2006年12月6日，衛(wèi)生部有關(guān)人士在開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線管理和農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)合作試點(diǎn)工作座談會(huì)上強(qiáng)調(diào)：實(shí)施《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》,，進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),，以鄉(xiāng)村兩級(jí)為重點(diǎn)，落實(shí)職能,、人員和工作經(jīng)費(fèi),，指導(dǎo)開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線管理和農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)合作試點(diǎn)，推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化,。同年,，衛(wèi)生部決定在江西省的吉安、上栗和南豐,，廣東省江門市新會(huì)區(qū),，重慶市黔江區(qū)，青海省貴南開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線試點(diǎn)工作,。
如今兩年過去,，6個(gè)試點(diǎn)地區(qū)都經(jīng)歷了探索和改變的過程。
□ 本報(bào)記者 曹 政 □
這是秋收農(nóng)忙季節(jié)的一個(gè)周六,，江西省吉安縣敦厚衛(wèi)生院的四層樓房在秋日的映照下顯得干凈漂亮,。院長(zhǎng)劉麗明帶領(lǐng)我們看新樓里寬敞明亮的診室和病房，語氣中有掩飾不住的自豪感,。而在距離敦厚幾公里的吉安縣永和鎮(zhèn),，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有各自獨(dú)立的門診樓和住院樓，還有一個(gè)小花園,。
吉安縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)劉萬忠說,，衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施改善，只是在實(shí)行收支兩條線試點(diǎn)之后,，當(dāng)?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改善所帶來的最直觀的變化之一,。“我們正在進(jìn)行的試點(diǎn),，簡(jiǎn)單地說就是政府投入,，規(guī)范管理，實(shí)行衛(wèi)生院的公益性,，讓老百姓受益,。”
從懷疑到“信得過”
吉安縣地處江西省中部,，有46萬人口,。全縣有21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在職職工554人,，2006年年底被列為全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線管理試點(diǎn)縣,。
試點(diǎn)伊始，在衛(wèi)生院院長(zhǎng)們的眼里,，所謂收支兩條線更多的只是財(cái)務(wù)規(guī)范,。“最開始的時(shí)候,，我們加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出部分的管理,，側(cè)重財(cái)務(wù)規(guī)范?！奔部h衛(wèi)生局分管農(nóng)村衛(wèi)生工作的副局長(zhǎng)羅中傳介紹說,，這是收支兩條線改革的一個(gè)重要部分，同時(shí)也與當(dāng)時(shí)江西省正在推行的鄉(xiāng)財(cái)縣管改革一致,。
江西省衛(wèi)生廳的有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說,，所謂鄉(xiāng)財(cái)縣管，就是在縣里設(shè)置會(huì)計(jì)核算管理中心,，由該中心在銀行或金融機(jī)構(gòu)開設(shè)衛(wèi)生院事業(yè)經(jīng)費(fèi)總賬戶,，在總賬戶下開設(shè)各衛(wèi)生院獨(dú)立分戶，撤銷鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原有的賬戶,。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有現(xiàn)金收入必須當(dāng)日存入核算管理中心專戶,，由核算管理中心統(tǒng)一管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)各項(xiàng)采購支出提出申請(qǐng)和計(jì)劃,，按規(guī)定程序采購驗(yàn)收后,，采購資金由核算管理中心直接撥付供應(yīng)商。
新政策出臺(tái),，卻引起了衛(wèi)生院院長(zhǎng)們的不滿,。“剛開始的時(shí)候,，確實(shí)有抵觸情緒,。”永和鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)劉伍才坦白地說,，“覺得自己的權(quán)力會(huì)受到影響,。以前是院長(zhǎng)一支筆說了算，想做什么都很方便,。改革后,，報(bào)一筆2000塊錢的裝修款也被打回來審核好幾遍?！眲Ⅺ惷鳟?dāng)初也對(duì)改革有些想法,，他擔(dān)心萬一錢交上去,，回不到衛(wèi)生院怎么辦？但從另一個(gè)方面考慮,，衛(wèi)生院院長(zhǎng)們也意識(shí)到,，改革勢(shì)在必行?！爱?dāng)時(shí)財(cái)務(wù)管理確實(shí)不太規(guī)范,，院長(zhǎng)們普遍對(duì)財(cái)務(wù)不太熟悉?！眲⑽椴呕貞浾f,，當(dāng)時(shí)有的院長(zhǎng)簽字比較隨意，一張數(shù)萬元金額的藥款單子看都不看就敢簽,。這種混亂的財(cái)務(wù)管理狀況引發(fā)了不少問題,。
羅中傳說，當(dāng)時(shí)縣里主要是從兩個(gè)方面努力：一方面給衛(wèi)生院院長(zhǎng)們卸包袱,，向他們明確承諾“三不變”原則,，即預(yù)算管理權(quán)不變、資金所有權(quán)和使用權(quán)不變,、財(cái)務(wù)審批權(quán)不變,，讓他們心里有底；另一方面,，加快會(huì)計(jì)核算管理中心以及各項(xiàng)管理制度的建設(shè),，做到“十統(tǒng)一”，統(tǒng)一編制預(yù)算,、統(tǒng)一設(shè)置賬戶,、統(tǒng)一報(bào)賬制度、統(tǒng)一收付方式,、統(tǒng)一辦理采購資金劃撥,、統(tǒng)一收費(fèi)票據(jù)管理、統(tǒng)一財(cái)務(wù)公開,、統(tǒng)一會(huì)計(jì)電算化,、統(tǒng)一檔案管理、統(tǒng)一審計(jì)監(jiān)管,。
“習(xí)慣了這一套制度之后,，才發(fā)現(xiàn)了它的好處?！眲⑽椴疟硎?，現(xiàn)在衛(wèi)生院的賬目都由縣里統(tǒng)一管理，自己只需要設(shè)置一個(gè)報(bào)賬員，每隔10天去縣里報(bào)一次賬目就可以,?？h里還分配給每個(gè)衛(wèi)生院6000元到8000元不等的機(jī)動(dòng)資金，平時(shí)有小的開銷,，衛(wèi)生院院長(zhǎng)也可以靈活處理,，保證衛(wèi)生院日常事務(wù)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
劉麗明也發(fā)現(xiàn),，財(cái)務(wù)由會(huì)計(jì)核算管理中心管理之后，衛(wèi)生院的資金并沒有如他擔(dān)心的被克扣,，衛(wèi)生院應(yīng)得的利益沒有受到影響,。不僅如此，他還發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)縣管帶來的另一個(gè)好處：罰款少了,。財(cái)務(wù)集中管理后,，減少了一些部門的查賬環(huán)節(jié)和不必要開支，如財(cái)政,、物價(jià),、審計(jì)、稅務(wù),、衛(wèi)生,、藥監(jiān)等部門年審檢查時(shí)，只要直接到核算中心查賬即可,。
政府的責(zé)任
鄉(xiāng)財(cái)縣管在衛(wèi)生院站穩(wěn)了腳跟,。羅中傳介紹說，改革收效明顯,。通過一系列的監(jiān)管措施和嚴(yán)格的報(bào)賬程序,，改事后監(jiān)督為事前監(jiān)督、事中監(jiān)督,，避免了衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)被截留和轉(zhuǎn)移,。同時(shí)，核算中心工作不受外部干擾,，徹底改變了過去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)賬目混亂的現(xiàn)象,。更為重要的是，收支兩條線的財(cái)務(wù)管理,，強(qiáng)化了衛(wèi)生主管部門縣管職能,。核算中心通過財(cái)務(wù)分析，使試點(diǎn)縣衛(wèi)生局能夠更為準(zhǔn)確地掌握鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)行情況,、執(zhí)行政策法規(guī)情況,，為評(píng)價(jià)衛(wèi)生院院長(zhǎng)工作業(yè)績(jī)提供了簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確的第一手資料，為年終考評(píng),、人事調(diào)整等提供了重要依據(jù),。
但是如何讓衛(wèi)生院從中獲得發(fā)展，進(jìn)而讓老百姓直接受益呢,？人們發(fā)現(xiàn),，一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題擺在面前?！皢渭儌?cè)重于加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支出管理,，并不是真正意義上的收支兩條線管理，因?yàn)椴]有促進(jìn)政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加投入,。收支兩條線的核心,，在于如何建立穩(wěn)定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政保障機(jī)制?！币晃婚L(zhǎng)期關(guān)注鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)縣管的專家說,。
衛(wèi)生院院長(zhǎng)們的表達(dá)更加直接?！皼]錢,，什么都干不了?！眲Ⅺ惷髡f,，“政府投入不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就得靠自己,。每年掙的那點(diǎn)錢,，剛夠養(yǎng)活衛(wèi)生院十幾張嘴。我們也想讓農(nóng)民少花錢得實(shí)惠,，但單靠衛(wèi)生院可撐不住,，心有余而力不足?！眲⑽椴沤o記者列了一個(gè)清單,，從醫(yī)務(wù)人員的工資獎(jiǎng)金到救護(hù)車的汽油開銷，零零總總加起來,，差不多和衛(wèi)生院的收入相當(dāng),。“政府投入不足,，我每年的目標(biāo)就只能是力爭(zhēng)讓衛(wèi)生院不虧損?！?
“確保財(cái)政投入是保障收支兩條線運(yùn)行的基礎(chǔ)條件,。”羅中傳說,。吉安縣意識(shí)到,，必須建立穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。試點(diǎn)之初,，縣政府就著手準(zhǔn)備在3年內(nèi)使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編人員工資財(cái)政撥款達(dá)到100%,，2007年實(shí)際撥款達(dá)到81.5%，2008年也將達(dá)到90%以上,。僅在2007年,，吉安縣的衛(wèi)生院得到財(cái)政撥款938萬元，同比增長(zhǎng)87.6%,。
現(xiàn)在,，劉伍才所在的永和鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年能獲得十幾萬元的財(cái)政補(bǔ)助，在編人員的工資問題基本不用他操心了,。
最終目的是讓百姓受益
有了投入，衛(wèi)生院的腰桿硬了,，衛(wèi)生主管部門的底氣也足了,。
“政府投的錢不能白花?！绷_中傳說,，以前由于財(cái)政撥款不足，衛(wèi)生院只能給每個(gè)醫(yī)生下達(dá)經(jīng)濟(jì)指標(biāo),，按業(yè)務(wù)收入提成發(fā)工資,。工作質(zhì)量,、費(fèi)用控制及社會(huì)效益的工作無法與考核獎(jiǎng)懲掛鉤，造成公共衛(wèi)生工作和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)難以落實(shí),，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快?，F(xiàn)在我們?cè)诖_?；竟べY的基礎(chǔ)上，按綜合考核得分拉開分配差距,，確保各項(xiàng)工作任務(wù)和費(fèi)用控制指標(biāo)完成。
在敦厚衛(wèi)生院,，一位門診醫(yī)生表示,，現(xiàn)在各個(gè)科室每個(gè)人都有一本《考核分配方案》，里面詳細(xì)規(guī)定了從醫(yī)療質(zhì)量到服務(wù)態(tài)度等各項(xiàng)指標(biāo)，最終這些指標(biāo)評(píng)價(jià)會(huì)通過一系列公式計(jì)算得出一位醫(yī)生能獲得多少報(bào)酬,。
劉麗明說,，這樣做的好處，一方面是讓醫(yī)生和利益脫鉤,，克服趨利傾向,，另一方面，也促進(jìn)了醫(yī)生服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量的改善,，讓農(nóng)民能夠享受到更好的醫(yī)療服務(wù),。
羅中傳說,，在保障衛(wèi)生院經(jīng)費(fèi)投入的基礎(chǔ)上，政府開始著手控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲,。實(shí)行藥品招標(biāo)定點(diǎn)采購,，降低藥品采購價(jià)格,；層層下達(dá)門診人均費(fèi)用、住院人均費(fèi)用以及部分單病種費(fèi)用等控制指標(biāo),，并將這些指標(biāo)列入對(duì)衛(wèi)生院和醫(yī)務(wù)人員的考核中。
政府的舉措受到了衛(wèi)生院院長(zhǎng)們的支持,。“政府投入給我們墊了底,?！眲⑽椴耪f,。他們和外縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做過對(duì)比,，那里沒有實(shí)行收支兩條線，政府的投入只能解決衛(wèi)生院人員工資的20%,，為了生存,，衛(wèi)生院將藥價(jià)加成提高到100%甚至120%。而在吉安縣,，衛(wèi)生院有能力將藥價(jià)加成控制在15%,。在剛開始控制費(fèi)用的時(shí)候，衛(wèi)生院還是做好了虧損的準(zhǔn)備,，但時(shí)間一長(zhǎng),，他們發(fā)現(xiàn),，盡管將門診費(fèi)用和藥費(fèi)都降下來，但門診量和住院人次大大增加,，衛(wèi)生院的經(jīng)營(yíng)并沒有受到太大影響,。
更重要的是，劉伍才發(fā)現(xiàn),，隨著費(fèi)用的下降，許多農(nóng)民不再害怕進(jìn)醫(yī)院,，有病就會(huì)及時(shí)就醫(yī)?！艾F(xiàn)在一個(gè)病人門診一次大概平均花費(fèi)30元,，住院一天一人平均要八九十元?！眲⑽椴耪f，再加上農(nóng)民參加新農(nóng)合可以報(bào)銷,，只要花費(fèi)超過100元的起付線，剩余的費(fèi)用就能報(bào)銷70%～80%,。在衛(wèi)生院，記者正好碰到剛剛生完孩子的小劉,。她告訴記者，因?yàn)槭瞧疆a(chǎn),，總的花費(fèi)大約是650元，新農(nóng)合能夠報(bào)銷300元,，還有國(guó)家的“降消”項(xiàng)目能夠補(bǔ)助200元,，實(shí)際上自己掏腰包的部分并不多,。
羅中傳說，通過收支兩條線試點(diǎn),，使防疫保健、合作醫(yī)療,、醫(yī)療質(zhì)量等方面的社會(huì)效益得到全面落實(shí),，農(nóng)民得到實(shí)惠,，讓衛(wèi)生院公益性質(zhì)得到真正回歸,。
