DRG推行前我們處方藥營銷更多關注的是臨床醫(yī)生的處方權,，而隨著DRG的推行,，尤其是病組的標準處理程序的建立，我們需要把關注點前移到診斷權,，原因就是DRG病組一旦確定了主要診斷,，加上次要診斷，就確定了分組,，繼而配合上病組臨床路徑（套餐）的實施自然就確定了該病組的用藥方案,，相當于我們要把處方藥營銷的關注點前移，從關注最終的處方權到關注入院時的診斷權,，其實診斷權是才是臨床權力當中最大權力和最隱形的權力,。 　　比如NCP的診斷，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》在2月13號湖北就突然增加了14480例,，其中是包括13332例的臨床診斷病例,，是因為我們重新定義了臨床診斷病例。我們在看病診斷肺炎時,，能夠拿得到的病原學,，也就百分之二三十，剩下的百分之七八十要靠臨床診斷,。從臨床思維和臨床醫(yī)生的臨床路徑角度來說,，增加臨床病例的診斷，有益于臨床醫(yī)生對疾病多一個判斷,。之前主要是靠核酸來進行確診病例,。實際上按照我們臨床診斷的標準，是有一大部分疑似病例的,。在臨床工作中，臨床醫(yī)生主要從這幾個方面綜合診斷：第一,，如果病人在湖北或者在武漢地區(qū),，那肯定是已經有流行病學史了；第二是發(fā)熱,、呼吸道咳嗽,、憋氣的癥狀，這是臨床癥狀；第三是臨床有體征,，查體檢查,；第四個是CT影像。比如說我們常見的肺炎鏈球菌肺炎,，實際上能拿到陽性的比例以及培養(yǎng)的比例也就百分之二三十,，大部分是靠臨床醫(yī)生來對臨床病例下一個臨床診斷?？偟膩碚f,，臨床醫(yī)生的臨床診斷是至關重要的！ 　　我們先來回顧一下臨床醫(yī)生形成處方的三個核心心智模式：處方反射,、滴定模式,、采納周期。 　　處方反射：患者的具體體征和癥狀與醫(yī)生的綜合考慮之間的聯(lián)系,，包括一種疾病在開始治療及以后的治療過程中的藥品選擇,，這一過程早在醫(yī)生在醫(yī)學院學習時就開始了，直到外界的某種影響改變這些習慣,，這就是處方條件反射效應,。要改變這種條件反射，我們需要對醫(yī)生察覺和聯(lián)想的過程施加影響,。首選要揭開醫(yī)生如何劃分患者類別的方法,；其次我們要好好理解，對這種癥狀,，醫(yī)生的綜合考慮究竟是什么,，這樣才可以改變它。 　　滴定思維：是一個涉及廣泛的概念,，適用于不同的產品或產品系列,。其基本的思想過程是，先從沒有包袱（如副作用,、無藥物間相互作用等）的產品開始,，看看是否有效，療效低也沒有關系,。然后增加用藥量,，直到達到治療效果。整個過程被稱之為治療途徑或者有時稱為治療方法,。比如,，以5mg開始，然后增加到10mg,；以阿莫西林開始,，然后轉到較強的抗生素,；以利尿劑開始，然后轉向更強的降壓藥,；從熟悉的用藥開始,，然后嘗試新的治療方法。從療效低,，副作用低開始,，到療效高，副作用高,，直到發(fā)現(xiàn)相對有效,，中等副作用。 　　采納周期：臨床醫(yī)生做出處方選擇是分階段的,，治療采納周期分為七個階段：不能識別,，不予治療，推薦給專家,，向專家咨詢,，治療部分患者，治療大部分患者,，擁護,。對于不同治療采納周期，我們對于臨床醫(yī)生的處方權推廣策略是不一樣的,。 　　1,、不能識別階段：重點是“告知”，幫助醫(yī)生正確識別患者類型,，排除不適用的患者,。推廣策略：宣傳疾病的危害及嚴重性；醫(yī)生教育——著重于特定的癥狀和指標（共識,、指南,、專題研修班、城市會）,；繼續(xù)教育（CME）,，患者教育，問卷調查,，國外文獻選編,；提供檢測、診斷,、治療的手段或小工具等,。 　　2、不予治療階段：重點是“專業(yè)幫手”,， 幫助醫(yī)生準確掌握應對問題和處理副作用的方法，降低風險使轉變更加容易（這個階段的人像小孩學走路的階段，重要的是不要讓他摔跤）,。推廣策略：提供診療常規(guī)或者專家共識,，使其了解治療方案，進行病例分享等,。 　　3,、推薦給專家（轉診）：重點是“小心攙扶”， 提高醫(yī)生的信心,，剔除不合適的患者簡化治療方案,，減少轉變的風險性（處方改變的最重要階段，簡單安全醫(yī)生就會轉變）,。推廣策略：提供樣品試用,，采用臨床觀察，選定最為合適的患者類型,，鼓勵其嘗試應用于患者,，經常的跟進，探討療效,、產品宣傳單頁講解等,。 　　4、向專家咨詢（會診）：重點是“定心丸”,， 找出那些因素令醫(yī)生感到不適,，采取措施降低風險性。推廣策略：相應科室專家的會診,、講座和帶教,，強化日常拜訪和跟進；地區(qū)經理和產品經理的協(xié)訪,，及時處理客戶反應（讓客戶可以隨時找到你）,。 　　5、治療部分患者：重點是“擴展適應癥,，差異化服務”,， 確認原因如果是競爭因素的話，那么確定醫(yī)生當前是如何：a定義患者類型b安排治療方案的（尋找“藍海”）,。推廣策略：第三方調查：了解醫(yī)生對現(xiàn)有患者的分類：那些在使用,，那些沒有使用；對一類可用的患者進行DA（文獻）+針對性拜訪+科會+有針對性的會議+典型病例討論+沙龍+聯(lián)誼,；臨床病例收集+論文征集+文章發(fā)表,；患者教育資料（減少處方的麻煩）；積極的會議（發(fā)揮關鍵學術帶頭人的影響力）和銷售活動（如故事銷售）,；有特色的小禮品引爆眼球,；差異化拜訪和服務,。 　　6、治療大部分患者：重點是“樹籬笆”,， 增加醫(yī)生進行治療的信心,，讓醫(yī)生對藥品保持良好的感覺，使醫(yī)生的工作更加輕松并將治療的風險性降低至零,，增加醫(yī)生轉變處方的風險性,。推廣策略：請醫(yī)生做患者教育；臨床觀察,；病例分析,，進修計劃，國內,、國際會議等,。 　　7、擁護：重點是“建立伙伴關系”,， 輔導并準備使其加入“講者”計劃,，與醫(yī)生個人價值并聯(lián)。推廣策略：院內：住院醫(yī),、進修醫(yī)生,、科室間的交流；邀請講學,；患者教育,；到下級醫(yī)院巡診、會診,；圓桌會議交流,，總結經驗，發(fā)表文章,；牽頭特別課題（新賣點）臨床試驗或發(fā)表文章,；附加價值服務：與媒體合作；熱線電話等,。 　　從第1到第5屬于治療采用階段,，從第4到第7屬于競爭定位階段，治療采用階段重點是賣治療方案：通過幫助醫(yī)生識別和治療更多的患者,，你就可以顯著提高你的銷售業(yè)績,，不依賴競爭手段。競爭定位階段主要是賣產品,，你可以通過特定的治療方式的變化來擴大適用患者的類型,，從而提高銷售額，增加競爭的優(yōu)勢,。我們要做到的是盡力將自己的產品定位在治療采用階段而不是競爭階段,，因為這樣做所花費的力氣最小,，競爭最少。即找到我們的藍海而不要貿然的進入紅海,。 　　我們知道醫(yī)生的臨床診療分為六步：就診,、檢查診斷、治療方案選擇,、品牌選擇、劑量,、依從性,。DRG的推行充分影響的是其中的三個核心環(huán)節(jié)：治療方案選擇，品牌選擇,、劑量,，這三個環(huán)節(jié)由于病組路徑的優(yōu)化，病組的標準處置程序的建立（相關內容可以參看文章：DRGs下病組標準處置程序的建立與臨床路徑優(yōu)化）,，單一對某位臨床醫(yī)生處方權的影響限度逐漸趨小,，我們要前移我們的關注點，更加關注患者的就診和檢查診斷環(huán)節(jié),！檢查診療中包括哪幾項,，作用是什么？做出什么檢查,，會出什么結果,，會什么時候出結果？ 　　在患者的就診和檢查診斷環(huán)節(jié),，關鍵要點是如何劃分細分組：年齡,，性別，診斷,、疾病種類,，疾病嚴重程度，合并癥,，并發(fā)癥,，治療手段等。醫(yī)生如何劃分患者類型,，你可以通過如下的問題詢問來了解：醫(yī)生是如何識別疾病的,，醫(yī)生在實際工作中將患者劃分的主要類別，醫(yī)生定義這些患者類型所使用的標準（以便了解某一患者是否符合某個類別）,，醫(yī)生用于劃分患者類型的各種因素包括：并發(fā)癥/合并癥,，患者是否在服用其它藥物，年齡,，性別,，體表面積（BSA）,，生活方式，有無醫(yī)保/是否有支付醫(yī)療費的能力,?；颊哳愋偷膭澐郑Y合主要診斷,，次要診斷,，是否有并發(fā)癥/合并癥，確定患者的分組,，最終確定患者的支付費用標準及后續(xù)治療方案,。 　　例如，一名患有高血壓的55歲的女性患者,，收縮壓>180MMHG,，舒張壓>100MMHG，沒有其他疾病的潛在癥狀,，醫(yī)生可能采用聯(lián)合治療,，處方CCIB和利尿劑。如果治療效果不好,，他可能會換成另一種治療方法：CCIB+ARB或者三聯(lián)療法,，CCIB+ARB+利尿劑。 　　我們必須要充分考慮診斷及相關檢查的選擇對產品治療方案的影響,，診療及相關檢查的選擇對支付標準的影響按診療方式劃分：是手術治療還是非手術治療,？要結合企業(yè)產品的定位。為了建立競爭優(yōu)勢,，我們需要使我們產品的特性,，或者我們產品所定義的患者范疇，讓醫(yī)生對我們的產品給予更有利的處方反射效應,。針對處方反射效應這一臨床醫(yī)生的心智模式,，我們所選擇的策略選擇是： 　　1、從我們已有的處方適應癥中認可全新的疾病類型,，進入新的DRG細分組,；比如馬斯平在在剛上市的時候有很多訴求（老年患者、慢性肺部疾病或其它基礎疾病,、最近90D內>2次住院,、…等），后來為了定義中重度感染這一患者類型制定了一個評分表,。宣傳語為：中重度感染初始經驗治療的最佳選擇,。 　　2、創(chuàng)造一個新的患者類型，進入新的DRG細分組,；比如密鈣昔在其進入市場時首先的宣傳點是中老年婦女的骨質疏松患者,，結果市場反應不好，有醫(yī)生提出這個藥物在治療骨質疏松引發(fā)的骨痛方面有很好的療效,，因此提出了新的患者類型（骨質疏松引發(fā)的骨頭）,，取得了成功。 　　3,、重新定義一個已經存在的患者類型,，轉換不同的DRG細分組；重新制定一個治療途徑,；新癀片曾經的市場定位：消炎止痛退熱當然新癀片,；快速解熱鎮(zhèn)痛，快速持久,，安全有效；消炎止痛經典藥物,，35年臨床安全有效驗證,。筆者幫助重新設計的市場定位：第一個具有選擇性抑制COX-2的解熱鎮(zhèn)痛類復方制劑，胃腸道高風險患者的不二選擇,；國內第一個COX-2/5-LOX雙重抑制劑,，鎮(zhèn)痛抗炎必備，安全方便之選,。這里還體現(xiàn)的市場原則是：創(chuàng)造一個你可能成為“第一”的新領域,。成為第一勝過做的更好。如果你不能第一個進入某個類別,，那么就創(chuàng)造一個類別,，使自己成為第一。 　　除了關注某位臨床醫(yī)生的診斷權,，我們更要關注診斷權的多學科融合,，也就是MDT的問題。我們知道目前隨著學科的細分,，診斷權越來越分散,，一旦遇到涉及多學科的負責病例，就需要MDT會診,，所以在關注某一病組的診斷過程中,，要關注MDT診斷中涉及的多個學科，包括：各相關臨床科室,，各相關醫(yī)技科室（檢驗科,，超聲科，病理科,，影像科,，介入科）,，臨床藥學科，醫(yī)務科（MDT的牽頭和管理科室）,，對于醫(yī)藥營銷也帶來了更多新的挑戰(zhàn),！與其在戰(zhàn)術層面上兩敗俱傷，不如在戰(zhàn)略層面上超越競爭,！DRG全面推行下,，把我們的關注點前移，從處方權到診斷權,，開展更多的臨床推廣工作,，賦能診斷，才能真正實現(xiàn)超越競爭,！