【摘要】 目的：探討提高空氣灌腸整復(fù)小兒腸套疊成功率的相關(guān)措施,。方法：對(duì)135例腸套疊進(jìn)行空氣灌腸,，一次注氣未能整復(fù)的進(jìn)行間歇注氣,、輔助手法按摩或肌注654－2 5mg后20～30min后再次整復(fù)。結(jié)果：本組135例中一次注氣成功整復(fù)75例（55.5％）,，進(jìn)行間歇性注氣,、輔助手法按摩或肌注654－2后成功整復(fù)48例（35.5％），不能整復(fù)12例（9％）,。結(jié)論： 一次注氣未能成功整復(fù),，采用間歇注氣、輔助手法按摩或肌注654－2可大大提高腸套疊成功率,。
【關(guān)鍵詞】 腸套疊,； 兒 童； 空氣灌腸
Clinical Study of Improving the Success Rate of Reducing the
Children’s Intussuception with Air Enema
XIE Pin-chao, YE Wen-qin, LIANG Quan-hai, et al
（Xinhui People's Hospital of Jiangmen City, Guangdong Jiangmen 529100,，China）
Abstract： Objective： To study the measure of improving the success rate of reducing the children’s intussuception with air enema. Methods：135 cases, couldn’t reduce in one time, were reduced again 20～30 minutes after by intermittent insufflation, massage with hands or intramuscular injection with 654-2 5mg. Results： Of 135 cases, reduction a shot 75 patients (55.5%),reduction again after intermittent insufflation , massage with hands or intramuscular injection with 654-2 48 patients (35.5%), failure reduction 12 patients(9%). Conclusion： The success rate of reducing intussuception may be improved greatly with treatment by intermittent insufflation, exert by massage with hands or intramuscular injection with 654-2 if failing in reduction a shot.
Key words： Intussuception; Children; Air enema
腸套疊是指一段腸管及其附著的腸系膜套入鄰近的腸管,。由于腸系膜血管受壓，腸管供血障礙導(dǎo)致腸壁淤血,、水腫,、壞死乃至發(fā)生休克、死亡,。如能及時(shí)治療,，患兒康復(fù)較快。空氣灌腸是目前主要的診斷和治療方法,。收集我院2001年至2007年間空氣灌腸整復(fù)小兒急性腸套疊135例,，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 臨床資料
135例中男性87例,，女性48例,，男：女比例為1.81：1，年齡3月至4歲,，平均15個(gè)月,。發(fā)病時(shí)間2～71h，平均17h,。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：陣發(fā)性哭鬧（121例）,，果醬樣大便（85例），腹部包塊（96例）,，低熱（16例）,，1例合并先天性心臟病法樂(lè)氏四聯(lián)癥。
2 治療方法
使用北京CB－201型遙控灌腸器和今健
3 結(jié) 果
注氣壓力由低逐漸升高,，壓力升至約14.6kPa,，70例在此壓力下套頭直接通過(guò)回盲瓣區(qū)成功復(fù)位，5例在接近16kPa壓力下套頭直接通過(guò)回盲瓣區(qū)成功復(fù)位,， 60例套頭受阻于回盲瓣區(qū)（圖1,、2），經(jīng)間歇注氣,、輔助手法按摩成功復(fù)位27例,，肌注654－2 20～30min后再次注氣成功復(fù)位21例；12例未能成功復(fù)位，其中1例嚴(yán)重腸梗阻（圖3）,，確診為腸套疊后應(yīng)即手術(shù)治療,。成功復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為：套入部類圓形軟組織腫塊影套頭消失，突然大量氣體進(jìn)入小腸（圖4）,，患兒安靜,，臨床癥狀及體征消失。成功復(fù)位后,，回盲瓣區(qū)水腫（圖4）,，類似腸套疊套頭，應(yīng)注意鑒別,。本組整復(fù)率達(dá)91％,，對(duì)成功復(fù)位者留院觀察2～3d，除1例24h內(nèi)復(fù)套外,，其余無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥,。12例未能成功復(fù)位手術(shù)證實(shí)回結(jié)型7例，回回結(jié)型4例,，回結(jié)結(jié)型1例,。12例均見(jiàn)套鞘粘連緊，其中2例距回盲瓣10cm末段回腸見(jiàn)15cm長(zhǎng)腸壞死,，1例末段回腸距回盲瓣5cm見(jiàn)一3.0×2.0cm腫大淋巴結(jié),，其余9例套疊處腸管腫脹變紫，用熱紗布濕敷腸管,，腸系膜根部用1%普魯卡因封閉后腸管變紅,，蠕動(dòng)良好。
4 討 論
目前,，腸套疊治療可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療,。非手術(shù)治療有超聲監(jiān)視下生理鹽水灌腸復(fù)位和透視下空氣灌腸復(fù)位?？諝夤嗄c復(fù)位具有安全,、清潔，效果好等優(yōu)點(diǎn)而作為治療首先,?？諝夤嗄c大力推廣后，小兒急性腸套疊整復(fù)適應(yīng)癥范圍相應(yīng)擴(kuò)大,。發(fā)病時(shí)間,、套疊部位深淺、套疊類型不同等情況對(duì)禁忌癥可作為參考,，沒(méi)有決定性意義［1］ ,。禁忌癥只限于腸壞死、腸穿孔、腹膜炎,、重度脫水,、休克、臨床出現(xiàn)中毒癥狀等,。
4.1 關(guān)于選擇整復(fù)壓力：整復(fù)壓力過(guò)小,，達(dá)不到復(fù)位目的，如果壓力過(guò)大又易出現(xiàn)腸管破裂并發(fā)癥,，在復(fù)位過(guò)程中掌握好適當(dāng)?shù)膲毫κ悄芊癯晒φ麖?fù)的關(guān)鍵,。整復(fù)壓力選擇應(yīng)根據(jù)患者病程長(zhǎng)短、便血顏色,、套頭遠(yuǎn)近和全身狀況而定,，壓力由低至高。研究表明,，壓力達(dá)到26.6kPa時(shí)健康腸管不會(huì)破裂［1］,。但發(fā)生腸套疊后，套疊部位的腸管由于局部血液循環(huán)障礙,，產(chǎn)生局部充血,、水腫，甚至局部腸管壞死改變,，致使腸管承受壓力能力降低,。傳統(tǒng)整復(fù)壓力用8～16kPa，根據(jù)佘亞雄經(jīng)驗(yàn)［2］,，整復(fù)空氣壓力控制在8～14.6kPa為適當(dāng),。本組75例控制在14.6kPa以下壓力套頭直接通過(guò)回盲瓣區(qū)成功復(fù)位。一般情況下,，發(fā)病時(shí)間越短,，使用整復(fù)壓力可越高，如果患兒全身情況較好,，發(fā)病時(shí)間在5h以下,，無(wú)血便，無(wú)腸壞死等,，采用中等壓力無(wú)效時(shí)，可將壓力提高至16kPa,，本組5例在接近16kPa壓力時(shí)而成功整復(fù),。值得注意的是使用高壓不能持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，灌腸器要有預(yù)防超高壓裝置,，以免壓力過(guò)高發(fā)生腸管破裂,。發(fā)病時(shí)間超過(guò)24h，血便較多或較早出現(xiàn)血便等均不適用高壓整復(fù)。復(fù)位壓力不要過(guò)于保守,，選擇一般情況好,，發(fā)病時(shí)間短的患者，適當(dāng)增加復(fù)位壓力是提高整復(fù)率手段之一,，但壓力不要超過(guò)16kPa,，以免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。
4.2 關(guān)于間歇注氣,、輔助手法按摩脫套：在整個(gè)整復(fù)過(guò)程中,，套頭最難通過(guò)回盲瓣區(qū)。由于回盲瓣口較結(jié)腸橫徑要小,，加上套入部充血,、水腫，所以套頭通過(guò)回盲瓣口困難,。當(dāng)套頭受阻于回盲瓣區(qū)時(shí),，經(jīng)一次注氣套頭未能通過(guò)回盲瓣，拔除Foley氏管與灌腸機(jī)連接處,，經(jīng)Foley氏管將腸管內(nèi)氣體放出,，用手平放于套頭上方腹壁輕壓按摩，每次約3min,，間歇進(jìn)行2～3次,，以改善局部腸管血液循環(huán)，緩解套入部痙攣狀態(tài),，減少脫套阻力,。然后再次注氣，在保持腸腔內(nèi)一定壓力下,，以一手深壓套頭內(nèi)側(cè)固定套頭,，一手壓迫套頭前端朝其退縮方向緩慢推動(dòng)，推動(dòng)時(shí)兩手用力［3］,。推壓手法力度要適當(dāng),、輕柔，且緩慢推動(dòng),，以免損傷套頭,。本組27例經(jīng)間歇注氣、輔助手法按摩成功整復(fù),。
4.3 關(guān)于使用解痙藥物 在整復(fù)腸套疊過(guò)程中可使用解痙藥654－2,，654－2是膽堿能神經(jīng)阻滯藥，能對(duì)抗乙酰膽堿所致的平滑肌痙攣,，肌注654－2后20～30min,，腸管張力降低,，套入部腸管痙攣狀態(tài)得以緩解，大大減少脫套阻力,；另外,，可解除痙攣、緩解疼痛,，患兒顯得安靜,、合作，降低腹壓,，從而提高腸套疊整復(fù)率,。本組21例套頭受阻于回盲瓣區(qū)，整復(fù)過(guò)程中肌注654－2 5mg后20～30min再次注氣獲得成功整復(fù),。但對(duì)于發(fā)病時(shí)間大于24h的中晚期患兒應(yīng)避免使用,，因這時(shí)應(yīng)用可能是促使腸穿孔的一個(gè)誘因［4］。應(yīng)根據(jù)具體情況,，決定是否使用解痙藥,。如果患兒哭鬧較明顯，一般情況好,，發(fā)病時(shí)間在24h以內(nèi),，無(wú)血便或血便較少者可使用解痙藥。
4.4 關(guān)于全麻下空氣灌腸整復(fù)：全麻下空氣灌腸復(fù)位不僅可提高整復(fù)率,，而且可降低復(fù)位壓力及縮短復(fù)位時(shí)間［5］,。靜脈全麻藥可改善腸壁血液循環(huán)，緩解套疊處腸管水腫和痙攣,，患兒安靜,，腹壓降低，從而大大提高整復(fù)率,。因需要麻醉科,、外科、放射科等多個(gè)科室配合下進(jìn)行,，本組未有在全麻下行空氣灌腸整復(fù)病例,，在這方面缺乏經(jīng)驗(yàn)。
4.5 空氣灌腸整復(fù)失敗分析：腸套疊空氣灌腸整復(fù)失敗因素較多,，常見(jiàn)因素有復(fù)雜型腸套疊,，套鞘與套入部腸管粘連或套疊段腸管器質(zhì)性病變。本組未能整復(fù)12例手術(shù)見(jiàn)套鞘與套入部腸管有不同程度粘連,。在復(fù)位過(guò)程中,，如果套頭退縮緩慢，多提示套鞘與套入部腸管粘連,；如果在中等壓力下,，套頭停留在原來(lái)位置而不退縮，更加明確套鞘與套入部腸管粘連,。套頭較大,，呈花環(huán)狀，多提示為回回結(jié)型,、回結(jié)結(jié)型或套疊段腸管合并有器質(zhì)性病變的復(fù)雜型腸套疊,，較難整復(fù)。出現(xiàn)以上情況,，如果經(jīng)多次間歇注氣均未能整復(fù),，不要強(qiáng)行空氣灌腸復(fù)位，應(yīng)選擇手術(shù)治療,，以免延誤病情,，發(fā)生腸壞死，失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī),。
總之,，腸套疊空氣灌腸整復(fù)，只要選擇適當(dāng)?shù)恼麖?fù)壓力,，輔助正確的手法按摩或必要時(shí)使用解痙藥物提高腸套疊整復(fù)率是可行的,。
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