據(jù)“界面新聞”今天發(fā)布的信息：武漢的多家方艙醫(yī)院暫停了辦理病人出院,。
3月4日,，江岸方艙醫(yī)院收到的一份《緊急通知》，要求從3月5日起,，武漢江岸區(qū)方艙醫(yī)院對擬出院患者,，抽血加做病毒抗體Ig-M與Ig-G的檢查，以確?；颊咄耆祻?fù)出院,。原因是根據(jù)市防疫指揮部最新通報，近期出院患者中復(fù)發(fā)者較多,，導(dǎo)致患者重新入院治療,。
出院患者“復(fù)陽”的話題再次引起熱議。從2月份以來,，國內(nèi)已經(jīng)多地出現(xiàn)少量新冠肺炎患者出院后復(fù)檢核酸陽性報告,，雖然尚未發(fā)現(xiàn)“復(fù)陽”者傳染他人報告，但已經(jīng)有多名一線醫(yī)生建議,，提高對患者解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn),。
對于出院患者“復(fù)陽”的原因，一位正在武漢抗疫一線的醫(yī)學(xué)專家告訴“醫(yī)學(xué)界”,，他認(rèn)為“復(fù)陽”是個偽命題,，如果患者真的好了,，在半年內(nèi)再被感染的可能性基本為零，唯一可以解釋的就是,，出院檢測的結(jié)果是假陰性,，出現(xiàn)假陰性的原因很多，有試劑盒的原因,，但最大的原因是采樣的規(guī)范性問題,。
同時，這位專家對于要求方艙醫(yī)院對擬出院患者,，抽血加做病毒抗體Ig-M與Ig-G的檢查,，也認(rèn)為很不合理?！耙驗槌檠榭贵w,，抗體如果陽性，那患者到底出院還是不出院,？完全沒有操作性,，很荒謬?！?/p>
出院指征寬了嗎,？
早在2月24日，武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)II科通過科室公號,，發(fā)表了該科張旃醫(yī)生的文章《關(guān)于“解除隔離與出院標(biāo)準(zhǔn)”的諫言》,。
張旃醫(yī)生的諫言是：連續(xù)3次的陰性結(jié)果出院更為可靠，建議新冠肺炎診療方案將解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)第4條,，修改為連續(xù)3次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性【第六版診療方案解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)第4條是：連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天）】,。
正是鑒于前期出院的患者出現(xiàn)了一些2周后復(fù)查咽拭子核酸陽性的報告，張旃醫(yī)生團(tuán)隊將符合國家診療方案出院標(biāo)準(zhǔn)的患者（本院醫(yī)護(hù)人員組成）共18人延遲出院,。繼續(xù)復(fù)查咽拭子核酸共至5次,，發(fā)現(xiàn)有13名患者第3次出現(xiàn)陽性結(jié)果。5名患者繼續(xù)5次核酸檢測結(jié)果均為陰性,，隨即辦理出院,。標(biāo)本均為患者本人采集，避免每日不同的人員采集造成的假陰性結(jié)果,。5個連續(xù)陰性的患者既往也自己采集標(biāo)本出現(xiàn)過陽性,，所以不存在因為手法取樣等原因造成的假陰性。
鑒于此研究,，張旃醫(yī)生提出了上述諫言,。
而國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局最新發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》并未采納張旃醫(yī)生的諫言。第七版方案出院標(biāo)準(zhǔn)依然是4條：
體溫恢復(fù)正常3天以上；
呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn),；
肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善,；
連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）,。
在出院后注意事項上,，第七版方案與第六版有了變化，出院由“應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天自我健康檢測”改為“應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天隔離管理和健康狀況監(jiān)測”,，更強(qiáng)調(diào)了隔離和管理,。
而在這次疫情中表現(xiàn)突出的上海，在3月2日發(fā)布的《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》,，出院標(biāo)準(zhǔn)增加到了6條,，其中前4條都與國家診療方案一致，增加的兩條分別是：
呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性后,，糞便病原核酸檢測也陰性,；
總病程超過2周。
值得注意的是,，上海的專家共識中,，雖然沒有把出院標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)2次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性增加到3次，但新增加的糞便病原檢測陰性及總病程超過2周的標(biāo)準(zhǔn),，相比國家方案的標(biāo)準(zhǔn),，嚴(yán)格了不少,。
為什么會“復(fù)陽”
在3月4日央視播出的《新聞1+1》節(jié)目中,，白巖松也就在不斷有復(fù)陽患者出現(xiàn)的情況下，第七版診療方案的出院標(biāo)準(zhǔn)為何依舊沒有變化,，當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)是否過寬了,？向中央赴湖北指導(dǎo)組專家組成員童朝暉教授提問。
對此,，童朝暉教授表示,，他自己也遇到過“復(fù)陽”病例，對于“復(fù)陽”原因,，他認(rèn)為：第一,，試劑盒檢測核酸還是不太穩(wěn)定；第二,，也有檢測采樣的問題,。同時他表示，現(xiàn)在全國大概有8萬多病例,，出院后再陽性病例的比例大概為0.1%,，都在一個可控的范圍。
正在武漢一線參加抗疫工作的《中華結(jié)核和呼吸雜志》總編、解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科專家劉又寧教授,，近期剛牽頭聯(lián)合一線專家制定了《軍隊支援湖北醫(yī)療隊新型冠狀病毒感染疾病診療方案（試行第一版）》,，如今他正在制定第二版“軍隊方案”。
他告訴“醫(yī)學(xué)界”,，在第二版的軍隊方案中,，會提到幾點意見：
第一，“復(fù)陽”患者不可能是二次感染,，因病人仍在隔離,，體內(nèi)有抗體，也無新冠疾病表現(xiàn),。
第二,，試劑盒質(zhì)量與取樣檢測方法標(biāo)準(zhǔn)化的問題可能更重要。比如出院前是假陰性或后來的是假陽性,。
第三,，應(yīng)在多地進(jìn)行大樣本調(diào)查，統(tǒng)一取樣檢測方法,，統(tǒng)一試劑盒,。
第四，“復(fù)陽”并不是新鮮事,。復(fù)陽者體內(nèi)是活病毒還是死病毒,？載量怎樣？是否仍有傳染能力,？這些才是最重要的,。
而在3月2號，《中華結(jié)核和呼吸雜志》微信公號也發(fā)了一篇《新型冠狀病毒肺炎患者出院后“復(fù)發(fā)”原因分析及治療策略》,，作者是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的周靈,、劉馗 、劉輝國,。
對于患者出院后“復(fù)發(fā)”的原因,，文章除了從新型冠狀病毒的生物學(xué)特性、患者臨床狀況和基礎(chǔ)疾病,、藥物治療的影響等方面分析外,，也提到了標(biāo)本采樣、處理及檢測問題,。
咽拭子采樣部位在患者上呼吸道,，但2019-nCoV主要感染部位在下呼吸道及肺部，且需要一定的病毒量,，才可檢測出核酸陽性,，進(jìn)行咽拭子采上呼吸道樣本時可能導(dǎo)致檢出結(jié)果出現(xiàn)假陰性,，通過肺泡灌洗液、誘導(dǎo)排痰等方式可在一定程度上提高檢出率,，同時在采樣,、檢驗過程中要避免樣本污染造成的假陽性。
這篇文章建議,，在根據(jù)“指南”確定出院病例時,，一定要結(jié)合患者的年齡、基礎(chǔ)疾病,、病情程度等因素進(jìn)行分層管理,，制定個體化的出院策略。
