呼吸機(jī)的報(bào)警處理
在呼吸機(jī)的使用中,，首先要明確的是,，在呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)必須有醫(yī)務(wù)人員在場監(jiān)護(hù)，應(yīng)有必要的監(jiān)測設(shè)備,，如X線機(jī),、血?dú)夥治觥y壓表、測氧儀等,，并應(yīng)使所有的在場人員明確,，報(bào)警對病人都有一定的危險(xiǎn)性，出現(xiàn)報(bào)警時(shí),，不僅僅是單純消除報(bào)警信號(hào),，更重要的是正確處理報(bào)警原因。
常見的呼吸機(jī)報(bào)警原因有通氣量,、壓力,、動(dòng)力、氧濃度和窒息報(bào)警等,。其處理的步驟大致是相同的,。
⒈通氣量報(bào)警：
?、呕颊咴蛴|發(fā)了通氣量低限報(bào)警： ①病人自主呼吸能力差,，在使用IMV、SIMV,、PSV,、CPAP等方式時(shí)，由于病人呼吸頻率慢,、節(jié)律不齊,、潮氣量小等原因，造成病人呼吸不充足,，使每分通氣量減少而觸發(fā)報(bào)警,。此時(shí)，應(yīng)在原通氣方式的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加控制性通氣的次數(shù)或壓力或潮氣量,，部分病人如自主呼吸太弱,，應(yīng)改為控制性通氣。 ②病人氣道不通暢 ,，特別是定壓通氣時(shí)表現(xiàn)明顯,。應(yīng)及時(shí)解除梗阻，吸出分泌物：如為粘稠痰液堵塞,，應(yīng)給予充分濕化,，定期排背吸痰，以保證呼吸道通暢,；如為氣管痙攣所至,，可由定壓改為定容，并給予積極的藥物治療,，解除氣管痙攣,，也可在原定容基礎(chǔ)上增加適當(dāng)?shù)耐鈮毫?，以保證足夠通氣量。
?、坪粑鼨C(jī)或?qū)Ч茉O(shè)施觸發(fā)通氣量低限報(bào)警：
?、俳o予的通氣量少：如設(shè)置的TV小或壓力不足或頻率慢；在定時(shí)限壓持續(xù)氣流的呼吸機(jī)中氣流量小,、呼吸時(shí)間短等均可致每分通氣量(mv)少,，而觸發(fā)報(bào)警。應(yīng)重新核查通氣的條件,，增加TV,、壓力或頻率、流量或吸氣時(shí)間等,。
?、诘拖迗?bào)警設(shè)備太高、通氣量表顯示不準(zhǔn)確：此時(shí)病人通氣情況良好,，無通氣不足表現(xiàn),。應(yīng)重新設(shè)置報(bào)警界限，或用潮氣量表重新校正MV,。
?、鬯狼贿^大：在機(jī)械通氣條件未變化情況下，額外增加了呼吸機(jī)管道,，或濕化瓶內(nèi)液體過少等,。
應(yīng)盡量減少額外死腔，去除鼻腔外過長的氣管導(dǎo)管 (小嬰兒宜保留2~3cm ),，使用呼吸機(jī)本身固定的管道,，去除延長管，經(jīng)常檢查濕化瓶的液面,。
?、苈猓喊夤軐?dǎo)管或套管過細(xì)而發(fā)生的漏氣，呼吸機(jī)各聯(lián)接管道間松動(dòng),、連接管破裂,，濕化瓶封閉不嚴(yán)和呼吸機(jī)內(nèi)部的漏氣。
應(yīng)將管道連接緊密,，有破裂或不嚴(yán)密時(shí)應(yīng)更換管道,；如插管或套管稍細(xì)自插管處漏氣，可適當(dāng)增大潮氣量和吸氣壓力,；如太細(xì),，應(yīng)更換插管或套管,；在應(yīng)用CPAP或PEEP時(shí)即使較少的漏氣也應(yīng)更換管道,。
⑤脫管：是機(jī)械通氣的常見及嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)脫管位置可分三種：一是移位于咽下部：表現(xiàn)為在送氣時(shí)能聽到漏氣聲,，可用喉鏡直接看到脫出的位置,。另一是移位于食道內(nèi)：其癥狀是腹脹、胃部聽到呼吸音,，在呼氣時(shí)插管內(nèi)無氣霧形成,。第三是脫出口腔外。已經(jīng)確立脫管,，應(yīng)立刻重新氣管插管,。
此外，氣源壓力低,，機(jī)械工作壓力不足,，也可引起通氣量低限報(bào)警。應(yīng)更換氣源,，調(diào)整工作壓力,。 ⑶病人觸發(fā)了通氣量高限報(bào)警：多見于自主呼吸強(qiáng)的病人,，在使用 IMV,、 PSV、 SIMV,、CPAP等方式時(shí),，由于自主呼吸頻率增加，呼吸深度增大,，使病人的自主通氣量增大,，觸發(fā)通氣量報(bào)警，如高熱,，疼痛,，煩躁或有其他刺激時(shí)，病人可呼吸增快,。此時(shí)主要給與對癥處理,，如必要的降溫，止痛,，鎮(zhèn)靜等,。
⑷呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng),，觸發(fā)高限報(bào)警：
?、偻饬繄?bào)警的上限設(shè)置太低；此時(shí)病人無不適現(xiàn)象,，應(yīng)重新進(jìn)行報(bào)警上限的設(shè)置,。
?、赥V或MV設(shè)置過大，應(yīng)重新核查通氣條件,。
?、塾|發(fā)敏感設(shè)置不當(dāng)，重新設(shè)置,。
?、茉谑褂肧igh時(shí)出現(xiàn)的短暫的報(bào)警，可不必處理,。
?、軲V測量表顯示出錯(cuò)，此時(shí)應(yīng)使用通氣量表進(jìn)行校正,。
?、矇毫?bào)警：
⑴病人的原因觸發(fā)壓力高限報(bào)警：
①病人咳嗽,、疼痛,、缺氧、分泌物阻塞或吸入氣體溫度過高等刺激引起不適,，躁動(dòng)不安時(shí),，自主呼吸與機(jī)械呼吸對抗，可激發(fā)高壓報(bào)警,。上述情況應(yīng)對因治療,，給予鎮(zhèn)靜，必要時(shí)可使用肌松劑,，“打斷”病人的自主呼吸,。
② 肺部出現(xiàn)并發(fā)癥：當(dāng)出現(xiàn)氣胸,、肺不張,、肺部炎癥加重、肺水腫和支氣管痙攣等并發(fā)癥時(shí),，肺的順應(yīng)性降低,，氣道阻力增加，行容量控制等通氣方式時(shí),，可發(fā)生壓力報(bào)警,。前兩者與呼吸機(jī)的使用與調(diào)節(jié)、氣管插管等有關(guān),，是較嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥,。X-線可發(fā)現(xiàn)。在新生兒病例,，氣胸可通過透光試驗(yàn)及早發(fā)現(xiàn),，以便行胸腔閉式引流,。肺不張常由粘液栓堵管或氣管套管插入過深等引起的，也是常見的通氣并發(fā)癥,，因此，為防止肺不張的發(fā)生,，在機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理,，充分濕化，及時(shí)補(bǔ)充液體,，拍背吸痰,，經(jīng)常變換患者體位，胸部理療等,，以利于分泌物的排出,，同時(shí)應(yīng)調(diào)整好氣管套管的位置。
當(dāng)肺部炎癥加重,、肺氣腫,、肺水腫、支氣管痙攣等并發(fā)癥時(shí),，由于肺的順應(yīng)性的降低,，也可出現(xiàn)壓力報(bào)警現(xiàn)象，此時(shí),，主要是處理原發(fā)病,，支氣管痙攣時(shí)，可氣管內(nèi)或靜脈應(yīng)用解痙劑,。
⑵呼吸機(jī)或?qū)Ч艿仍O(shè)施觸發(fā)高壓報(bào)警： ① 插管過深,，而進(jìn)入一側(cè)主支氣管(以進(jìn)入右側(cè)常見，應(yīng)根據(jù)胸片提示的深度,，重新調(diào)整插管,； ②導(dǎo)管中積水或分泌物阻塞：導(dǎo)管中積水不反流至病人呼吸道，可無癥狀,。進(jìn)入呼吸道可引起“水淹”,。使呼吸道阻力增大，觸發(fā)高壓報(bào)警,。應(yīng)及時(shí)清理,。并觀察有無氣道痙攣，必要時(shí)鎮(zhèn)靜,；③呼吸機(jī)管道和氣管插管本身的堵塞如扭結(jié),、打折等，常同時(shí)有通氣量的報(bào)警出現(xiàn),。應(yīng)立刻脫離呼吸機(jī),，氣囊給氧,；解除扭結(jié)和打折或更換導(dǎo)管；④高壓報(bào)警設(shè)置太低：病人常無癥狀,，需重新設(shè)置報(bào)警限值,； ⑤呼吸機(jī)或?qū)Ч茉O(shè)置觸發(fā)低壓報(bào)警：主要有插管型號(hào)不合適、導(dǎo)管破裂或連接處松動(dòng)致漏氣,，約占?xì)夤懿l(fā)癥 1/3,。其處理同該原因致通氣量低限報(bào)警相同。
?、?氧濃度報(bào)警：
⑴低限報(bào)警 ：當(dāng)氧氣供應(yīng)不足,、氧電池耗盡或插入不合適、新更換氧電池未能與充足的氧氣接觸(一般在24小時(shí)內(nèi))或低限報(bào)警設(shè)置值太高時(shí),，可出現(xiàn)氧濃度低限報(bào)警,。其處理即給予充足的氧供；及時(shí)更換氧電池,；在新氧電池使用前,，可先接觸空氣24小時(shí)或接觸100% 純氧 1小時(shí)；合理設(shè)置低限報(bào)警,。
⑵高限報(bào)警：當(dāng)壓縮空氣的壓力不足,、空氣和/或氧氣壓力不符合呼吸機(jī)的工作壓力時(shí)，或氧濃度高限報(bào)警的設(shè)置值太低時(shí),，可觸發(fā)該報(bào)警系統(tǒng),，此時(shí)應(yīng)調(diào)整空氣、氧氣的壓力和比例,，重新設(shè)置氧濃度的高限報(bào)警值,。
⒋動(dòng)力報(bào)警：
⑴電源動(dòng)力報(bào)警：由電源中斷(如保險(xiǎn)絲融斷,、電源線脫落,、停電等)引起，呼吸機(jī)以外的電源故障容易發(fā)現(xiàn),，可得到及時(shí)處理,，如為呼吸機(jī)內(nèi)部的電路故障，則應(yīng)有專門的維修人員進(jìn)行修理,，但此時(shí)應(yīng)注意,，當(dāng)發(fā)生上述故障時(shí)，均應(yīng)先使病人脫離呼吸機(jī),，然后再行機(jī)械的維修,。
⑵氣源報(bào)警：表現(xiàn)為呼吸機(jī)的工作壓力不足，分為：
①空氣壓力不足,，如空壓泵故障,，使空氣壓力達(dá)不到工作壓等。
②氧源不足,，氧壓力達(dá)不到驅(qū)動(dòng)壓,，如氧氣耗盡，工作壓力預(yù)入過低等,，均應(yīng)及時(shí)調(diào)整壓力或更換氣源,。
⒌窒息報(bào)警：常見于呼吸節(jié)律不整、自主呼吸差的病人,，在輔助機(jī)械通氣時(shí)易于見到，其治療方法是積極處理原發(fā)病,，并行控制性機(jī)械通氣,。
總之，在上述諸多報(bào)警原因中,，機(jī)械事故約占 50%以上,，而源自病人的因素是最多且最重要的。對報(bào)警狀態(tài)的處理原則是：當(dāng)發(fā)生呼吸機(jī)報(bào)警時(shí),，如果不能立刻明確報(bào)警的原因或雖已明確報(bào)警的原因卻難于一時(shí)排除時(shí),，均應(yīng)立刻使病人脫離呼吸機(jī)，進(jìn)行氣囊給氧,，然后再進(jìn)行報(bào)警原因的檢查及進(jìn)一步的處理,。
在呼吸機(jī)的使用中,，首先要明確的是,，在呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)必須有醫(yī)務(wù)人員在場監(jiān)護(hù)，應(yīng)有必要的監(jiān)測設(shè)備,，如X線機(jī),、血?dú)夥治觥y壓表、測氧儀等,，并應(yīng)使所有的在場人員明確,，報(bào)警對病人都有一定的危險(xiǎn)性，出現(xiàn)報(bào)警時(shí),，不僅僅是單純消除報(bào)警信號(hào),，更重要的是正確處理報(bào)警原因。
常見的呼吸機(jī)報(bào)警原因有通氣量,、壓力,、動(dòng)力、氧濃度和窒息報(bào)警等,。其處理的步驟大致是相同的,。
⒈通氣量報(bào)警：
?、呕颊咴蛴|發(fā)了通氣量低限報(bào)警： ①病人自主呼吸能力差,，在使用IMV、SIMV,、PSV,、CPAP等方式時(shí)，由于病人呼吸頻率慢,、節(jié)律不齊,、潮氣量小等原因，造成病人呼吸不充足,，使每分通氣量減少而觸發(fā)報(bào)警,。此時(shí)，應(yīng)在原通氣方式的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加控制性通氣的次數(shù)或壓力或潮氣量,，部分病人如自主呼吸太弱,，應(yīng)改為控制性通氣。 ②病人氣道不通暢 ,，特別是定壓通氣時(shí)表現(xiàn)明顯,。應(yīng)及時(shí)解除梗阻，吸出分泌物：如為粘稠痰液堵塞,，應(yīng)給予充分濕化,，定期排背吸痰，以保證呼吸道通暢,；如為氣管痙攣所至,，可由定壓改為定容，并給予積極的藥物治療,，解除氣管痙攣,，也可在原定容基礎(chǔ)上增加適當(dāng)?shù)耐鈮毫?，以保證足夠通氣量。
?、坪粑鼨C(jī)或?qū)Ч茉O(shè)施觸發(fā)通氣量低限報(bào)警：
?、俳o予的通氣量少：如設(shè)置的TV小或壓力不足或頻率慢；在定時(shí)限壓持續(xù)氣流的呼吸機(jī)中氣流量小,、呼吸時(shí)間短等均可致每分通氣量(mv)少,，而觸發(fā)報(bào)警。應(yīng)重新核查通氣的條件,，增加TV,、壓力或頻率、流量或吸氣時(shí)間等,。
?、诘拖迗?bào)警設(shè)備太高、通氣量表顯示不準(zhǔn)確：此時(shí)病人通氣情況良好,，無通氣不足表現(xiàn),。應(yīng)重新設(shè)置報(bào)警界限，或用潮氣量表重新校正MV,。
?、鬯狼贿^大：在機(jī)械通氣條件未變化情況下，額外增加了呼吸機(jī)管道,，或濕化瓶內(nèi)液體過少等,。
應(yīng)盡量減少額外死腔，去除鼻腔外過長的氣管導(dǎo)管 (小嬰兒宜保留2~3cm ),，使用呼吸機(jī)本身固定的管道,，去除延長管，經(jīng)常檢查濕化瓶的液面,。
?、苈猓喊夤軐?dǎo)管或套管過細(xì)而發(fā)生的漏氣，呼吸機(jī)各聯(lián)接管道間松動(dòng),、連接管破裂,，濕化瓶封閉不嚴(yán)和呼吸機(jī)內(nèi)部的漏氣。
應(yīng)將管道連接緊密,，有破裂或不嚴(yán)密時(shí)應(yīng)更換管道,；如插管或套管稍細(xì)自插管處漏氣，可適當(dāng)增大潮氣量和吸氣壓力,；如太細(xì),，應(yīng)更換插管或套管,；在應(yīng)用CPAP或PEEP時(shí)即使較少的漏氣也應(yīng)更換管道,。
⑤脫管：是機(jī)械通氣的常見及嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)脫管位置可分三種：一是移位于咽下部：表現(xiàn)為在送氣時(shí)能聽到漏氣聲,，可用喉鏡直接看到脫出的位置,。另一是移位于食道內(nèi)：其癥狀是腹脹、胃部聽到呼吸音,，在呼氣時(shí)插管內(nèi)無氣霧形成,。第三是脫出口腔外。已經(jīng)確立脫管,，應(yīng)立刻重新氣管插管,。
此外，氣源壓力低,，機(jī)械工作壓力不足,，也可引起通氣量低限報(bào)警。應(yīng)更換氣源,，調(diào)整工作壓力,。 ⑶病人觸發(fā)了通氣量高限報(bào)警：多見于自主呼吸強(qiáng)的病人,，在使用 IMV,、 PSV、 SIMV,、CPAP等方式時(shí),，由于自主呼吸頻率增加，呼吸深度增大,，使病人的自主通氣量增大,，觸發(fā)通氣量報(bào)警，如高熱,，疼痛,，煩躁或有其他刺激時(shí)，病人可呼吸增快,。此時(shí)主要給與對癥處理,，如必要的降溫，止痛,，鎮(zhèn)靜等,。
⑷呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng),，觸發(fā)高限報(bào)警：
?、偻饬繄?bào)警的上限設(shè)置太低；此時(shí)病人無不適現(xiàn)象,，應(yīng)重新進(jìn)行報(bào)警上限的設(shè)置,。
?、赥V或MV設(shè)置過大，應(yīng)重新核查通氣條件,。
?、塾|發(fā)敏感設(shè)置不當(dāng)，重新設(shè)置,。
?、茉谑褂肧igh時(shí)出現(xiàn)的短暫的報(bào)警，可不必處理,。
?、軲V測量表顯示出錯(cuò)，此時(shí)應(yīng)使用通氣量表進(jìn)行校正,。
?、矇毫?bào)警：
⑴病人的原因觸發(fā)壓力高限報(bào)警：
①病人咳嗽,、疼痛,、缺氧、分泌物阻塞或吸入氣體溫度過高等刺激引起不適,，躁動(dòng)不安時(shí),，自主呼吸與機(jī)械呼吸對抗，可激發(fā)高壓報(bào)警,。上述情況應(yīng)對因治療,，給予鎮(zhèn)靜，必要時(shí)可使用肌松劑,，“打斷”病人的自主呼吸,。
② 肺部出現(xiàn)并發(fā)癥：當(dāng)出現(xiàn)氣胸,、肺不張,、肺部炎癥加重、肺水腫和支氣管痙攣等并發(fā)癥時(shí),，肺的順應(yīng)性降低,，氣道阻力增加，行容量控制等通氣方式時(shí),，可發(fā)生壓力報(bào)警,。前兩者與呼吸機(jī)的使用與調(diào)節(jié)、氣管插管等有關(guān),，是較嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥,。X-線可發(fā)現(xiàn)。在新生兒病例,，氣胸可通過透光試驗(yàn)及早發(fā)現(xiàn),，以便行胸腔閉式引流,。肺不張常由粘液栓堵管或氣管套管插入過深等引起的，也是常見的通氣并發(fā)癥,，因此，為防止肺不張的發(fā)生,，在機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理,，充分濕化，及時(shí)補(bǔ)充液體,，拍背吸痰,，經(jīng)常變換患者體位，胸部理療等,，以利于分泌物的排出,，同時(shí)應(yīng)調(diào)整好氣管套管的位置。
當(dāng)肺部炎癥加重,、肺氣腫,、肺水腫、支氣管痙攣等并發(fā)癥時(shí),，由于肺的順應(yīng)性的降低,，也可出現(xiàn)壓力報(bào)警現(xiàn)象，此時(shí),，主要是處理原發(fā)病,，支氣管痙攣時(shí)，可氣管內(nèi)或靜脈應(yīng)用解痙劑,。
⑵呼吸機(jī)或?qū)Ч艿仍O(shè)施觸發(fā)高壓報(bào)警： ① 插管過深,，而進(jìn)入一側(cè)主支氣管(以進(jìn)入右側(cè)常見，應(yīng)根據(jù)胸片提示的深度,，重新調(diào)整插管,； ②導(dǎo)管中積水或分泌物阻塞：導(dǎo)管中積水不反流至病人呼吸道，可無癥狀,。進(jìn)入呼吸道可引起“水淹”,。使呼吸道阻力增大，觸發(fā)高壓報(bào)警,。應(yīng)及時(shí)清理,。并觀察有無氣道痙攣，必要時(shí)鎮(zhèn)靜,；③呼吸機(jī)管道和氣管插管本身的堵塞如扭結(jié),、打折等，常同時(shí)有通氣量的報(bào)警出現(xiàn),。應(yīng)立刻脫離呼吸機(jī),，氣囊給氧,；解除扭結(jié)和打折或更換導(dǎo)管；④高壓報(bào)警設(shè)置太低：病人常無癥狀,，需重新設(shè)置報(bào)警限值,； ⑤呼吸機(jī)或?qū)Ч茉O(shè)置觸發(fā)低壓報(bào)警：主要有插管型號(hào)不合適、導(dǎo)管破裂或連接處松動(dòng)致漏氣,，約占?xì)夤懿l(fā)癥 1/3,。其處理同該原因致通氣量低限報(bào)警相同。
?、?氧濃度報(bào)警：
⑴低限報(bào)警 ：當(dāng)氧氣供應(yīng)不足,、氧電池耗盡或插入不合適、新更換氧電池未能與充足的氧氣接觸(一般在24小時(shí)內(nèi))或低限報(bào)警設(shè)置值太高時(shí),，可出現(xiàn)氧濃度低限報(bào)警,。其處理即給予充足的氧供；及時(shí)更換氧電池,；在新氧電池使用前,，可先接觸空氣24小時(shí)或接觸100% 純氧 1小時(shí)；合理設(shè)置低限報(bào)警,。
⑵高限報(bào)警：當(dāng)壓縮空氣的壓力不足,、空氣和/或氧氣壓力不符合呼吸機(jī)的工作壓力時(shí)，或氧濃度高限報(bào)警的設(shè)置值太低時(shí),，可觸發(fā)該報(bào)警系統(tǒng),，此時(shí)應(yīng)調(diào)整空氣、氧氣的壓力和比例,，重新設(shè)置氧濃度的高限報(bào)警值,。
⒋動(dòng)力報(bào)警：
⑴電源動(dòng)力報(bào)警：由電源中斷(如保險(xiǎn)絲融斷,、電源線脫落,、停電等)引起，呼吸機(jī)以外的電源故障容易發(fā)現(xiàn),，可得到及時(shí)處理,，如為呼吸機(jī)內(nèi)部的電路故障，則應(yīng)有專門的維修人員進(jìn)行修理,，但此時(shí)應(yīng)注意,，當(dāng)發(fā)生上述故障時(shí)，均應(yīng)先使病人脫離呼吸機(jī),，然后再行機(jī)械的維修,。
⑵氣源報(bào)警：表現(xiàn)為呼吸機(jī)的工作壓力不足，分為：
①空氣壓力不足,，如空壓泵故障,，使空氣壓力達(dá)不到工作壓等。
②氧源不足,，氧壓力達(dá)不到驅(qū)動(dòng)壓,，如氧氣耗盡，工作壓力預(yù)入過低等,，均應(yīng)及時(shí)調(diào)整壓力或更換氣源,。
⒌窒息報(bào)警：常見于呼吸節(jié)律不整、自主呼吸差的病人,，在輔助機(jī)械通氣時(shí)易于見到，其治療方法是積極處理原發(fā)病,，并行控制性機(jī)械通氣,。
總之，在上述諸多報(bào)警原因中,，機(jī)械事故約占 50%以上,，而源自病人的因素是最多且最重要的。對報(bào)警狀態(tài)的處理原則是：當(dāng)發(fā)生呼吸機(jī)報(bào)警時(shí),，如果不能立刻明確報(bào)警的原因或雖已明確報(bào)警的原因卻難于一時(shí)排除時(shí),，均應(yīng)立刻使病人脫離呼吸機(jī)，進(jìn)行氣囊給氧,，然后再進(jìn)行報(bào)警原因的檢查及進(jìn)一步的處理,。
