目前，針對(duì)丙型肝炎病毒的小分子抑制物的臨床研究取得了令人鼓舞的結(jié)果,，慢性丙型肝炎正逐步迎來特異性靶向抗病毒治療時(shí)代,。日前在京舉行的第四屆地壇國際感染病學(xué)術(shù)會(huì)議上，這一研究受到來自國內(nèi)外傳染病學(xué)專家的關(guān)注,。
抗病毒治療研究三階段
與乙型肝炎病毒（HBV）感染的臨床結(jié)局不同，丙型肝炎病毒（HCV）感染之后,，高達(dá)80%的患者轉(zhuǎn)為慢性感染,。慢性丙型肝炎（CHC）如不進(jìn)行及時(shí)和正確的抗病毒治療，相當(dāng)比例的患者會(huì)發(fā)展為肝硬化（LC）,、肝癌（HCC）和肝衰竭（LF）,，產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床后果,。
與慢性乙型肝炎（CHB）相比較，CHC患者抗病毒治療的效果要好很多,。因此,，只要是診斷為CHC，只要有抗病毒治療的適應(yīng)證,，對(duì)于CHC患者來說都應(yīng)進(jìn)行積極正確的抗病毒治療,。熟悉CHC臨床抗病毒治療臨床研究發(fā)展的歷程和重大事件，有助于我們理解CHC抗病毒治療的進(jìn)展,，有助于我們更好地運(yùn)用臨床研究結(jié)果,，提高CHC臨床抗病毒治療的療效。
CHC抗病毒治療臨床研究的發(fā)展,，根據(jù)一些重要的臨床研究階段性標(biāo)志,，可以分成標(biāo)準(zhǔn)治療方案形成階段、應(yīng)答指導(dǎo)治療階段,、丙型肝炎特異性治療階段共三個(gè)階段,。這是一種人為的分成不同階段的方法，為了臨床研究描述的方便性,，但不是唯一的方法,。
治療前須進(jìn)行基因分型
慢性HCV感染引起的CHC，只要診斷明確,，有臨床抗病毒治療的適應(yīng)證,，都要進(jìn)行積極的抗病毒治療。因?yàn)椴贿M(jìn)行抗病毒治療,，部分患者會(huì)持續(xù)進(jìn)展,，發(fā)展為LC、HCC,、LF等嚴(yán)重的終末期肝臟病,，甚至導(dǎo)致臨床的死亡。另一方面,，經(jīng)過正確及時(shí)的抗病毒治療以后,，相當(dāng)比例（65%左右）的CHC患者能夠取得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）。CHC的抗病毒治療,，不僅是需要進(jìn)行抗病毒治療的,，而且也能取得較好的臨床療效，甚至部分患者可以達(dá)到臨床治愈,。因而CHC的抗病毒治療應(yīng)該采取更為積極的態(tài)度,。
基因分型是制訂標(biāo)準(zhǔn)治療方案的重要依據(jù)。根據(jù)HCV基因分型結(jié)果,，確定基因1型CHC患者的療程為1年,，利巴韋林（RBV）的用藥劑量是高劑量,，才能確保治療的效果，取得滿意的SVR,；基因2,、3型的CHC患者的療程為半年，RBV的用藥劑量是低劑量,，能確保治療的效果,，取得滿意的SVR。對(duì)每一名CHC患者來說,，如果沒有HCV基因分型的結(jié)果,，抗病毒治療的療程、RBV的用藥劑量的確定,，都將是盲目和不負(fù)責(zé)任的,。
到目前為止，還沒有足夠的證據(jù)表明存在著HCV攜帶者這一概念,。這一點(diǎn)與HBV感染狀態(tài)有著顯著的差別,。如果抗-HCV（+）、HCV RNA（-）,，則認(rèn)為屬于HCV既往感染,。這部分人群不應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療，因?yàn)檫@部分人群體內(nèi)不存在HCV的感染,。有部分人群抗-HCV（+）,、HCV RNA（-），但谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平升高,，應(yīng)積極尋找引起ALT水平升高的原因,，不能武斷認(rèn)為都是HCV感染引起的，因而也不建議盲目進(jìn)行抗病毒治療,。
治療中的幾個(gè)關(guān)鍵問題
●利巴韋林聯(lián)合治療的重要性 在CHC標(biāo)準(zhǔn)治療方案的形成中,，第二個(gè)里程碑就是利巴韋林聯(lián)合治療的方案。利巴韋林引入CHC抗病毒治療中是一個(gè)重大的進(jìn)步,，使得CHC抗病毒治療的SVR提高了30個(gè)百分點(diǎn),。無論是干擾素（IFN）還是聚乙二醇化干擾素（PEG-IFN），如果不與利巴韋林聯(lián)合,，其SVR就會(huì)大幅度下降,。這一點(diǎn)部分臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)得不夠，需要特別加強(qiáng)學(xué)習(xí),。如果因?yàn)榕R床醫(yī)師沒有充分重視這一點(diǎn),，疏忽了利巴韋林的聯(lián)合治療，降低了CHC的SVR,，這是不能原諒的,。
●早期病毒學(xué)應(yīng)答的預(yù)測(cè)價(jià)值 在CHC抗病毒治療過程中根據(jù)HCV RNA下降的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，提出了一系列的概念,。早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR）就是指CHC患者在抗病毒治療過程中,，第12周時(shí)HCV RNA低于檢測(cè)低限或者下降幅度較基線水平有2 log10或以上的下降。EVR對(duì)于CHC患者的SVR具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值,。但是我們應(yīng)該更加重視EVR的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值,。
●應(yīng)答指導(dǎo)的治療原則 根據(jù)個(gè)體化治療的原則，對(duì)于每一名患者來說,，在進(jìn)行抗病毒治療過程中,，保持HCV RNA低于檢測(cè)低限，再維持治療44周,，可以大幅度提高CHC的SVR,。這一點(diǎn)應(yīng)該在臨床實(shí)踐中受到重視并進(jìn)行推廣。對(duì)于基因1型患者來說,，應(yīng)用PEG-IFNα-2b和RBV聯(lián)合治療,，只要堅(jiān)持HCV RNA達(dá)到檢測(cè)低限以下，再維持治療44周,，就可以大幅度提高SVR,。對(duì)于延遲應(yīng)答的患者來說，即治療后16~24周HCV RNA低于檢測(cè)低限的患者,，SVR的比例可以從9%提高到78%,。
特異性治療階段到來
隨著對(duì)HCV生活周期的研究不斷深入，針對(duì)NS3絲氨酸蛋白酶,、NS5B的RNA依賴性RNA聚合酶的抑制劑進(jìn)展最快,。特拉普韋和寶賽普韋是進(jìn)展最快的兩種藥物，在國外都已經(jīng)進(jìn)入到了Ⅲ期臨床研究階段,。但是,，從目前獲得的臨床研究資料來看，將來會(huì)有更為有效的小分子抑制劑藥物出現(xiàn),。隨著一些小分子藥物的逐步上市,，CHC臨床抗病毒治療隨即就進(jìn)入到特異性治療階段，即丙型肝炎特異性靶向抗病毒治療（TAT-C）階段,。
