在移動(dòng)醫(yī)療的諸多細(xì)分領(lǐng)域中，“慢病管理”的表現(xiàn)格外令人矚目,。以糖尿病為例,，自2014年至今，已有五十多款糖尿病管理app產(chǎn)品上線,。市場(chǎng)之火熱,、競(jìng)爭(zhēng)之激烈,，可見一斑。
原因應(yīng)該是多方面的,。從疾病特點(diǎn)看,，糖尿病目前尚無法@&，一朝診斷,、終生治療,，為了預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，有必要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期,、深度的支持和干預(yù),，“慢病管理”成為剛需。
從患病人數(shù)看,，中國(guó)糖尿病患者已逾一億,，處于疾病前期狀態(tài)的人數(shù)更多，再加上照護(hù)患者的輻射人群,，這樣一個(gè)擁有數(shù)億穩(wěn)定用戶的巨大市場(chǎng),，對(duì)于創(chuàng)業(yè)者和投資人的吸引力自不待言。
糖尿病管理app對(duì)控制疾病有幫助嗎,？
作為?？漆t(yī)生，我們一直強(qiáng)調(diào)：只要患者做好自我學(xué)習(xí),、管住嘴,、邁開腿、規(guī)范用藥,、定期檢查,，糖尿病并不可怕、也不難治療,。
但實(shí)際情況卻很不容樂觀,，一項(xiàng)對(duì)全國(guó)大中城市二級(jí)以上醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)表明：即使在這些綜合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，糖尿病患者的控制達(dá)標(biāo)率也僅為26%,。
面對(duì)如此慘淡的數(shù)字,，醫(yī)生多少有些慚愧，同時(shí)也感到委屈：該用的藥都用了,、該說的話也說了,，但制約療效的很重要的因素，是大多數(shù)患者缺乏對(duì)疾病知識(shí)的基本了解,，很難充分貫徹醫(yī)務(wù)人員的飲食,、運(yùn)動(dòng)建議和治療方案，與醫(yī)生缺乏必要的溝通交流,。
而這些,，正是糖尿病管理app的切入點(diǎn),。
2011年，在糖尿病臨床研究領(lǐng)域頗具影響力的期刊《Diabetes Care》刊登了一篇特殊的論文,，它的研究對(duì)象既非藥物、也非器械,，而是一款手機(jī)軟件：“WellDoc糖尿病管家系統(tǒng)”,。
研究要求患者使用該軟件實(shí)時(shí)記錄和上傳飲食攝入、血糖波動(dòng)和藥物治療等信息,，后臺(tái)的醫(yī)護(hù)人員在對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后,，會(huì)給予患者個(gè)性化的反饋和建議。
試驗(yàn)結(jié)果表明,，堅(jiān)持使用軟件對(duì)生活方式和治療進(jìn)行有效,、及時(shí)干預(yù)的患者，其糖化血紅蛋白（反映血糖控制情況的金指標(biāo)）比單純用藥治療的對(duì)照組降低1.2%,，差異堪比又新添加了一種降糖藥,。
如今，這款軟件已通過FDA認(rèn)可,，成為美國(guó)#$個(gè)被納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的移動(dòng)應(yīng)用,，醫(yī)生可以為糖尿病患者處方app，就像處方其它藥物一樣,。
糖尿病管理app用后感
雖說國(guó)外經(jīng)驗(yàn)不能生搬硬套地用在國(guó)內(nèi),，但Welldoc的成功畢竟給了人們很大鼓勵(lì)，既然這是曾被證實(shí)有效的工具,，為什么不試試呢,？
正是抱著這樣的心態(tài)，我體驗(yàn),、使用了數(shù)款糖尿病app,，嘗試用它們協(xié)助自己進(jìn)行患者管理。以下,，就從一個(gè)普通醫(yī)生的視角,，談?wù)勥@一年多來的用后感。
1,。 中心任務(wù)：并發(fā)癥防治
目前糖尿病管理app的數(shù)量雖多,，但除了個(gè)別產(chǎn)品略具亮點(diǎn)，絕大多數(shù)設(shè)計(jì)雷同,、功能單一,，沒有跳出血糖閉環(huán)管理的窠臼。
片面關(guān)注血糖的app,，只能叫做“智能血糖儀”,，而不能算是“糖尿病管理”,。
糖尿病治療的終極目標(biāo)并不在于把血糖控制在什么水平，而是要預(yù)防和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,，降低病死病殘率,，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)個(gè)體壽命,。
為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo),，需從降糖、降壓,、調(diào)脂,、減重、抗凝,、戒煙以及改變不良生活方式等多方面進(jìn)行綜合管理,。而作為輔助工具的app，必須圍繞這個(gè)中心進(jìn)行功能設(shè)計(jì),。
在醫(yī)生看來,，一個(gè)理想的糖尿病管理app，必須實(shí)現(xiàn)對(duì)當(dāng)前病情和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的正確評(píng)估,、對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)因素要有記錄和應(yīng)對(duì),、對(duì)干預(yù)措施還要有再評(píng)估和個(gè)性化再建議。
2,。 矛盾與均衡：數(shù)據(jù)采集
要想做到科學(xué)評(píng)估糖尿病病情和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，這離不開對(duì)患者各種主、客觀數(shù)據(jù)的采集,。
有的app為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的,，給患者定制了極為繁重的記錄任務(wù)。甚至包括每次吃了什么,、吃了多少,、何種運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間,、血糖檢測(cè)結(jié)果……
這固然有利于疾病管理（事實(shí)上Welldoc就是這樣做的）,，但實(shí)際可操作性極差。
認(rèn)為患者更關(guān)心健康,、從而會(huì)積極使用軟件,，這是個(gè)常見誤區(qū)。殊不知,，糖尿病,、高血壓、肥胖、痛風(fēng)等等所謂慢病,，從某種意義上可以稱作“生活方式病”,。
如果對(duì)少抽一根煙、多跑一圈步都反復(fù)糾結(jié),，如果連規(guī)律用藥,、定期復(fù)診都無法堅(jiān)持，指望這個(gè)人群在一個(gè)app上長(zhǎng)時(shí)間消耗精力和熱情,，這實(shí)在是一廂情愿的想法,。
要想增加用戶對(duì)app的使用粘性，必須切實(shí)減少用戶的操作負(fù)擔(dān),。
有些個(gè)體化數(shù)據(jù)，如性別,、年齡,、身高、病史,、用藥等,，只能由患者本人完成錄入。app要做的,，是讓界面更加友好,、讓錄入過程盡可能輕松，比如使用模塊式表格,、下拉式選項(xiàng),、拖曳式標(biāo)尺等。
而更多實(shí)時(shí)數(shù)據(jù),，如血糖,、血壓、體重,、飲食攝入,、運(yùn)動(dòng)消耗，乃至心電圖,、尿蛋白,、眼底影像，則有賴更多可穿戴或便攜式硬件的支持,。
3,。 結(jié)合產(chǎn)生價(jià)值：軟件+硬件
糖尿病管理app不能僅僅作為軟件孤立存在，必須要有與之配套的各種硬件支持,。
目前#!為成熟的當(dāng)屬定制便攜血糖儀,。有的app已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，在檢測(cè)完血糖后，患者無需手動(dòng)輸入數(shù)字,、無需連線PC或手機(jī),、甚至無需任何額外動(dòng)作，血糖值就已被app記錄,、上傳,，并進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。
除了血糖儀,，app還有必要大開方便之門,，與盡可能多的可穿戴或便攜式硬件建立直連，包括且不限于血壓計(jì),、體重計(jì),、運(yùn)動(dòng)手環(huán)、電子餐具,、智能藥盒,、心電及脈氧監(jiān)測(cè)、智能化眼底觀察……
要讓這些硬件主動(dòng)導(dǎo)入用戶的各種實(shí)時(shí)數(shù)據(jù),，使醫(yī)療決策更加科學(xué),，并減少用戶使用時(shí)的麻煩。
一言以蔽之,，凡有硬件可以測(cè)量糖尿病并發(fā)癥防控相關(guān)數(shù)據(jù)的,，都有與糖尿病管理app連接的必要。
4,。 同一個(gè)app,，不同的服務(wù)：個(gè)性定制
同一個(gè)糖尿病管理app，對(duì)每一個(gè)用戶的服務(wù)都應(yīng)該是不同的,，包括信息推送,、定制提醒、醫(yī)生建議等等,。
只有全面,、充分地導(dǎo)入個(gè)體數(shù)據(jù)，經(jīng)過預(yù)設(shè)的公式,、算法進(jìn)行分析,，并結(jié)合人工介入，個(gè)性化服務(wù)才成為可能,。
以信息推送為例,。目前，已經(jīng)有app建立了龐大的糖尿病資料庫,，醫(yī)生可以很方便地調(diào)取某一知識(shí)點(diǎn),，定向推送給正需要了解這些內(nèi)容的患者,。
這是非常人性化的功能，不過,，等到有足夠的數(shù)據(jù)支持后,，類似的工作，完全可以拋開醫(yī)生,，由app自己來完成,。
有主動(dòng)學(xué)習(xí)需求的患者，可以通過app定制疾病知識(shí)教育,，包括文字,、音頻、視頻,。app也可以通過數(shù)據(jù)分析,，給不同用戶推送個(gè)性化內(nèi)容，比如,，BMI提示超重或肥胖的患者,，會(huì)收到減重提醒和建議；孕期飲食菜譜和注意事項(xiàng)一定會(huì)推送給妊娠糖尿病患者,。
這里需要提醒的是，即使做到個(gè)性化推送和提醒,，糖尿病管理app也要避免過度打擾用戶,。
推送內(nèi)容的數(shù)量、頻率,、時(shí)間,，用戶應(yīng)可自行決定。
而對(duì)于各種提醒,，如用藥提醒,、檢查提醒、復(fù)診提醒等,，更應(yīng)該由用戶主動(dòng)發(fā)起,，并方便取消。
這就好比,，一個(gè)知趣安靜的美少年一定比精力旺盛的熊孩子更討人喜歡,。
關(guān)于提醒，再補(bǔ)充一點(diǎn)：糾錯(cuò)提醒遠(yuǎn)比行為提醒重要,。與其每天發(fā)送溫馨的“時(shí)間到了,，別忘了用藥哦”，還不如與“電子藥盒”直連,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并推送漏服某次藥物的提醒,。
5。 冷一冷：醫(yī)生的作用
關(guān)于醫(yī)生和移動(dòng)醫(yī)療的關(guān)系，最近那幾篇初議,、再議“得醫(yī)生得天下”的雄文,，已經(jīng)高屋建瓴講解得十分透徹。
而對(duì)于糖尿病管理app,，我的看法是：醫(yī)生的位置會(huì)保留,，但作用將淡化。
就目前app醫(yī)生端的任務(wù)需求來看,，多數(shù)并無必要一定由醫(yī)生完成,。
疾病知識(shí)咨詢，糖尿病教育護(hù)士完全勝任,；飲食咨詢,，臨床營(yíng)養(yǎng)師比醫(yī)生更專業(yè)；介紹藥物注意事項(xiàng)和相互作用,，這正是臨床藥師的拿手本領(lǐng),；更多資料整理、日程安排,、主動(dòng)隨訪等工作,，可以有助手嗎？
實(shí)際上,，在國(guó)外成熟醫(yī)療機(jī)構(gòu),，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)也是由內(nèi)分泌醫(yī)生、糖尿病教育護(hù)士,、營(yíng)養(yǎng)師,，心理咨詢師、康復(fù)治療師,、足療師,、藥劑師等多種人員組成。
從成本角度來看,，完成同樣的工作,，由助手、護(hù)士或是醫(yī)生來做,，前者性價(jià)比顯然更高,。
因此，移動(dòng)醫(yī)療慢病管理團(tuán)隊(duì)不能僅僅滿足于招募醫(yī)生,，還要將營(yíng)養(yǎng),、藥、護(hù)等更多專業(yè)人群納入挖掘范圍,。
6,。 誰來買單：盈利模式
商業(yè)盈利模式并不是醫(yī)生要考慮的問題,，這里僅談些個(gè)人體會(huì)。
目前,，糖尿病患者能夠通過app獲得專業(yè),、貼心的服務(wù)，卻不必支付太多費(fèi)用,。原因是眾多風(fēng)投資本為了培育并占領(lǐng)這個(gè)新興市場(chǎng)而為此買單,。這當(dāng)然不會(huì)長(zhǎng)久。
讓作為受益人的患者直接購買慢病管理服務(wù),，這是很多移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)的想法,，但在當(dāng)下還不現(xiàn)實(shí)。
患者也許樂意為某次具體醫(yī)療咨詢付費(fèi),，卻不太會(huì)長(zhǎng)期,、持續(xù)付費(fèi)，只為“預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生”這個(gè)聽上去“虛無縹緲”的目標(biāo),。少有人能真正意識(shí)到,，一旦并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療支出將呈數(shù)量級(jí)的增長(zhǎng),。
這時(shí),，引入保險(xiǎn)也許會(huì)是一個(gè)解決思路。
在保險(xiǎn)產(chǎn)品的購買成本中,，應(yīng)包含慢病管理app的使用費(fèi)用,，同時(shí)患者當(dāng)然也獲得相應(yīng)服務(wù)。而患者使用app的頻度,、以及醫(yī)生對(duì)患者治療依從性的評(píng)價(jià)，應(yīng)成為保費(fèi)浮動(dòng)和賠付額度的參考因素,。
與之相對(duì)應(yīng)的,，醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬不僅與工作量成正比，也要和他們所管理患者的并發(fā)癥進(jìn)展,、醫(yī)療支出等指標(biāo)掛鉤,。讓醫(yī)生有足夠的動(dòng)力主動(dòng)發(fā)起醫(yī)患交流，降低患者不必要的藥物和檢查費(fèi)用,，并有效延緩并發(fā)癥發(fā)展,。
糖尿病管理app的前景
通過糖尿病管理app搭建的平臺(tái)，醫(yī)生可以方便,、高效地了解有關(guān)患者病情的實(shí)時(shí)信息,，及時(shí)給予線上建議或進(jìn)行線下預(yù)約。
而借助app的強(qiáng)大功能,，患者可以更加便捷,、有針對(duì)性地了解疾病知識(shí),，優(yōu)化生活方式，及時(shí)調(diào)整治療,。最終實(shí)現(xiàn)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,、降低醫(yī)療成本、提高生活質(zhì)量的終極目標(biāo),。
凡“有用”之物,，必產(chǎn)生“價(jià)值”。這是一個(gè)樸素的道理,，也是我對(duì)糖尿病管理app的信心之源,。
至于在這場(chǎng)“百糖大戰(zhàn)”中，究竟鹿死誰手,、問鼎誰家,，取決于更為復(fù)雜的頂層設(shè)計(jì)和商業(yè)運(yùn)作。
醫(yī)生視角的局限,，注定本文無法高談“戰(zhàn)略”,、闊論“遠(yuǎn)景”，文中所談,，只試圖對(duì)慢病管理app的一些共性問題裨補(bǔ)闕漏,，僅供參考。
