潤寶醫(yī)療網(wǎng)1月15日訊　近日,，在北京召開的國內(nèi)某醫(yī)藥峰會(huì)上,，華中某城市藥品采購相關(guān)人士鄭重介紹：新近開展的藥品帶量采購中，基礎(chǔ)輸液平均降幅達(dá)到18.7%,，最高降幅高達(dá)24%,。在各地醫(yī)保局陸續(xù)掛牌成立的背景下，該市開展的藥品帶量采購,，無疑給藥品招標(biāo)提前打響了冬日里清脆的降價(jià)第一槍,！ 　　藥價(jià)降幅的空間如此之高，是否意味著2019年全國藥品降價(jià)潘多拉魔盒被提前打開？ 　　得質(zhì)量層次者得天下 　　傳統(tǒng)意義上的省級(jí)藥品集中采購，頂層設(shè)計(jì)可謂完美,。無論是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)【2010】64號(hào)文）還是《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)【2010】56號(hào)文）,，很多創(chuàng)新性做法，如招采合一,、“雙信封”制,、量價(jià)掛鉤等均讓人眼前一亮。 　　2014年,，安徽1118基本用藥采購,，雖然依舊沿用了此前的“雙信封”招標(biāo)模式，但實(shí)施細(xì)則發(fā)生明顯變化,，不再以“最低價(jià)”作為中標(biāo)的主要因素,，更傾向于綜合考量質(zhì)量類型、新版GMP認(rèn)證情況,、實(shí)際報(bào)價(jià)和降幅等多方因素,，但各省招標(biāo)仍然“唯低價(jià)是取”。 　　以某省2012年的招標(biāo)文件為例,，在質(zhì)量層次劃分上,，專利、原研藥品赫然被列入第一質(zhì)量層次,，單獨(dú)定價(jià)藥品,、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品被列入第二層次，獲歐美認(rèn)證的藥品則被列入第三層次,，GMP藥品被放在最低的第四層次,。當(dāng)時(shí),，得質(zhì)量層次者得天下。品種能夠單獨(dú)劃入一個(gè)質(zhì)量層次,，基本上意味著可以避開同通用名同規(guī)格其它競品的絞殺,，價(jià)格體系已經(jīng)維護(hù)了一半。進(jìn)入單獨(dú)定價(jià)與優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的品種,，可謂奇貨可居,。 　　當(dāng)時(shí)常有這樣的笑談：某產(chǎn)品在A省以原研名義獲取單獨(dú)定價(jià)，在B省卻被劃進(jìn)普通的政府指導(dǎo)價(jià),。在A省招標(biāo)采購中劃進(jìn)第一質(zhì)量層次,，在相鄰的B省卻被劃進(jìn)第三質(zhì)量層次。因?yàn)樵诟鞯匕l(fā)改委定價(jià)時(shí)代,，單獨(dú)定價(jià)各地解釋不同,，需要的材料也花樣翻新。省級(jí)藥品招標(biāo)更是如此：一個(gè)簡單的原研認(rèn)定,，不同的省份判定看似差異不大,，卻內(nèi)含玄機(jī)。有時(shí)候,，一份小小的釋義就足以要了相關(guān)藥品價(jià)格的命,。 　　許多省份的招標(biāo)文件顯示，同招標(biāo)通用名,、招標(biāo)劑型,、招標(biāo)規(guī)格、質(zhì)量層次（即同藥品編碼,、同層次分組）的為一個(gè)競爭（評(píng)審）組,，同一競爭組有3個(gè)的，按競價(jià)規(guī)則進(jìn)行競價(jià)入圍,，報(bào)價(jià)高的淘汰,。而躋身較高質(zhì)量層次且同品規(guī)的原研藥、單獨(dú)定價(jià)藥品,，則享受談判待遇,。一邊是充分競爭的低質(zhì)量層次藥品，為了獲取中標(biāo),，在競價(jià)組,，價(jià)格拼得昏天暗地。一邊是沒什么對(duì)手的高質(zhì)量層次議價(jià)組,，在兩輪甚至三輪議價(jià)過程中,，象征性地降點(diǎn)價(jià)甚至不降，即可中標(biāo)完勝。藥價(jià)虛高與虛低并存,，市場競爭與行政管制并存,。 　　重新定義省級(jí)招標(biāo) 　　2015年，藥品招標(biāo)新的指導(dǎo)文件7號(hào)文與70號(hào)文出臺(tái),，在繼承56號(hào)文與64號(hào)文的基礎(chǔ)上,，對(duì)傳統(tǒng)省級(jí)藥品招標(biāo)重新分割式定義： 　　1.在分類采購方面，對(duì)藥品不同類別采用不同的采購方式,，分為招標(biāo)采購,、談判采購、醫(yī)院直接采購和定點(diǎn)生產(chǎn),、特殊藥品采購,。 　　2.在陽光采購方面，要求統(tǒng)一省級(jí)藥品采購平臺(tái)規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),，推動(dòng)藥品采購編碼標(biāo)準(zhǔn)化,。建立藥品采購數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)國家平臺(tái),、省級(jí)平臺(tái),、醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、價(jià)格主管部門等信息互聯(lián)互通,、資源共享。 　　3.在帶量采購方面,，強(qiáng)調(diào)以醫(yī)院需求為導(dǎo)向，醫(yī)院按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量80%制定采購計(jì)劃,。具體到通用名,、劑型和規(guī)格，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種,，每種劑型對(duì)應(yīng)的規(guī)格原則上不超過2種,。 　　4.在試點(diǎn)采購方面，則特別要求省市采購?fù)?、價(jià)格聯(lián)動(dòng),，省級(jí)招標(biāo)采購和試點(diǎn)城市自行采購要同步啟動(dòng)實(shí)施，試點(diǎn)城市成交價(jià)格明顯低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)格的,，省級(jí)中標(biāo)價(jià)格應(yīng)按試點(diǎn)城市成交價(jià)格進(jìn)行調(diào)整,。 　　這四個(gè)采購基本能夠把藥品采購的環(huán)節(jié)與弊端都考慮到。唯一沒有考慮到的是,，二次議價(jià)對(duì)省級(jí)招標(biāo)的影響力如此之大,，尤其是醫(yī)改試點(diǎn)省的二次議價(jià)沖擊力。 　　2014年的安徽“16+1”,，2015年開始的浙江“二次議價(jià)”,，直至今天許多省份的地級(jí)市,、縣甚至單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)都打著帶量采購的名義開展二次甚至三次議價(jià)。隨著零差率實(shí)施,，新的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制需要建立建全,，行政管制的省級(jí)采購演變成行政分散管制的片區(qū)單體采購，市場競爭演變成降價(jià)大戰(zhàn),。 　　 “二次議價(jià)”定江山 　　頂層設(shè)計(jì)方面,，藥品集中采購要有利于破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，加快公立醫(yī)院特別是縣級(jí)公立醫(yī)院改革,；有利于降低藥品虛高價(jià)格,，減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)；有利于預(yù)防和遏制藥品購銷領(lǐng)域腐敗行為,，抵制商業(yè)賄賂,；有利于推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組，公平競爭,，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展,。 　　實(shí)際落地方面，藥品采購化集中為分散,，各采購主體充分利用“結(jié)余留用,、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制的自我異化理解，通過一輪又一輪的二次議價(jià),，再次進(jìn)行新形勢下隱形的“以藥補(bǔ)醫(yī)”,。 　　當(dāng)GPO、采購聯(lián)盟,、試點(diǎn)采購等二次議價(jià)成為一種新常態(tài)時(shí),，省級(jí)藥品集中采購的政策效果就無從談起，違背了70號(hào)文強(qiáng)調(diào)要求的“要堅(jiān)持藥品集中采購方向,，實(shí)行一個(gè)平臺(tái),、上下聯(lián)動(dòng)、公開透明,、分類采購”,。 　　藥企價(jià)格空間是有限的，各地招標(biāo)采購普遍的流通做法是互相比價(jià),。企業(yè)為應(yīng)對(duì)普遍面對(duì)的“二次議價(jià)”以及醫(yī)保局成立后開展的藥品采購,，不得不從統(tǒng)籌設(shè)計(jì)角度，維護(hù)價(jià)格體系,，但何其艱難,！ 　　目前，很多省、市,、醫(yī)院仍然以人機(jī)對(duì)話開展談判,。這種談判看似公允公平，但是在一種信息溝通不暢,、彼此無法掌握對(duì)方真實(shí)目的的背景下開展,。專家提出建議價(jià)時(shí)沒有給出科學(xué)明確、公平公開的依據(jù),，僅以降價(jià)作為最終目的,，主觀隨意色彩較濃。以西南某省醫(yī)聯(lián)體,、醫(yī)院議價(jià)為例,，有的第一輪專家建議價(jià)直接在投標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上砍掉60%，甚至還有1角的回價(jià),。有的專家不考慮企業(yè)給出的還價(jià)理由,，第二輪給價(jià)僅在第一輪報(bào)價(jià)基礎(chǔ)上上浮幾角。 　　這樣的議價(jià),，沒有讓買賣交易雙方直接談判,，取而代之的是電腦背后的專家“一價(jià)定江山”，曲解了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為議價(jià)主體”的政策內(nèi)涵,，沒有給予企業(yè)平等的權(quán)利和機(jī)會(huì),。 　　省級(jí)平臺(tái)服務(wù)市場 　　2017年開始，藥企忽然發(fā)現(xiàn)維價(jià)困難了,。先是“兩票制”全國大規(guī)模推廣,，后是一致性評(píng)價(jià)帶來的巨大挑戰(zhàn)。 　　對(duì)“兩票制”的看法,，市場上有一種聲音：“價(jià)格虛高是由藥品集中采購管制決定的,，與渠道多少票無關(guān)。”這只說對(duì)了一半,，藥品價(jià)格確實(shí)是由集中采購規(guī)制的,，但價(jià)格虛高除了反映在藥品集中采購領(lǐng)域,，更多的“虛”是把合理的,、不合理的價(jià)格捆綁在一起形成的一個(gè)鏈條，這個(gè)價(jià)格鏈條之所以邊界模糊,，最大的原因在于：一味的市場逐利本性掙脫了行政管束的韁繩,，沖破了公開競爭的紅線。 　　一致性評(píng)價(jià)則被寄予厚望：希望通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)促使藥品市場形成充分競爭,，進(jìn)而降低藥品價(jià)格,。但現(xiàn)實(shí)是，原研在觀望，甚至小步降價(jià),，通過一致性評(píng)價(jià)的藥品反而受制于價(jià)格管制,，不能輕易提價(jià)。許多省份出于保險(xiǎn)策略,，基本上以全國最低價(jià)作為“安全栓”,。 　　此次“4+7”方案推出，有業(yè)內(nèi)聲音認(rèn)為,，同品種就算單一貨源中標(biāo),，但適應(yīng)癥類似，可替代太多,，處方筆,、醫(yī)院、商業(yè),、企業(yè)一定存在“上有政策,、下有對(duì)策”的應(yīng)對(duì)方法。筆者擔(dān)心的是,，臨床上有的慢性病有藥品依從性,，一旦實(shí)現(xiàn)大規(guī)模臨床替代，換藥后的不良反應(yīng)收集是否會(huì)做好,？ 　　未來,，各種形式的藥品采購百花齊放，組織,、牽頭,、監(jiān)管的省級(jí)平臺(tái)仍將肩負(fù)相關(guān)重任，但工作角度會(huì)有所轉(zhuǎn)換,，即由過去的“市場服務(wù)”轉(zhuǎn)向“服務(wù)市場”,。因此，藥品采購不但不會(huì)被廢止,，還會(huì)越來越縱橫交錯(cuò),，呈現(xiàn)高度分散化。帶量采購的步伐在2019年不會(huì)停止,，且會(huì)越來越頻繁,。