，醫(yī)生的能力可以得到釋放,，看病難也能大大緩解。”
余暉也認(rèn)為,，如果讓醫(yī)生能更自由地流動(dòng),，服務(wù)價(jià)格更加市場(chǎng)化，醫(yī)生拿回扣等現(xiàn)象就會(huì)大大減少,。
另外,，為緩解醫(yī)患矛盾，現(xiàn)在很多地方都建立了人民調(diào)解機(jī)制,，有資料顯示,，2009年4月起， 南京市開展了醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作,， 截至2010年8月底,， 共接待群眾2589批次、7000多人次,， 受理糾紛1350件,， 已調(diào)解成功1304件， 涉及賠償金額約4279萬元,，還有通過勸說疏導(dǎo),、釋疑解惑,，使患者明確放棄訴求的495件。
2010年1月,，國(guó)家司法部,、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》后,，全國(guó)各地也陸續(xù)成立了醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織,。
對(duì)于調(diào)解機(jī)制，清華大學(xué)教授王晨光在講座中認(rèn)為,，“有一個(gè)基本原則,，碰到醫(yī)患糾紛時(shí)，應(yīng)當(dāng)有中立的第三方,，把醫(yī)生和患者從對(duì)立中解脫出來,，有一個(gè)誤解是法治社會(huì)就是要到法院訴訟，我們要大力推動(dòng)仲裁和第三方調(diào)解,，避免把醫(yī)生推到醫(yī)療糾紛的槍口上”。
但余暉并不贊同這種方式,，而將之看作“更高級(jí)的私了方法”,，“我覺得解決醫(yī)患矛盾現(xiàn)階段還是要走司法的程序，要通過完整的司法程序把這么多醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生的機(jī)理和危害通過案例總結(jié)出來,?？梢园言V訟的程序公開化，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)只要審理程序是公開的,，包括專家的名單公開,，我覺得不中立的情況會(huì)大大減少”。
劉曄也認(rèn)為,，醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)只能起到緩沖作用,。能夠在醫(yī)療糾紛中起中流砥柱作用的還是公平公正的司法途徑，包括符合證據(jù)規(guī)則的鑒定體制,。切不可為調(diào)解而調(diào)解,，為維穩(wěn)而調(diào)解。
他說,，現(xiàn)在的情況是,，對(duì)于醫(yī)療鑒定結(jié)論，法院往往難以充分有效質(zhì)證,，或者質(zhì)證流于形式,，基本上法院對(duì)鑒定結(jié)論是照單采納。“鑒定過程要向雙方公開,，鑒定結(jié)論要雙方公開質(zhì)證,，鑒定人要出庭,，接受醫(yī)患雙方的質(zhì)詢，法官對(duì)結(jié)論的采信應(yīng)有一定能動(dòng)性,。”
劉曄還認(rèn)為,，從全國(guó)來看，法官審理醫(yī)療糾紛的能力要加強(qiáng),。目前我們國(guó)家還沒形成獨(dú)立審判醫(yī)療糾紛的法官群體,，其他國(guó)家和地區(qū)，如臺(tái)灣醫(yī)事法就明確規(guī)定,，審判醫(yī)療糾紛的法官要有醫(yī)學(xué)背景或資深法官,。“我國(guó)在北京、上海和廣東等地的某些法院有長(zhǎng)期審理醫(yī)療糾紛的法官,，但其他更多地方的法官缺乏醫(yī)療審判的經(jīng)驗(yàn),。”
陳曉蘭說，醫(yī)患矛盾很大程度上是患者和醫(yī)院的矛盾,，但醫(yī)患關(guān)系對(duì)立的另一面,，是醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)療法律法規(guī),、衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)學(xué)會(huì),、醫(yī)學(xué)行業(yè)學(xué)會(huì),、物價(jià)部門。“這些是醫(yī)患關(guān)系的真正對(duì)立面,，這些不作出改變,，醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀很難改變”。(本報(bào)記者 葉鐵橋 實(shí)習(xí)生 朱柳宇 文中王云和李和應(yīng)要求為化名)
