潤寶醫(yī)療網(wǎng)3月9日訊 門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式,，簡單地說就是把參保人員的門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷的范圍。 事關(guān)3億人,、涉及超7000億存量資金的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶改革,，目前大方向已經(jīng)確定：通過完善門診保障機制來減少個人賬戶資金積累，提高醫(yī)保資金的使用效率,。 3月5日晚發(fā)布的《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（下稱《意見》）是我國醫(yī)療保障制度建立22年來發(fā)文級別最高的文件,，規(guī)劃了未來十年醫(yī)保改革的發(fā)展目標。文件提出,，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制,。 南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對第一財經(jīng)稱,，《意見》劃定了下一步醫(yī)保個人賬戶改革的大方向，即逐步向門診統(tǒng)籌過渡,。 門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式,，簡單地說就是把參保人員的門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷的范圍。 在改革路徑上,，中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨對第一財經(jīng)稱,，調(diào)整個人賬戶勢在必行，建議按照“老人老辦法,，新人新辦法”進行漸進式改革,，即“新人”不再設立個人賬戶，已有個人賬戶則予以保留并擴充其功能,。“但改革不是馬上開始,，具體開始時點還需要進一步研究。” 激活7000億沉淀資金 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成,。用人單位繳費率一般是職工工資總額的6%左右,，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,，全部計入個人賬戶,。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶,。 《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,，2018年參加職工醫(yī)保31681萬人，統(tǒng)籌基金收入8241億元,，比上年增長7.8%,；統(tǒng)籌基金支出6494億元,，比上年增長12.7%；統(tǒng)籌基金當期結(jié)存1747億元,，累計結(jié)存11466億元,。2018年，職工醫(yī)保個人賬戶收入5297億元,，比上年增長14.3%,；個人賬戶支出4212億元，比上年增長13.7%,；個人賬戶當期積累1084億元,，累計積累7284億元。 我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自支付范圍,，分別核算,，不互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標準以上,、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,。個人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報銷待遇后個人負擔的醫(yī)療費用,。 近年來由于醫(yī)療費用高漲,、老齡化加劇以及報銷待遇提高，多地醫(yī)?；鸪跃o,，同時卻有大量資金沉淀在個人賬戶之中，資金效率低下是醫(yī)保個人賬戶備受爭議的重要原因,。 仇雨臨表示,，深化醫(yī)保的功能依賴于強大的基金量，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模,，但個人賬戶卻分散了統(tǒng)籌基金的總量,，降低了其保障能力。 中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬2月撰文指出,，由于統(tǒng)籌基金籌資有限,，往往優(yōu)先用于住院費用報銷，絕大多數(shù)地區(qū)沒有較好的門診統(tǒng)籌,，這使得門診費用較高的老年人負擔較重,。此外，這會激勵患者為了醫(yī)保報銷,，小病大治,、過度住院。數(shù)據(jù)也顯示,，門診統(tǒng)籌支付較差的地區(qū)存在明顯的過度住院現(xiàn)象,，也造成了統(tǒng)籌基金的極大浪費。 個人賬戶資金是基本醫(yī)?；鸬囊徊糠?。為了保障基金安全，按照《社會保險法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定,，個人賬戶禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費支出,。雖然中央層面尚未出臺醫(yī)保個人賬戶的改革方案，但為了提高醫(yī)保個人賬戶資金的使用效益,，一些地方已經(jīng)開始進行擴大個人賬戶資金使用范圍的探索,。 比如，從2017年1月1日起上海市職工基本醫(yī)療保險的參保人可使用個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)健康保險,；從2019年開始,，四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金可給配偶、夫妻雙方父母,、子女共用,；在沈陽，醫(yī)保個賬保險政策允許50%的資金可用于購買商業(yè)健康保險,。 如何保障個人權(quán)益不受損 “改進個人賬戶,，開展門診費用統(tǒng)籌”也被寫入了“十三五”規(guī)劃之中，地方探索已受到了國家醫(yī)保局的肯定和認可,。 去年,，國家醫(yī)保局對全國人大代表提案的答復是，國家正在積極總結(jié)地方經(jīng)驗,，研究制定改進職工醫(yī)保個人賬戶,、完善職工醫(yī)保門診保障機制的改革方案，減少個人賬戶資金沉淀,，提高資金使用效率,，推動職工醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。 第一財經(jīng)從業(yè)內(nèi)人士處了解到,，改革個人賬戶方法有二：一是直接取消個人賬戶,，將個人繳費和單位繳費全部并統(tǒng)籌基金；二是對個人賬戶進行漸進式改革,，先縮小個人賬戶的規(guī)模,，若單位繳費不再劃入個人賬戶而是建立門診統(tǒng)籌基金，同時擴大個人賬戶的使用范圍等,。 雖然取消個人賬戶并不存在法律障礙,，10年前制定《社會保險法》時醫(yī)保個人賬戶就沒有獲得法律認可。但基于福利剛性的原則,，目前一步取消醫(yī)保個人賬戶并不現(xiàn)實,。 去年,，國家醫(yī)保局提出“2020年底前取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的個人（家庭）賬戶，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡”后,，一石激起千層浪,，很多參保人擔心個人醫(yī)保賬戶中的錢會被“清零”以及醫(yī)保待遇會降低。 后來證明是虛驚一場——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保取消個人賬戶之后,，賬戶中的資金仍歸個人所有,。國家醫(yī)保局表示，各地推進門診統(tǒng)籌后,，城鄉(xiāng)居民可將門診小病醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,，群眾在基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用均可報銷,，比例在50%左右,。 從個人賬戶數(shù)量和資金積累規(guī)模來看，改革職工醫(yī)保個人賬戶的影響要遠遠大于取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶,，決策層對于這項改革一直慎之又慎,。這也是《社會保險法》已經(jīng)通過十年，而職工醫(yī)保個人賬戶改革仍然未破冰的原因,。 參保人最擔心的是取消醫(yī)保個人賬戶將會增加求醫(yī)問藥的經(jīng)濟負但,。比如，有些病種平時花銷大,，且沒列入慢性病,，門診不能報銷，取消個人賬戶只能由個人負擔,。即使是列入慢病特病的患者,，也擔心取消個人賬戶之后，門診統(tǒng)籌若不能全額報銷,，自己也要另外掏錢來買藥,。 因此，個人賬戶改革不能單兵突進,，而是要與門診保障的其他改革相配合,，必須確保參保人權(quán)益不受損。 仇雨臨表示,，一方面調(diào)整個人賬戶勢在必行,，但改革調(diào)整需要秉持權(quán)益置換、平穩(wěn)過渡,、合理轉(zhuǎn)換,、政策協(xié)同等原則。即老人老辦法，新人新辦法,。具體來說,，就是個人賬戶的已有積累部分（存量基金）歸個人所有，可以對已有的個人賬戶予以保留并擴充其功能,，而新參加醫(yī)保的人員不再建立個人賬戶,。 “另一方面，個人繳費還進入個人賬戶,，但單位繳費逐步轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金，建立門診統(tǒng)籌制度,，對參保人門診費用進行政策保障,。”仇雨臨說。 朱銘來對第一財經(jīng)稱,，改革醫(yī)保個人賬戶涉及到流量和存量的問題,，流量即未來繳納的資金是相對好處理的，可以通過建立門診統(tǒng)籌來提高保障水平,，但存量即現(xiàn)有個人賬戶的資金如何有效利用是應該重點考慮的方面,。
