閉經(jīng)是婦科常見的一種癥狀,，可因全身或局部性病變引起,。凡18周歲月經(jīng)尚未來潮的，稱原發(fā)性閉經(jīng),；既往曾有過正常月經(jīng),，現(xiàn)停經(jīng)3個月以上者稱繼發(fā)性閉經(jīng)；妊娠期,、哺乳期,、絕經(jīng)后的閉經(jīng)以及少女初潮后1年以內(nèi)有閉經(jīng)者，稱生理性閉經(jīng),。

一,、病因和分類

（一）子宮性閉經(jīng)

先天性陰道及（或）子宮缺如或發(fā)育不良均可引起原發(fā)性閉經(jīng)。睪丸女性化（男性假兩性畸形）是一種罕見的遺傳性家族性疾病,，由于體表形態(tài)為女性,，常因無月經(jīng)而來婦科就診。性染色體核型為46,，XY,。過度的刮宮或嚴(yán)重的感染如結(jié)核等造成內(nèi)膜損傷或粘連，哺乳時間過長使子宮內(nèi)膜萎縮等,，均可引起續(xù)發(fā)性閉經(jīng),。

（二）卵巢性閉經(jīng)

因卵巢病變引起的閉經(jīng)。先天性卵巢缺如或性腺發(fā)育不良（Turner氏綜合征,，約占原發(fā)閉經(jīng)者的12～20%,。多由于性染色體異常所引起，主要核型為45、XO由于性染色體異常,，卵巢不能正常生長和發(fā)育,。因此，卵巢呈條索狀纖維組織,。典型的臨床特征為身材矮小,、蹼頸、肘關(guān)節(jié)外翻,、智力低下,、后發(fā)際低及第二性征不發(fā)育等。繼發(fā)閉經(jīng)可因卵巢功能早衰,、手術(shù)切除,、放射治療后以及卵巢男性化腫瘤等。后者可伴男性化特征,，如多毛及陰蒂肥大等,。

（三）垂體性閉經(jīng)

發(fā)生在青春期前的垂體腫瘤可導(dǎo)致原發(fā)閉經(jīng)。但多見于繼發(fā)閉經(jīng)患者,。主要因垂體受損引起功能不全,，較常見于產(chǎn)后大出血伴休克、嚴(yán)重的產(chǎn)后感染或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）時,，致垂體前葉缺血壞死,，隨之出現(xiàn)功能減退、閉經(jīng),，亦稱席漢氏綜合征,。此癥除影響FSH外，還可累及TSH和ACTH的分泌,，因而還可出現(xiàn)其他相應(yīng)的癥狀,，如消瘦、消化不良,、畏寒,、乏力、性器官萎縮,、基礎(chǔ)代謝低及毛發(fā)脫落等,。垂體腫瘤可發(fā)生于蝶鞍內(nèi)或外，可因機(jī)械性壓迫或因腫瘤本身的異常功能導(dǎo)致閉經(jīng),、性機(jī)能減退及其他有關(guān)癥狀,，如視野障礙,、頭痛,、泌乳和肢端肥大癥等。

（四）下丘腦性閉經(jīng)

下丘腦受中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制,，過度精神緊張,、憂慮,、恐懼、生活環(huán)境改變,，均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)與丘腦下部功能失調(diào),，出現(xiàn)閉經(jīng)。特別是年青婦女,。卵巢功能尚不健全,，更易出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象。常首先表現(xiàn)在排卵功能異常而出現(xiàn)閉經(jīng),。

多囊卵巢綜合征多引起月經(jīng)稀發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng),，由于月經(jīng)失調(diào)、無排卵,，體內(nèi)雌激素分泌過多,，可伴有不孕、多毛有肥胖等,，雙側(cè)卵巢呈多囊性增大,，可比正常大1～3倍，有堅(jiān)韌感,。卵巢包膜肥厚,，皮質(zhì)下出現(xiàn)多數(shù)發(fā)育不同程度的濾泡。子宮內(nèi)膜呈不同程度的增殖狀態(tài)?，F(xiàn)多認(rèn)為多囊卵巢是下丘腦-垂體功能障礙所引起的無排卵的結(jié)果,，以卵泡發(fā)育并停留在各個不同階段為結(jié)局。

其他如嚴(yán)重營養(yǎng)不良,，特別是神經(jīng)性厭食癥,、消耗性疾病、嚴(yán)重貧血等,，都可影響下丘腦GnRH的合成分泌,，而引起閉經(jīng)。長期服用某些藥物如：利血平,、氯丙嗪,、眠爾通及避孕藥等，也可引起閉經(jīng),。垂體瘤患者除影響GnRH合成分泌外,，還可使PIF及多巴胺受抑制，出現(xiàn)閉經(jīng)及泌乳,，稱閉經(jīng)泌乳綜合征,。

（五）其他內(nèi)分泌腺異常 腎上腺、甲狀腺及胰腺等功能紊亂時也可影響月經(jīng)。例如：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或減退,、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退以及糖尿病等,，都能通過丘腦下部影響垂體功能而引起閉經(jīng)。

二,、診斷

（一）病史

首先區(qū)分原發(fā)閉經(jīng)與繼發(fā)閉經(jīng),。對原發(fā)閉經(jīng)者，應(yīng)了解其家族史,，生長發(fā)育史及有無因某種嚴(yán)重疾病影響其發(fā)育等,。對繼發(fā)閉經(jīng)者應(yīng)了解過去月經(jīng)情況、閉經(jīng)期限,、閉經(jīng)前有無誘因,、診治情況，曾否用過內(nèi)分泌治療及對各種治療的反應(yīng),、健康狀況及生育,、生活和工作情況等。

（二）體檢

1,。全身情況 注意發(fā)育,、營養(yǎng)、胖瘦,、精神狀態(tài),、智力與第二性征發(fā)育以及毛發(fā)多少與分布、乳房有無乳汁分泌等,。必要時查視野,、蝶鞍斷層攝片、CT檢查,、染色體核型分析,、腹腔鏡檢及有關(guān)內(nèi)分泌檢查等。

2,。婦科檢查 注意外陰發(fā)育情況,，有無畸形及內(nèi)生殖器有無異常等。疑有宮頸,、宮腔粘連者,，可用子宮探針探測是否通暢，或做碘油造影,。必要時作陰道,、宮頸粘液涂片及/或內(nèi)膜活檢等，以初步了解性激素水平,。

（三）內(nèi)分泌檢查

除外器質(zhì)性病變后,，可按以下步驟作有關(guān)內(nèi)分泌方面的檢查,。

1、孕激素試驗(yàn) 此系檢測內(nèi)源性雌激素水平,，以評價體內(nèi)雌激素水平及生殖道的完整性,。單獨(dú)用孕激素作試驗(yàn),，方法：黃體酮20mg,，每日肌注一次，連續(xù)5天,；或口服甲孕酮10mg,，每日一次，連服5天,，觀察有無撤藥性出血,。用藥后2～7天出現(xiàn)撤藥性陰道出血者為陽性反應(yīng)，表示生殖道發(fā)育正常,，子宮內(nèi)膜的功能存在,，已受雌激素充分作用，因而對黃體酮能產(chǎn)生分泌期變化,。同時說明“性腺軸”的功能基本上存在,，但可能不夠完善而不排卵。陰性反應(yīng)不能除外子宮及生殖道異常,，需作雌-孕激素試驗(yàn),，以進(jìn)一步明確診斷。

有條件時可測定血生乳素,，如正常,，可初步除外垂體腫瘤。如高于正常,，特別是有泌乳情況時,，應(yīng)行蝶鞍層攝片，排除腫瘤可能,。必要及可能時,，可作CT檢查，以發(fā)現(xiàn)垂體微小腫瘤,。

2,、雌-孕激素試驗(yàn) 孕激素試驗(yàn)陰性者，可能系內(nèi)源性雌激素水平不足,，內(nèi)膜受雌激素刺激生長不夠所致,。可每日口服已烯雌酚1mg,，連服21天,；也可用苯甲酸雌二醇,，每3天肌注2mg，連用7次,，最后5天肌注黃體酮每天20mg,。停藥后有出血者，說明體內(nèi)雌激素水平不足,，病變多在卵巢部位以上,，需進(jìn)一步尋找病因。停藥后無出血者表明病變在子宮內(nèi)膜,。

3,、垂體促性腺激素測定 雌激素撤藥出血試驗(yàn)陽性者，示體內(nèi)雌激素水平低下,，應(yīng)進(jìn)一步區(qū)分系因卵巢本身受抑或因下丘腦-垂體功能障礙所致,。可用放免法或生物法測定促性腺激素（FSH,、LN）的水平,。LH低下（<5iu l="" fsh="">40IU/L）則多與卵巢功能衰退有關(guān)。FSH值在5～30IU/L之間者,，提示卵巢有濾泡存在,。

4、垂體興奮試劑 如促性腺激素低于正?；蛟谡５拖薹秶鷥?nèi),，應(yīng)辨別病變是在垂體還是在下丘腦?？捎么傩韵偌に蒯尫偶に兀℅nRH）作垂體興奮試驗(yàn)來加以區(qū)分,。方法：試驗(yàn)前測LH，然后靜滴LHRH100μg4小時,，每15,、30、60及120分鐘各抽血測LH,。下丘腦功能障礙者,，在滴注30～45分鐘LH上升，60～90分鐘時下降,，2～4小時內(nèi)可有第二次上升,，并能維持約4小時。垂體功能有缺陷時,，LH雖有第一次上升,，但不能維持很久，即使繼續(xù)用藥,，也不出現(xiàn)第二次上升現(xiàn)象,，說明垂體合成LH的功能受到限制,。如因下丘腦受損而垂體有惰性時，開始滴藥時可無反應(yīng),，但在2小時左右可出現(xiàn)延遲反應(yīng),。

三、治療

（一）對癥治療 加強(qiáng)身體鍛煉,，合理安排生活,、工作。避免精神緊張,，消除不良刺激,；增加營養(yǎng),，去除慢性病灶,，消除患者顧慮，增強(qiáng)信心,。哺乳期過長使子宮萎縮者,，應(yīng)立即停止哺乳。對引起閉經(jīng)的器質(zhì)性病變,，應(yīng)予治療,。

（二）激素治療

1、調(diào)整月經(jīng)周期

使用性激素促成撤藥性出血,，起到精神治療目的,。

雌-孕激素序貫療法（人工周期）：對體內(nèi)雌激素水平不足，先天性性腺缺如,。性腺發(fā)育不良或卵巢以上部位病變,，均可用此法。一方面可使子宮內(nèi)膜能合乎生理性剝脫,，另一方面能刺激卵巢及垂體間的正常反饋機(jī)制,。用法：乙烯雌酚0.5～1mg，每日一次,，連續(xù)21天,，后5天每日肌注黃體酮20mg。停藥2～7天內(nèi)發(fā)生撤藥性出血,，從出血第5天起再開始第一個周期治療,，用藥同上，重復(fù)3～6個周期,。

2,、誘發(fā)排卵

在調(diào)整月經(jīng)周期后，采用誘發(fā)排卵,。方法很多,，大多數(shù)促排卵藥物的效果與體內(nèi)雌激素水平有關(guān),。

⑴克羅米芬（氯菧酚胺）是一種非甾體制劑，其作用尚未明確,，可能作用于下丘腦部位,，與雌激素競爭受體。刺激內(nèi)源性LHRH釋放,，促進(jìn)垂體分泌FSH及LH,，誘發(fā)排卵。適用于體內(nèi)有雌激素而無排卵者,。其排卵率及受孕率與體內(nèi)雌激素水平有關(guān),；對雄激素水平低落、子宮萎縮者,，宜先用小量雌激素后,，可增加排卵成功率。用法：克羅米芬50mg,，每日一次,，連服5天，從月經(jīng)周期第5天或黃體酮引起的撤藥性出血第5天開始服用,，停藥后3～8天排卵,。

若無排卵，可于用藥第20天加用黃體酮20mg,，每天肌注一次,，連續(xù)5天，使發(fā)生撤藥性出血,。出血后第5天開始第二周期治療,，但克羅米芬可加大量至100mg，連服5天,。若仍無排卵,，應(yīng)改用其他藥物或與其他藥物合并使用。例如克羅米芬加絨毛膜促性腺激素（hCG）：用克羅米芬后第3～4天加用hCG5000IU,，肌注一次,，目的是為了人工造成或加強(qiáng)LH高峰。連續(xù)觀察5～6個周期,。治療期間應(yīng)測基礎(chǔ)體溫,，以觀察有無排卵。

⑵促卵泡成熟素（hMG）：刺激卵泡發(fā)育,，分泌雌激素,。適用于垂體功能不全，促性腺激素水平低落而卵巢反應(yīng)功能正常者,。hMG（1支含促卵泡成熟75IU;黃體生成激素75IU（每日肌注一支,，連續(xù)7～14天,。可使雌激素分泌明顯增高,，誘發(fā)LH分泌而致排卵,。用藥時觀察宮頸粘液結(jié)晶，5天內(nèi)無結(jié)晶出現(xiàn),，可酌情增加藥量,。同時測定尿雌激素及B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，若宮頸粘液出現(xiàn)典型單齒狀結(jié)晶,、尿雌激素總量達(dá)50～100mg/24小時,，卵泡直徑達(dá)20mm時，可肌注hCG3000～5000IU,，連續(xù)3～4天,，hMG使用過量可產(chǎn)生腹痛、頭痛及卵巢增大,，甚至囊性變成破裂,，遇此情況需停藥,。

⑶黃體生成激素釋放激素（LHRH）適用于內(nèi)源性LHRH不足所造成的閉經(jīng)及垂體反應(yīng)正常,，濾泡發(fā)育良好者。排卵作用強(qiáng),。對垂體性,、卵巢性閉經(jīng)無效。用法：模擬LH-RH的脈沖工釋放生理現(xiàn)象,，采用間歇性小劑量給藥,。靜脈或皮下每60～90分鐘注入5～10μgLHRH，效果良好,。

（三）中醫(yī)中藥治療 祖國醫(yī)學(xué)將閉經(jīng)分為腎虛,、寒濕凝滯、氣血虧損,、氣滯血瘀,、痰濕及血枯六型，可根據(jù)病癥辨證施治進(jìn)行治療,。