3月24日，是世界防治結(jié)核病日,。在新冠病毒的陰影下,，也讓結(jié)核病患者的診療雪上加霜。
當(dāng)全世界的注意力都集中在新型冠狀病毒上時(shí),，有一種傳染病也不應(yīng)被忽視,。相比新冠病毒進(jìn)入公眾視野才3個(gè)多月，這種傳染病已經(jīng)伴隨了整個(gè)人類歷史,，它就是傳染病中的頭號(hào)殺手——結(jié)核病,。
結(jié)核病的致病菌是結(jié)核分枝桿菌，與新冠病毒有著共同的傳播途徑——呼吸道傳播,。不同的是,，雖然結(jié)核病早已是一種可被治愈的傳染病，但它依然是全世界十大死因之一,。
3月24日,，是世界防治結(jié)核病日。在新冠病毒的陰影下,，也讓結(jié)核病患者的診療雪上加霜,。
雙重打擊
新冠疫情暴發(fā)以來(lái)，結(jié)核病人一直在承受著來(lái)自新冠病毒和結(jié)核分枝桿菌的雙重打擊,。
“我們對(duì)結(jié)核病人的日常宣教,，就是告誡患者堅(jiān)持治療，不能停藥,，但新冠疫情來(lái)了,，醫(yī)院門診全面實(shí)行預(yù)約就診，取締現(xiàn)場(chǎng)加號(hào),，有些患者沒(méi)有預(yù)約號(hào),，無(wú)法及時(shí)就診,。另外，為了杜絕新冠病毒的傳播,，全國(guó)各地都實(shí)行了限制人員流動(dòng)的政策,，患者出不了門，也就拿不到藥,?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院結(jié)核二科主任高孟秋說(shuō)。
這次疫情中,，北京胸科醫(yī)院并未被設(shè)為新冠肺炎患者定點(diǎn)收治醫(yī)院,，結(jié)核病房一直保持開(kāi)放，但僅收治急診患者,。
高主任介紹,，北京和其它省市不同的是，胸科醫(yī)院主要管結(jié)核病人,，其它傳染疾病則歸地壇醫(yī)院,、佑安醫(yī)院和302醫(yī)院管。但其它省市并沒(méi)有北京這么豐富的醫(yī)療資源,，結(jié)核科往往是傳染病?？漆t(yī)院的一個(gè)科室，疫情一來(lái),，各地傳染病?？漆t(yī)院首當(dāng)其沖被列為新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，為了避免交叉感染,，就暫停收治結(jié)核病等其它傳染疾病患者,。
醫(yī)院停診對(duì)患者最直接的影響是，患者無(wú)法到醫(yī)院進(jìn)行定期檢查,。高孟秋主任解釋說(shuō)：“醫(yī)生要給結(jié)核患者開(kāi)藥,，首先要做安全性檢查，看患者服藥物后是否有不良反應(yīng),，另外要做有效性檢查,，看前期的用藥有沒(méi)有療效，是否要繼續(xù)原來(lái)的治療方案,?；颊邅?lái)不了醫(yī)院，就不能做這些檢查,?！?/p>
X光顯示的肺部結(jié)核病變 ： 肺部上方出現(xiàn)的空洞和白色纖維索條狀陰影
春天本來(lái)是結(jié)核病人的看病高峰，但現(xiàn)在一切都被打亂了,。盡管高孟秋主任和團(tuán)隊(duì)開(kāi)通了線上診療,，為患者提供疾病咨詢服務(wù),，以及為處于為病情穩(wěn)定的患者郵寄送藥。對(duì)于更多的患者,，她們只能提醒去家附近疾控中心的結(jié)核病防治所拿藥,。
“治療中斷對(duì)患者來(lái)說(shuō)肯定會(huì)有損失?！备呙锨镏魅握f(shuō),，“我們和病人共同想辦法，在保證安全的情況下,，建議結(jié)核病患者最好到到醫(yī)院復(fù)診,、取藥，保證治療的連續(xù)性,。對(duì)于實(shí)在不能到醫(yī)院復(fù)診,，不得不中斷治療的患者，根據(jù)不同治療階段,，我們應(yīng)對(duì)方式不一樣。對(duì)于剛吃一個(gè)月藥就中斷的患者,，我們的策略是等疫情過(guò)后,，重新吃藥，重新計(jì)算療程,，之前的那一個(gè)月不能計(jì)算在療程中,。如果已經(jīng)到了鞏固期的后期，比如就差最后一個(gè)月的藥沒(méi)吃,，我們可能認(rèn)為治療療程有欠缺,，不完整，不再補(bǔ)充治療了,，以后定期隨訪,，如果有復(fù)發(fā)跡象，我們?cè)僦匦麻_(kāi)始治療,。最麻煩的就是吃了兩三個(gè)月停藥的,，如果重新吃，損失真的很大,?！?/p>
但這次疫情，也為結(jié)核病的預(yù)防帶來(lái)了一個(gè)意外收獲：大家都習(xí)慣戴口罩了,?！耙郧拔覀儗?duì)結(jié)核患者宣教，如果你排菌,，在公共場(chǎng)所一定要戴口罩,，有些患者不是不想戴,，但在公共場(chǎng)所戴口罩，他自己不適應(yīng),，別人也不適應(yīng),。經(jīng)過(guò)這次疫情洗禮，相信以后大家對(duì)戴口罩都會(huì)習(xí)以為常了,，這也是用血淋淋的教訓(xùn)換來(lái)的一個(gè)福利吧,。”
1/4人被感染
由于結(jié)核病人出現(xiàn)的癥狀如發(fā)熱,、 咳嗽,，與新冠肺炎相同，高孟秋主任除了管理病房的住院患者外,，另一項(xiàng)重要任務(wù)是作為專家鑒別診斷發(fā)熱門診收治的患者是結(jié)核還是新冠肺炎,。
不久前，醫(yī)院收治了一個(gè)結(jié)核患者,，讓高主任想起來(lái)就十分生氣,。患者是北京大興區(qū)人,，有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,，治療費(fèi)用不成問(wèn)題，要不是新冠疫情下,，進(jìn)出小區(qū)要量體溫,，他還不知道什么時(shí)候會(huì)被確診。
“第一次量體溫就已經(jīng)燒到39度了,，通過(guò)追問(wèn)病史,，他已經(jīng)咳嗽、消瘦了一年多,，由此判斷他已經(jīng)燒了好久,，拍了片子一看，是極重的結(jié)核病人,，一側(cè)肺接近損毀,，而且在痰中也查到了大量的結(jié)核分枝桿菌，這多遺憾,，病情這么重了才被診斷,，不但對(duì)于他的治療增加了難度，還有極大的傳播風(fēng)險(xiǎn),?！?/p>
痰涂片檢查中顯示的桿狀結(jié)核菌
根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全球結(jié)核病報(bào)告2019》，全球結(jié)核潛伏感染人群約17億，占全人群的1/4左右,，面臨著進(jìn)一步發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn),。
近幾年來(lái)，全球每年新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬(wàn)人,，各國(guó)結(jié)核病負(fù)擔(dān)差異巨大,，中國(guó)是目前世界上結(jié)核病負(fù)擔(dān)較重的30個(gè)國(guó)家之一。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù),，活動(dòng)性結(jié)核病人一年之中,，可以通過(guò)密切接觸感染10—15個(gè)人，如果不加適當(dāng)治療,，平均45%的艾滋病毒陰性結(jié)核病患者以及幾乎全部艾滋病毒陽(yáng)性結(jié)核病患者會(huì)失去生命,。
感染了結(jié)核菌的人，在一生中發(fā)展成為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為10%,，但免疫系統(tǒng)受損的人,，如艾滋病毒感染者，患活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的20至30倍,。2018年,，全球有25.1萬(wàn)艾滋病毒感染者死于結(jié)核病。
幼兒,、矽肺癥,、艾滋病、使用免疫抑制劑的人群,、結(jié)核病患者的密切接觸者、器官移植者,、血液透析患者及患有糖尿病,、吸煙、酗酒等人群,，都是結(jié)核病的高危人群,，更容易從潛伏感染發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病人。
結(jié)核病和新冠肺炎比起來(lái),，最大的不同是：結(jié)核是一種慢性傳染病,，早期沒(méi)有癥狀，或比較輕微,，不容易引起人們的注意,，病情進(jìn)展緩慢，肺上的病雖然很重了,，但往往被患者忽視,。
那位大興的患者，想要完全治愈已經(jīng)很難了,，這讓高孟秋主任為他感到非常遺憾,。高主任說(shuō)：“結(jié)核病是可防可治的,，有癥狀及時(shí)就診，一旦確診要認(rèn)真治療,。高危人群不管有沒(méi)有癥狀,，都要定期體檢。對(duì)于傳染病來(lái)說(shuō),，不論是新冠肺炎還是肺結(jié)核,，早診斷、早治療,，不但有利于自己的康復(fù),，還能避免把疾病傳播給他人，大家通過(guò)這次新冠疫情,，應(yīng)該都有了深刻認(rèn)識(shí),。”
耐藥難題
如今,，普通結(jié)核病人的治療已經(jīng)不成問(wèn)題,。但結(jié)核病的耐藥問(wèn)題，仍是我國(guó)乃至全世界在結(jié)核治療中,，面臨的最大難題,。
中國(guó)耐藥結(jié)核病患者每年預(yù)估新增人數(shù)為6.6萬(wàn)人，但發(fā)現(xiàn)率只有16%,，大量未被發(fā)現(xiàn)的耐藥結(jié)核病人如果傳染給他人,，被感染者發(fā)病后也將成為耐藥結(jié)核病患者。
耐藥結(jié)核病人的治療問(wèn)題,，主要是錢的問(wèn)題,。高孟秋主任算過(guò)一筆賬，一位耐藥結(jié)核病人在理想治療狀態(tài)下需要的費(fèi)用是30多萬(wàn),?！袄硐霠顟B(tài)就是醫(yī)生按照WHO和國(guó)家耐藥結(jié)核病治療指南設(shè)計(jì)方案，選擇藥物,，不考慮錢的問(wèn)題和藥物供應(yīng),，治愈率可以達(dá)到80-90%?！?/p>
結(jié)核病人需同時(shí)服用三至五種藥物
結(jié)核病是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題,，任何人都有被感染的風(fēng)險(xiǎn)，但現(xiàn)實(shí)中確實(shí)有相當(dāng)一部分結(jié)核病患者是低收入人群,，5萬(wàn)—30萬(wàn)的治療費(fèi)用,，是很多結(jié)核患者難以承受的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
“耐多藥結(jié)核治療最低也得10萬(wàn)左右?！备呙锨镏魅握f(shuō),，“但按照這個(gè)方案治療，由于缺乏新藥,，治愈率只有50%左右,，也就是說(shuō)10萬(wàn)花出去了，也不一定治好,?！?/p>
2018年9月26日，聯(lián)合國(guó)舉行了有史以來(lái)第一次關(guān)于結(jié)核病問(wèn)題的高級(jí)別會(huì)議,，將結(jié)核病的議題上升到了國(guó)家元首級(jí)別,。而根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的《終止結(jié)核病戰(zhàn)略》，到2035年,，這個(gè)世界將終止結(jié)核病流行,。其中2020年的里程碑目標(biāo)包括，結(jié)核病死亡人數(shù)減少35%,，結(jié)核病發(fā)病率減少20%,，沒(méi)有結(jié)核病患者及其家庭因結(jié)核病面臨災(zāi)難性的支出。
但根據(jù)《全球結(jié)核病報(bào)告2019》中所述：目前,，全球和許多結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家,，還沒(méi)有走上實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病戰(zhàn)略2020年里程碑的軌道。
在全球范圍內(nèi),，2015年至2018年間,，結(jié)核病發(fā)病率僅累計(jì)下降了6.3%，與設(shè)定目標(biāo)2015年至2020年間發(fā)病率下降20%的里程碑相去甚遠(yuǎn),。此外,，2015年至2018年間，全球因結(jié)核病死亡人數(shù)下降了11%,，還不到35%里程碑目標(biāo)要求的1/3。
同樣為傳染病,，無(wú)法治愈的艾滋病患者的治療有免費(fèi)方案,，但能夠治愈的耐藥結(jié)核病人卻面臨著巨額的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這也是耐藥結(jié)核病人治療率低,、治愈率低的主要原因,。
“治療耐多藥結(jié)核的藥物醫(yī)保覆蓋不理想，WHO推薦的一些主要藥物,，醫(yī)保還沒(méi)覆蓋,，而且各地政策不一樣。”高孟秋主任說(shuō),，“雖然耐藥結(jié)核病人目前數(shù)量不多,，但如果每年確診的患者里面，有將近一半治不好,，在其生存期內(nèi)將持續(xù)傳播耐藥菌,，被感染的人群一旦發(fā)病就是原發(fā)耐藥結(jié)核病，其中只有50%的治愈率,，不提高耐藥結(jié)核病的治愈率,，耐藥患者的數(shù)量就會(huì)激增?！?/p>
