潤寶醫(yī)療網(wǎng)12月17日訊 自從國家醫(yī)保局成立以來,，通過藥品耗材集采和高價(jià)藥價(jià)格談判，醫(yī)保正在重塑市場,。受制于自身增速減緩下的壓力,，醫(yī)保需要深入改革才能扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面，從過去的被動(dòng)支付變?yōu)閼?zhàn)略性采購只是第一步,，核心是化危機(jī)為轉(zhuǎn)機(jī),，通過集采、談判和以DRG為核心的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革來重新構(gòu)建一個(gè)新市場體系。通過這一新的市場體系,，醫(yī)保不僅能更有效地運(yùn)用資金,，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)也能得到真正的升級，以效率和質(zhì)量為先,。 不過,，從醫(yī)保本身的發(fā)展形勢來看，其自身面臨的挑戰(zhàn)較大,，而且近年來有持續(xù)加速的趨勢,，這也是醫(yī)保改革的出發(fā)點(diǎn)。 2019年的全國醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示,，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)量為13.5億人,，其中職工醫(yī)保3.3億人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為10億人,。2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)首次下跌,，職工醫(yī)保參保人數(shù)的增速一直維持在4%左右。在醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С銮闆r上,，2015年之后控費(fèi)措施加強(qiáng)導(dǎo)致支出增速放緩，但新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并后,，2018年和2019年醫(yī)保開支增速再次超過收入增速,，且醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余率持續(xù)下跌,。 由于老齡化正在加速,，職工基本醫(yī)保參保人數(shù)增長常年維持在3%-4%，但職工退休比（職工人數(shù)與退休人數(shù)之比）持續(xù)下跌,，2019年為2.78,，而2011年為3.02，退休比持續(xù)下跌意味著基金未來開支壓力加大,。 圖表：職工醫(yī)保參保者住院率
數(shù)據(jù)來源：Latitude數(shù)據(jù)庫 同時(shí)值得注意的是,，職工醫(yī)保開支增速從2018年開始反彈，2019年職工醫(yī)保開支為1.27萬億元,，同比增長18%,，超過了當(dāng)年基金收入的增速17%，這是職工醫(yī)保2018-2019連續(xù)兩年支出增速超過收入增速,，而這種情況自2011年以來只有在2013年出現(xiàn)過一次,。 2019年，職工基本醫(yī)?；鸬氖杖胫?，63%來自于統(tǒng)籌基金收入,，比2016年增加2個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí),，個(gè)賬收入增速明顯放緩,。2016年個(gè)人賬戶收入同比增長18%，增速高于統(tǒng)籌基金收入10%的增幅,，但到了2019年兩者增速都接近10%,。而從各地的基金收支情況來看，累計(jì)結(jié)余比較高的省份包括廣東,、浙江,、上海、江蘇,、和山東,，均為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的人口流入地區(qū)。而青海,、寧夏,、貴州、甘肅等地區(qū)累計(jì)結(jié)余較少,。 個(gè)帳收入增速持續(xù)下降受制于兩個(gè)方面：老齡化加速和工資水平增速持續(xù)放緩,。隨著老齡化的增長，特別是職工退休比的持續(xù)下降,，個(gè)帳收入增速減緩趨勢將日益明確,。而全國職工的工資水平增速放緩也導(dǎo)致以工資為基準(zhǔn)的醫(yī)保收入出現(xiàn)總體的放緩，導(dǎo)致個(gè)帳收入也出現(xiàn)相應(yīng)增速下降,。 職工醫(yī)保2019年總開支1.4萬億元,，住院費(fèi)用占60%，其中三級醫(yī)院住院占總職工醫(yī)保住院人次的55%,，且增速接近10%,，明顯超過二級和一級醫(yī)院。同時(shí),，職工醫(yī)?？傎M(fèi)用中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用占86%,，其余為藥店費(fèi)用,。而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用中，退休人員占了接近六成（7000多億元）,。中國職工的住院率2019年已經(jīng)達(dá)到了18.7%，持續(xù)增長,，且明顯高于其他國家,，如美國的11%和日本的10%,，這主要是因?yàn)橥诵萋毠ぷ≡郝蕵O高達(dá)到了42%。而相比之下中國的人均門診就診次數(shù)卻并不及其他國家高,，2019年為6.4次/年,，而日本則為15次/年。 2019年,，職工醫(yī)保享受待遇人次達(dá)到了21.2億人次,，同比增長7%，其中門診大病享受待遇人次增長最快,，2016年到2019年的年均增速達(dá)到了13%,，明顯高于住院的7%和門急診的6%。 中國住院率遠(yuǎn)高于主要發(fā)達(dá)國家,，背后主要的原因是誘導(dǎo)住院較為嚴(yán)重,，另一方面，不合理的報(bào)銷制度也起到了推波助瀾的作用,，特別是很多檢查只有住院才可報(bào)銷,。因此，針對不合理住院,，實(shí)施以DRG為核心的精細(xì)化支付方式是主要的控費(fèi)工具,，同時(shí)輔之以門診統(tǒng)籌來推動(dòng)門診報(bào)銷制度更趨合理。 2019年,，全國基本醫(yī)?；穑ò毠ず途用瘢┛偸杖霝?.44萬億元，支出2.08萬億元,，累計(jì)結(jié)余1.92萬億元,，累計(jì)結(jié)存近年增速的低谷出現(xiàn)在2014年，與開支增幅加大相吻合,，2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余增長77%，主要因?yàn)樾罗r(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并導(dǎo)致,，但2019年累計(jì)結(jié)余增速又跌到十年來的最低值,，這與開支增速加大有關(guān)。醫(yī)保累計(jì)結(jié)存主要來自于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（占70%以上）,。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饌€(gè)賬結(jié)余達(dá)8426億元，但增長持續(xù)放緩,。 從以上這些趨勢來看,，職工醫(yī)保面臨著參保人數(shù)增長乏力，退休職工住院率走高的困境,，再加上住院持續(xù)朝三級醫(yī)院集中,，未來費(fèi)用支出的壓力會(huì)很大,。以收定支的醫(yī)保體系下，只有持續(xù)改革支付制度才能保證體系的可持續(xù)性,，集采,、價(jià)格談判、DRG和門診統(tǒng)籌等諸多政策工具將成為醫(yī)保推動(dòng)市場改革的核心,，整個(gè)醫(yī)療市場也將因此而得到全面重構(gòu),。
數(shù)據(jù)來源：Latitude數(shù)據(jù)庫 同時(shí)值得注意的是,，職工醫(yī)保開支增速從2018年開始反彈，2019年職工醫(yī)保開支為1.27萬億元,，同比增長18%,，超過了當(dāng)年基金收入的增速17%，這是職工醫(yī)保2018-2019連續(xù)兩年支出增速超過收入增速,，而這種情況自2011年以來只有在2013年出現(xiàn)過一次,。 2019年，職工基本醫(yī)?；鸬氖杖胫?，63%來自于統(tǒng)籌基金收入,，比2016年增加2個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí),，個(gè)賬收入增速明顯放緩,。2016年個(gè)人賬戶收入同比增長18%，增速高于統(tǒng)籌基金收入10%的增幅,，但到了2019年兩者增速都接近10%,。而從各地的基金收支情況來看，累計(jì)結(jié)余比較高的省份包括廣東,、浙江,、上海、江蘇,、和山東,，均為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的人口流入地區(qū)。而青海,、寧夏,、貴州、甘肅等地區(qū)累計(jì)結(jié)余較少,。 個(gè)帳收入增速持續(xù)下降受制于兩個(gè)方面：老齡化加速和工資水平增速持續(xù)放緩,。隨著老齡化的增長，特別是職工退休比的持續(xù)下降,，個(gè)帳收入增速減緩趨勢將日益明確,。而全國職工的工資水平增速放緩也導(dǎo)致以工資為基準(zhǔn)的醫(yī)保收入出現(xiàn)總體的放緩，導(dǎo)致個(gè)帳收入也出現(xiàn)相應(yīng)增速下降,。 職工醫(yī)保2019年總開支1.4萬億元,，住院費(fèi)用占60%，其中三級醫(yī)院住院占總職工醫(yī)保住院人次的55%,，且增速接近10%,，明顯超過二級和一級醫(yī)院。同時(shí),，職工醫(yī)?？傎M(fèi)用中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用占86%,，其余為藥店費(fèi)用,。而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用中，退休人員占了接近六成（7000多億元）,。中國職工的住院率2019年已經(jīng)達(dá)到了18.7%，持續(xù)增長,，且明顯高于其他國家,，如美國的11%和日本的10%,，這主要是因?yàn)橥诵萋毠ぷ≡郝蕵O高達(dá)到了42%。而相比之下中國的人均門診就診次數(shù)卻并不及其他國家高,，2019年為6.4次/年,，而日本則為15次/年。 2019年,，職工醫(yī)保享受待遇人次達(dá)到了21.2億人次,，同比增長7%，其中門診大病享受待遇人次增長最快,，2016年到2019年的年均增速達(dá)到了13%,，明顯高于住院的7%和門急診的6%。 中國住院率遠(yuǎn)高于主要發(fā)達(dá)國家,，背后主要的原因是誘導(dǎo)住院較為嚴(yán)重,，另一方面，不合理的報(bào)銷制度也起到了推波助瀾的作用,，特別是很多檢查只有住院才可報(bào)銷,。因此，針對不合理住院,，實(shí)施以DRG為核心的精細(xì)化支付方式是主要的控費(fèi)工具,，同時(shí)輔之以門診統(tǒng)籌來推動(dòng)門診報(bào)銷制度更趨合理。 2019年,，全國基本醫(yī)?；穑ò毠ず途用瘢┛偸杖霝?.44萬億元，支出2.08萬億元,，累計(jì)結(jié)余1.92萬億元,，累計(jì)結(jié)存近年增速的低谷出現(xiàn)在2014年，與開支增幅加大相吻合,，2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余增長77%，主要因?yàn)樾罗r(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并導(dǎo)致,，但2019年累計(jì)結(jié)余增速又跌到十年來的最低值,，這與開支增速加大有關(guān)。醫(yī)保累計(jì)結(jié)存主要來自于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（占70%以上）,。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饌€(gè)賬結(jié)余達(dá)8426億元，但增長持續(xù)放緩,。 從以上這些趨勢來看,，職工醫(yī)保面臨著參保人數(shù)增長乏力，退休職工住院率走高的困境,，再加上住院持續(xù)朝三級醫(yī)院集中,，未來費(fèi)用支出的壓力會(huì)很大,。以收定支的醫(yī)保體系下，只有持續(xù)改革支付制度才能保證體系的可持續(xù)性,，集采,、價(jià)格談判、DRG和門診統(tǒng)籌等諸多政策工具將成為醫(yī)保推動(dòng)市場改革的核心,，整個(gè)醫(yī)療市場也將因此而得到全面重構(gòu),。
