醫(yī)藥網7月14日訊 今后,，欺詐騙保行為將被多方面聯合監(jiān)管,、嚴厲打擊,，嚴重者將納入失信聯合懲戒對象名單。 近日,，國辦印發(fā)《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（以下簡稱《意見》）,，明確加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革,，構建全領域,、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為,。 制度體系不健全,，醫(yī)保領域違法違規(guī)現象突出 基本醫(yī)療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大,、保障水平逐步提升,，對維護人民健康權益、緩解因病致貧,、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極的作用。但是,，受監(jiān)管制度體系不健全,、激勵約束機制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，基金監(jiān)管形勢較為嚴峻。 醫(yī)保檢查中,，“掛床”,、超范圍經營、小病大治,、過度檢查用藥,、套高收費、分解收費,、串換收費等欺詐騙保手段層出不窮,，有些機構犯了罰、罰了再犯……當前我國醫(yī)保制度體系尚未最終成熟,、定型,，醫(yī)保領域中存在的各種違法違規(guī)現象突出。 2018年國家醫(yī)保局成立后,，持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理活動,，對企圖違法違規(guī)的現象起到了一定震懾作用。統計顯示,，2019年各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構81.5萬家,，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構26.4萬家,，其中解除醫(yī)保協議6730家、行政處罰6638家,、移交司法機關357家,；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，暫停結算6595人,、移交司法機關1183人,；全年共追回資金115.56億元。 明確權責,，監(jiān)管綜合化科學化 按照《意見》,，完善基金監(jiān)管體系，一方面明確監(jiān)管權責清單,，一方面推進監(jiān)管制度體系改革,，同時，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法,，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，加大對欺詐騙保行為的懲處力度,。 在明確監(jiān)管責任方面,，《意見》提出，建立由醫(yī)療保障部門牽頭,、有關部門參加的基金監(jiān)管工作機制,，統籌協調基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作,。推進監(jiān)管制度體系改革,，將建立健全監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控,、舉報獎勵制度,、信用管理制度、綜合監(jiān)管,、社會監(jiān)督等多方面制度,。 “《意見》的印發(fā)和實施，意味著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段走向綜合化,、科學化，未來將逐步形成專業(yè)化,、智能化,、法治化的監(jiān)管局面。”中山大學政治與公共事務管理學院教授申曙光說。我國醫(yī)保監(jiān)管手段較為單一,，主要以協議管理為主,，而協議管理是一種事后管理手段，制約能力有限,?！兑庖姟肪C合采用多種監(jiān)管方式，比如日常檢查,、信用管理,、信息報告、飛行檢查智能監(jiān)控,、舉報獎勵,、人大監(jiān)督、社會監(jiān)督等手段,。“多樣化的監(jiān)管方式適應了醫(yī)?；鸸芾礞湕l長、風險點多,、騙保隱蔽性強的特點,，有利于形成綜合性監(jiān)管。同時明確了醫(yī)保,、醫(yī)院,、醫(yī)藥部門的監(jiān)管責任、行業(yè)自律,、個人義務等,，形成對基金的事前,、事中全流程監(jiān)管,。” 情節(jié)嚴重的將納入失信名單 現實中，不少參保居民為了用夠醫(yī)保額度,、多報銷,，多買了藥品、多做了檢查,，能門診看的卻住院看,，這浪費了醫(yī)保基金,、醫(yī)療資源,。對此，《意見》明確,，建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄,、信用評價制度和積分管理制度。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構和個人,，納入失信聯合懲戒對象名單,，實施聯合懲戒,。 “《意見》強調了參保人的義務，有利于保障基金的安全,。”申曙光說,。醫(yī)保基金監(jiān)管不只是醫(yī)保的事,，還涉及醫(yī)療,、醫(yī)藥、參保人等各個方面,，需要各方面協同配合,，營造誠實守信的氛圍，明確基金使用規(guī)則,，強調各方責任與義務,。 信息化的技術將成為常態(tài)化的監(jiān)管手段?！兑庖姟诽岬?，全面建立智能監(jiān)控制度，加快建立省級乃至全國集中統一的智能監(jiān)控系統,，實現基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數據全方位,、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變,。 目前,，全國統一的醫(yī)保信息平臺正在抓緊建設，藥品,、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫正在完善,，一些地方已開始利用大數據進行監(jiān)管，以實現智能化監(jiān)管,、精準打擊,。 中國人民大學教授、中國社會保障學會會長鄭功成認為,，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，打擊欺詐騙保行為,，將有助于提升醫(yī)保治理現代化水平,，助力高質量的醫(yī)療保障制度建設，造福百姓,。
