2012年年底，一項(xiàng)由第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)對(duì)青島市民的問卷調(diào)查顯示,，有92%的居民對(duì)醫(yī)改效果表示滿意,。在青島市衛(wèi)生局局長(zhǎng)曹勇看來(lái)，這是整個(gè)青島衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展成果的反映,。“改革的晴雨表,，就是老百姓滿不滿意,；改革成效的標(biāo)桿，就是醫(yī)療服務(wù)上去沒上去,，醫(yī)藥費(fèi)用能不能降下來(lái),，醫(yī)療質(zhì)量能不能得到保證。”
走在前面的改革
青島醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大幕,，是從農(nóng)村開啟的,。
“我們走的是農(nóng)村包圍城市的路子。”曹勇說(shuō),。這位在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)磨礪過30多年的老知青,，對(duì)基層農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的情況深有感觸。
曹勇至今還記得,，2006年他到青島農(nóng)村調(diào)研,，發(fā)現(xiàn)有的衛(wèi)生院房屋破舊，墻壁上還刷著文革時(shí)代的標(biāo)語(yǔ),；有的衛(wèi)生院設(shè)施簡(jiǎn)陋,，產(chǎn)房需要靠生爐子取暖，一臺(tái)80年代的老B超機(jī)還被視作珍寶……“這和青島的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展極不相稱,！”
一場(chǎng)大刀闊斧的改革開始了,。109家衛(wèi)生院和4000多個(gè)村衛(wèi)生室，都進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)改造,，配備必要的設(shè)備儀器,。這項(xiàng)改革總共投入兩億多元，全部由市,、縣兩級(jí)財(cái)政投錢,，市財(cái)政拿大頭，部分貧困地區(qū)甚至不需要縣級(jí)財(cái)政配套,，沒有讓衛(wèi)生院為此欠一分債,。
在基礎(chǔ)條件改善的同時(shí)，基層體制改革也在同步推進(jìn),。目前,，青島市95%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都實(shí)現(xiàn)了鎮(zhèn)村一體化。青島市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)更是先行一步,，政府為鄉(xiāng)村醫(yī)生全額補(bǔ)助農(nóng)村社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)繳納的8%部分,，為其解決了后顧之憂，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員“下沉”到村中“包片”,。“包片”人員與鄉(xiāng)村醫(yī)生建立起電話和網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系,，實(shí)行24小時(shí)技術(shù)支持。
“體制不變,，基層設(shè)施改善了仍然是門可羅雀,。”曹勇說(shuō),，只有管理跟上去，醫(yī)療服務(wù)提升,，才能從根本上提升基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的水平,。
改革重在細(xì)節(jié)
“青島醫(yī)療體系改革體現(xiàn)在一個(gè)字：早。早做工作,，提前部署,。”曹勇說(shuō)，青島市政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用和零差率銷售基本藥物,，提前一年多實(shí)現(xiàn)初步建立國(guó)家基本藥物制度的目標(biāo),。
不過，在表面平靜的改革過程中,，曹勇卻敏銳地感覺到問題所在,。青島市對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償辦法是核定任務(wù)、核定收支,、差額補(bǔ)助,，但激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極提供服務(wù)的良性機(jī)制尚未建立起來(lái)。“為了解決這個(gè)問題,，我們已經(jīng)搞了兩輪績(jī)效考核改革，到目前,，基層人員的績(jī)效工資和固定工資比例已經(jīng)調(diào)整為五五開,。”（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
曹勇說(shuō)，自己關(guān)注的另一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是,，鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行基本藥物制度后,，補(bǔ)償是否到位。“為此,，我們下了很大功夫,，直接進(jìn)村和村醫(yī)建立直接聯(lián)系的機(jī)制。督導(dǎo)是為了保證各項(xiàng)補(bǔ)助政策能夠到位,，如果補(bǔ)助不到位,，就是在逼著基層‘另謀生路’。”
隨著基本藥物制度的推進(jìn),，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作模式正在由原來(lái)單純的醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)防的有機(jī)結(jié)合,。
“現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)村里糖尿病患者有多少，高血壓患者有多少,，都了如指掌,。”曹勇說(shuō)，“對(duì)慢性病進(jìn)行有效管理,，是農(nóng)村衛(wèi)生革命性的轉(zhuǎn)變”,。從2013年開始,，國(guó)家層面實(shí)施基層糖尿病管理與適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目也將青島市作為試點(diǎn)。
“基本藥物制度改革是醫(yī)改的突破口,，但這項(xiàng)改革不是簡(jiǎn)單取消藥品加成,，還要掀起更大的浪，這個(gè)浪就是綜合配套改革,。”曹勇說(shuō),。
政府承擔(dān)責(zé)任
在確保農(nóng)村改革順利推行的同時(shí)，青島城市醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)也在如火如荼地開展,。
“在資源增量和配置上,，基本醫(yī)療的責(zé)任必須由政府承擔(dān)。”曹勇說(shuō),，青島為此拿出上百億元的投入,，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備投入。
在“十一五”期間,，青島市依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃,，抓住2008北京奧運(yùn)會(huì)帆船比賽舉辦城市醫(yī)療衛(wèi)生保障、國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大機(jī)遇,，投資50多億元,，建設(shè)了青島市市立東部醫(yī)院、婦兒一期,、國(guó)醫(yī)堂,、中心醫(yī)院、西海岸醫(yī)療中心,、中心血站,、護(hù)理實(shí)訓(xùn)基地、北九水療養(yǎng)院等衛(wèi)生重大建設(shè)項(xiàng)目,，新增床位數(shù)4000多張,，已竣工啟用的項(xiàng)目醫(yī)院床位使用率均達(dá)100%以上。青島市按照國(guó)際醫(yī)院管理理念和標(biāo)準(zhǔn),，全力打造青島市市立醫(yī)院和青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2個(gè)高水平醫(yī)學(xué)中心和15個(gè)區(qū)域性醫(yī)療中心,，不斷提升大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平。
“‘十二五’期間,，青島市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)水平將達(dá)到全國(guó)先進(jìn)水平,。”曹勇說(shuō)，青島市一刻鐘醫(yī)療服務(wù)圈和一小時(shí)三級(jí)醫(yī)院網(wǎng)將進(jìn)一步鞏固,，老百姓在一刻鐘之內(nèi)能享受到醫(yī)療服務(wù),，一小時(shí)之內(nèi)能到達(dá)最近的三級(jí)醫(yī)院。
“青島市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)已在8家縣級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)。”在曹勇看來(lái),，目前的改革,，主要是對(duì)醫(yī)院的，還不是針對(duì)醫(yī)生的,。青島將考慮建立良性的利益導(dǎo)向機(jī)制,，縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成后，不僅只是補(bǔ)15%的損失,，將醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益與主動(dòng)控制過度醫(yī)療結(jié)合起來(lái),，通過價(jià)格補(bǔ)償和財(cái)政補(bǔ)償，醫(yī)院不再通過賣藥來(lái)掙錢,，而是通過提供技術(shù)服務(wù)來(lái)掙錢,。
2013年，青島實(shí)現(xiàn)試點(diǎn)區(qū),、市,、縣級(jí)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用比2011年降低5個(gè)百分點(diǎn)，藥品收入占醫(yī)藥總收入的比重比上年度降低10個(gè)百分點(diǎn),，總體控制在40%以內(nèi),，抗菌藥物使用金額占藥品使用金額的比例控制在20%以內(nèi)。2013年,，青島試點(diǎn)市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入與2011年同比增加4%,，增幅減緩近20%；門急診同比增加5%,，出院人數(shù)同比增加5%,，次均門急診費(fèi)用同比降低10%，次均住院費(fèi)用同比增加2%,；患者個(gè)人支付比例降低2%以上。實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用零增長(zhǎng),，切實(shí)減輕病人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),。
“前不久我們對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院做了運(yùn)行情況調(diào)研，和原來(lái)設(shè)計(jì)的目標(biāo)基本一致,。”曹勇說(shuō),，改革的核心是補(bǔ)償，補(bǔ)償確定了,，改革的底氣就足,。
靜悄悄的改革
就在公立醫(yī)院推行取消藥品加成的改革時(shí)，另一項(xiàng)影響更為深遠(yuǎn)的改革也在青島悄然進(jìn)行,。2011年,，青島在原膠南、黃島、市南,、膠州開展基層藥房經(jīng)營(yíng)管理改革試點(diǎn),，實(shí)現(xiàn)了藥品流通企業(yè)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥房及其藥品采購(gòu)、配送,、銷售實(shí)行統(tǒng)一管理,；加強(qiáng)電子監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)藥品的全程可追溯,；開展處方點(diǎn)評(píng),，將藥事服務(wù)和用藥管理延伸到村衛(wèi)生室，確保群眾基本用藥安全,。
在膠南,，試點(diǎn)工作選擇了一家規(guī)模大、信譽(yù)好,、市場(chǎng)占有率高的醫(yī)藥公司作為全市藥房管理模式改革試點(diǎn)企業(yè),，并規(guī)定，配送藥品的所有權(quán)歸藥品配送企業(yè),，使用權(quán)歸基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房零庫(kù)存；鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房人員的人事,、檔案,、工資、保險(xiǎn)等仍由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理,。
在經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū),，則通過競(jìng)爭(zhēng)性談判的方式，最終確定兩家企業(yè)配送基本藥物,。配送企業(yè)取得藥房經(jīng)營(yíng)權(quán),，全權(quán)負(fù)責(zé)藥房的人、財(cái),、物管理,，實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立核算,、自負(fù)盈虧,。設(shè)定最小庫(kù)存量和有效期警戒線，當(dāng)藥品庫(kù)存量少于批次采購(gòu)量的10%時(shí),，將及時(shí)補(bǔ)充藥品,。為徹底切斷藥品流通過程中企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不正當(dāng)?shù)睦骀湥鞯卦诮Y(jié)算時(shí)均采用第三方支付方式,，藥品回款均經(jīng)衛(wèi)生行政部門專戶定期上繳至省藥品招標(biāo)采購(gòu)中心,，配送企業(yè)所獲利潤(rùn)不對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行返點(diǎn)。
“這項(xiàng)改革的意義在于，讓社區(qū)藥房由利潤(rùn)中心變?yōu)槌杀局行?。在醫(yī)藥利益分開基礎(chǔ)上,，最終實(shí)現(xiàn)形式分開。”曹勇說(shuō),，現(xiàn)在正在進(jìn)行的取消藥品加成是利益分開,，這是改革的基礎(chǔ)，隨著公立醫(yī)院改革的逐步深入,，公立醫(yī)院的藥房也要發(fā)生根本改變,，“青島將抓住機(jī)會(huì)推行這一模式”。
