清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科 劉偉國(guó)
在基層醫(yī)院,，顱腦損傷病人較為常見(jiàn),。如何快速判斷病情，正確處理病人,，是基層醫(yī)生急需掌握的,。日前，美國(guó)腦外傷基金會(huì)和神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)共同組織編寫(xiě)了《顱腦損傷治療指南》,。本版邀請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家將其中一些實(shí)用性較強(qiáng)的內(nèi)容進(jìn)行了編譯，并予以解讀,。
急性硬膜外血腫的外科治療
手術(shù)適應(yīng)證：不管病人的GCS評(píng)分,，只要急性硬膜外血腫量超過(guò)30cm3，應(yīng)該行血腫清除手術(shù),。
血腫量少于30cm3，血腫薄于15mm,，以及中線移位小于5mm的病人,，同時(shí)GCS評(píng)分高于8分，沒(méi)有局灶性功能缺失,，可以在CT系列掃描和在神經(jīng)外科中心嚴(yán)密觀察下,，非手術(shù)治療。
手術(shù)時(shí)間：建議急性硬膜外血腫的病人出現(xiàn)昏迷（GCS評(píng)分<9）,，瞳孔不等大應(yīng)該盡早行血腫清除術(shù)。
手術(shù)方法：沒(méi)有充分?jǐn)?shù)據(jù)支持哪一種手術(shù)方法,。然而,，開(kāi)顱手術(shù)能更徹底地清除血腫。
解讀：
硬膜外血腫是臨床上常見(jiàn)病和多發(fā)病,，治療效果良好,。
硬膜外血腫的治療與血腫的部位也有一定的關(guān)系。位于顳部的血腫,，手術(shù)可能就積極一些,；而位于額部血腫，手術(shù)可能就保守一些,。
額部血腫如果沒(méi)有達(dá)到開(kāi)顱手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn),，能否應(yīng)用穿刺引流的技術(shù)，加快血腫的吸收,？
開(kāi)顱手術(shù)一般選擇骨瓣開(kāi)顱,。血腫清除后，硬膜徹底止血,，必要時(shí)應(yīng)用止血紗布,，或懸吊硬膜于骨瓣上，再將骨瓣還納,。
急性硬膜下血腫的外科治療
手術(shù)適應(yīng)證：不管急性硬膜下血腫病人的GCS評(píng)分,，只要CT掃描顯示血腫超過(guò)10mm厚，或中線移位超過(guò)5mm,，應(yīng)該手術(shù)清除血腫,。
所有處于昏迷狀態(tài)（GCS評(píng)分小于9）的急性硬膜下血腫病人，應(yīng)該進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),。
昏迷的（GCS評(píng)分小于9）,，血腫厚度薄于10mm的或中線移位小于5mm的急性硬膜下血腫病人,，如果入院時(shí)比受傷時(shí)的GCS評(píng)分下降2分或更低，和/或瞳孔不對(duì)稱(chēng)或固定以及散大和/或ICP超過(guò)20mmHg,，應(yīng)該手術(shù)清除血腫,。
手術(shù)時(shí)機(jī)：具有手術(shù)適應(yīng)證的急性硬膜下血腫的病人，外科血腫清除術(shù)應(yīng)該盡早進(jìn)行,。
手術(shù)方法：如果急性硬膜下血腫的昏迷病人（GCS<9）具有手術(shù)指征，應(yīng)該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開(kāi)顱手術(shù),。
解讀：
在這里,，只要CT掃描顯示血腫超過(guò)10mm厚，或中線移位超過(guò)5mm,，就應(yīng)該手術(shù)清除血腫,，而沒(méi)有關(guān)于急性硬腦膜下血腫的血腫體積超過(guò)多少cm3才手術(shù)的論述。這樣做,，比較符合實(shí)際情況,。如果把硬膜下血腫強(qiáng)行按公式計(jì)算出血體積的話，與實(shí)際的出血體積相差較大,。
該傷型病情較重,，容易繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高，一般考慮采用去骨瓣減壓加硬膜擴(kuò)大成形術(shù),。
外傷性腦內(nèi)血腫的外科治療
手術(shù)適應(yīng)證：1.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的團(tuán)塊血腫,、進(jìn)行性神經(jīng)功能減退、難治性顱內(nèi)壓增高以及CT顯示占位效應(yīng)的病人應(yīng)該手術(shù)治療,。2.GCS評(píng)分6~8的病人,，CT掃描顯示額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過(guò)20cm3，中線移位超過(guò)5mm和/或腦池受壓,，以及其他部位的血腫量超過(guò)50cm3者,，應(yīng)該手術(shù)治療。3.腦內(nèi)血腫的病人沒(méi)有顯示神經(jīng)損害征像,，顱內(nèi)壓（ICP）得以控制,，CT掃描沒(méi)有顯示占位效應(yīng)，可以在密切監(jiān)護(hù)下以及動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察下行非手術(shù)治療,。
手術(shù)時(shí)機(jī)和方法：1.局限性血腫和適應(yīng)證提到的符合條件的病人,，提倡應(yīng)用血腫清除術(shù)。2.傷后48h內(nèi)實(shí)施的雙額葉減壓術(shù)是彌漫性,、難治性腦水腫和顱內(nèi)壓增高的一種選擇方法,。3.減壓手術(shù)，包括顳肌下減壓,、顳葉切除和半球開(kāi)顱減壓都是有效的治療方法,。
解讀：
對(duì)于這類(lèi)損傷,，腦內(nèi)血腫不常見(jiàn)。比較常見(jiàn)的是腦挫裂傷,。而腦挫裂傷在CT掃描上的界線劃定比較困難,，每個(gè)人有各自的標(biāo)準(zhǔn)。因此,，除了考慮腦挫裂傷的大小外,，還要綜合考慮臨近腦池受壓、中線移位和顱內(nèi)壓等情況,，以決定是否手術(shù),。
減壓術(shù)中，雙額葉減壓術(shù)比顳肌下減壓術(shù)似乎更有效,。
后顱窩血腫的外科治療
手術(shù)適應(yīng)證：1.病人伴有CT掃描占位效應(yīng)或者神經(jīng)功能障礙,、減退，應(yīng)該手術(shù)治療,。CT掃描的占位效應(yīng)定義為第四腦室變形,、移位或消失，基底池受壓或消失,，或出現(xiàn)梗阻性腦積水,。2.病人不伴有CT掃描占位效應(yīng)以及不伴有神經(jīng)功能障礙者可以在嚴(yán)密觀察下和動(dòng)態(tài)CT掃描下藥物治療。
手術(shù)時(shí)機(jī)：具有手術(shù)適應(yīng)證的病人,，應(yīng)該盡早地行血腫清除術(shù),。因?yàn)椋@些病人可以出現(xiàn)病情迅速惡化,，最終導(dǎo)致預(yù)后不良,。
手術(shù)方法：枕下開(kāi)顱術(shù)是主要的后顱窩清除血腫的方法，因而被提倡,。
解讀：
國(guó)內(nèi)的觀點(diǎn)則更加積極,，診斷一旦明確，即應(yīng)手術(shù)清除血腫,，切勿遲疑,、觀望。
目前,，由于CT基本上普及到縣醫(yī)院,，在有條件的單位，未達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證的病人是否可以在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和定期復(fù)查CT的條件下進(jìn)行藥物治療,？
凹陷性顱骨骨折的外科治療
手術(shù)適應(yīng)證：1.開(kāi)放性（復(fù)合性）凹陷性顱骨骨折的病人,，凹陷程度大于顱骨的厚度應(yīng)該手術(shù)治療，以免感染。2.開(kāi)放性（復(fù)合性）凹陷性顱骨骨折的病人,，如果沒(méi)有硬腦膜破裂,、明顯的顱內(nèi)血腫、凹陷骨折深度大于1cm,、額竇破裂,、嚴(yán)重的容貌損害、傷口感染,、氣顱或嚴(yán)重的傷口污染的臨床或影像證據(jù),、可以非手術(shù)治療。3.閉合性（單純性）顱骨骨折的非手術(shù)治療是治療方法的一種選擇,。
手術(shù)時(shí)機(jī)：提倡早期手術(shù),，以減少感染的發(fā)生。
手術(shù)方法：1.推薦骨折片撬起和傷口清創(chuàng)作為外科手術(shù)方法,。2.手術(shù)時(shí)不存在傷口感染情況下，原骨折片的復(fù)原是一種外科治療的選擇,。3.開(kāi)放性（復(fù)合性）顱骨凹陷性骨折的所有操作步驟應(yīng)該使用抗生素,。
解讀：
關(guān)于顱骨粉碎性凹陷性骨折的治療實(shí)際上不是個(gè)難題，真正比較難以解決的是合并鼻竇損傷,、眼及面部損傷,。由于現(xiàn)代交通事故傷頻發(fā)，目前的顱腦創(chuàng)傷多伴有鼻竇,、眼和面部損傷,。因此，首先的治療要行氣管插管或氣管切開(kāi),，保證氣道通暢,；然后再行顱腦手術(shù)，去除或整復(fù)顱骨粉碎性凹陷性骨折,，封閉鼻竇,，修整眼眶，以及眼球手術(shù),；最后行面部手術(shù),。必要時(shí)，還要進(jìn)行二次整形手術(shù),。
?。ㄔ撝改先囊讶〉冒鏅?quán)，將由人民軍醫(yī)出版社出版中英文對(duì)照全文,，希望感興趣的讀者留意,。——編者注）
在基層醫(yī)院,，顱腦損傷病人較為常見(jiàn),。如何快速判斷病情，正確處理病人,，是基層醫(yī)生急需掌握的,。日前，美國(guó)腦外傷基金會(huì)和神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)共同組織編寫(xiě)了《顱腦損傷治療指南》,。本版邀請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家將其中一些實(shí)用性較強(qiáng)的內(nèi)容進(jìn)行了編譯，并予以解讀,。
急性硬膜外血腫的外科治療
手術(shù)適應(yīng)證：不管病人的GCS評(píng)分,，只要急性硬膜外血腫量超過(guò)30cm3，應(yīng)該行血腫清除手術(shù),。
血腫量少于30cm3，血腫薄于15mm,，以及中線移位小于5mm的病人,，同時(shí)GCS評(píng)分高于8分，沒(méi)有局灶性功能缺失,，可以在CT系列掃描和在神經(jīng)外科中心嚴(yán)密觀察下,，非手術(shù)治療。
手術(shù)時(shí)間：建議急性硬膜外血腫的病人出現(xiàn)昏迷（GCS評(píng)分<9）,，瞳孔不等大應(yīng)該盡早行血腫清除術(shù)。
手術(shù)方法：沒(méi)有充分?jǐn)?shù)據(jù)支持哪一種手術(shù)方法,。然而,，開(kāi)顱手術(shù)能更徹底地清除血腫。
解讀：
硬膜外血腫是臨床上常見(jiàn)病和多發(fā)病,，治療效果良好,。
硬膜外血腫的治療與血腫的部位也有一定的關(guān)系。位于顳部的血腫,，手術(shù)可能就積極一些,；而位于額部血腫，手術(shù)可能就保守一些,。
額部血腫如果沒(méi)有達(dá)到開(kāi)顱手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn),，能否應(yīng)用穿刺引流的技術(shù)，加快血腫的吸收,？
開(kāi)顱手術(shù)一般選擇骨瓣開(kāi)顱,。血腫清除后，硬膜徹底止血,，必要時(shí)應(yīng)用止血紗布,，或懸吊硬膜于骨瓣上，再將骨瓣還納,。
急性硬膜下血腫的外科治療
手術(shù)適應(yīng)證：不管急性硬膜下血腫病人的GCS評(píng)分,，只要CT掃描顯示血腫超過(guò)10mm厚，或中線移位超過(guò)5mm,，應(yīng)該手術(shù)清除血腫,。
所有處于昏迷狀態(tài)（GCS評(píng)分小于9）的急性硬膜下血腫病人，應(yīng)該進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),。
昏迷的（GCS評(píng)分小于9）,，血腫厚度薄于10mm的或中線移位小于5mm的急性硬膜下血腫病人,，如果入院時(shí)比受傷時(shí)的GCS評(píng)分下降2分或更低，和/或瞳孔不對(duì)稱(chēng)或固定以及散大和/或ICP超過(guò)20mmHg,，應(yīng)該手術(shù)清除血腫,。
手術(shù)時(shí)機(jī)：具有手術(shù)適應(yīng)證的急性硬膜下血腫的病人，外科血腫清除術(shù)應(yīng)該盡早進(jìn)行,。
手術(shù)方法：如果急性硬膜下血腫的昏迷病人（GCS<9）具有手術(shù)指征，應(yīng)該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開(kāi)顱手術(shù),。
解讀：
在這里,，只要CT掃描顯示血腫超過(guò)10mm厚，或中線移位超過(guò)5mm,，就應(yīng)該手術(shù)清除血腫,，而沒(méi)有關(guān)于急性硬腦膜下血腫的血腫體積超過(guò)多少cm3才手術(shù)的論述。這樣做,，比較符合實(shí)際情況,。如果把硬膜下血腫強(qiáng)行按公式計(jì)算出血體積的話，與實(shí)際的出血體積相差較大,。
該傷型病情較重,，容易繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高，一般考慮采用去骨瓣減壓加硬膜擴(kuò)大成形術(shù),。
外傷性腦內(nèi)血腫的外科治療
手術(shù)適應(yīng)證：1.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的團(tuán)塊血腫,、進(jìn)行性神經(jīng)功能減退、難治性顱內(nèi)壓增高以及CT顯示占位效應(yīng)的病人應(yīng)該手術(shù)治療,。2.GCS評(píng)分6~8的病人,，CT掃描顯示額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過(guò)20cm3，中線移位超過(guò)5mm和/或腦池受壓,，以及其他部位的血腫量超過(guò)50cm3者,，應(yīng)該手術(shù)治療。3.腦內(nèi)血腫的病人沒(méi)有顯示神經(jīng)損害征像,，顱內(nèi)壓（ICP）得以控制,，CT掃描沒(méi)有顯示占位效應(yīng)，可以在密切監(jiān)護(hù)下以及動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察下行非手術(shù)治療,。
手術(shù)時(shí)機(jī)和方法：1.局限性血腫和適應(yīng)證提到的符合條件的病人,，提倡應(yīng)用血腫清除術(shù)。2.傷后48h內(nèi)實(shí)施的雙額葉減壓術(shù)是彌漫性,、難治性腦水腫和顱內(nèi)壓增高的一種選擇方法,。3.減壓手術(shù)，包括顳肌下減壓,、顳葉切除和半球開(kāi)顱減壓都是有效的治療方法,。
解讀：
對(duì)于這類(lèi)損傷,，腦內(nèi)血腫不常見(jiàn)。比較常見(jiàn)的是腦挫裂傷,。而腦挫裂傷在CT掃描上的界線劃定比較困難,，每個(gè)人有各自的標(biāo)準(zhǔn)。因此,，除了考慮腦挫裂傷的大小外,，還要綜合考慮臨近腦池受壓、中線移位和顱內(nèi)壓等情況,，以決定是否手術(shù),。
減壓術(shù)中，雙額葉減壓術(shù)比顳肌下減壓術(shù)似乎更有效,。
后顱窩血腫的外科治療
手術(shù)適應(yīng)證：1.病人伴有CT掃描占位效應(yīng)或者神經(jīng)功能障礙,、減退，應(yīng)該手術(shù)治療,。CT掃描的占位效應(yīng)定義為第四腦室變形,、移位或消失，基底池受壓或消失,，或出現(xiàn)梗阻性腦積水,。2.病人不伴有CT掃描占位效應(yīng)以及不伴有神經(jīng)功能障礙者可以在嚴(yán)密觀察下和動(dòng)態(tài)CT掃描下藥物治療。
手術(shù)時(shí)機(jī)：具有手術(shù)適應(yīng)證的病人,，應(yīng)該盡早地行血腫清除術(shù),。因?yàn)椋@些病人可以出現(xiàn)病情迅速惡化,，最終導(dǎo)致預(yù)后不良,。
手術(shù)方法：枕下開(kāi)顱術(shù)是主要的后顱窩清除血腫的方法，因而被提倡,。
解讀：
國(guó)內(nèi)的觀點(diǎn)則更加積極,，診斷一旦明確，即應(yīng)手術(shù)清除血腫,，切勿遲疑,、觀望。
目前,，由于CT基本上普及到縣醫(yī)院,，在有條件的單位，未達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證的病人是否可以在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和定期復(fù)查CT的條件下進(jìn)行藥物治療,？
凹陷性顱骨骨折的外科治療
手術(shù)適應(yīng)證：1.開(kāi)放性（復(fù)合性）凹陷性顱骨骨折的病人,，凹陷程度大于顱骨的厚度應(yīng)該手術(shù)治療，以免感染。2.開(kāi)放性（復(fù)合性）凹陷性顱骨骨折的病人,，如果沒(méi)有硬腦膜破裂,、明顯的顱內(nèi)血腫、凹陷骨折深度大于1cm,、額竇破裂,、嚴(yán)重的容貌損害、傷口感染,、氣顱或嚴(yán)重的傷口污染的臨床或影像證據(jù),、可以非手術(shù)治療。3.閉合性（單純性）顱骨骨折的非手術(shù)治療是治療方法的一種選擇,。
手術(shù)時(shí)機(jī)：提倡早期手術(shù),，以減少感染的發(fā)生。
手術(shù)方法：1.推薦骨折片撬起和傷口清創(chuàng)作為外科手術(shù)方法,。2.手術(shù)時(shí)不存在傷口感染情況下，原骨折片的復(fù)原是一種外科治療的選擇,。3.開(kāi)放性（復(fù)合性）顱骨凹陷性骨折的所有操作步驟應(yīng)該使用抗生素,。
解讀：
關(guān)于顱骨粉碎性凹陷性骨折的治療實(shí)際上不是個(gè)難題，真正比較難以解決的是合并鼻竇損傷,、眼及面部損傷,。由于現(xiàn)代交通事故傷頻發(fā)，目前的顱腦創(chuàng)傷多伴有鼻竇,、眼和面部損傷,。因此，首先的治療要行氣管插管或氣管切開(kāi),，保證氣道通暢,；然后再行顱腦手術(shù)，去除或整復(fù)顱骨粉碎性凹陷性骨折,，封閉鼻竇,，修整眼眶，以及眼球手術(shù),；最后行面部手術(shù),。必要時(shí)，還要進(jìn)行二次整形手術(shù),。
?。ㄔ撝改先囊讶〉冒鏅?quán)，將由人民軍醫(yī)出版社出版中英文對(duì)照全文,，希望感興趣的讀者留意,。——編者注）
