核心觀點
新醫(yī)改實施過程中，財政投入巨大,，但未能緩解“看病難,、看病貴”問題。重要原因之一,，在于忽視三大問題：藥品供應體系,、醫(yī)生不能自由執(zhí)業(yè)及基層醫(yī)療機構行政化。藥品供應體系由省級藥品集中采購,、加價率管制（順價加價15%,、零差率）和不得“二次議價”等。現(xiàn)行省級藥品集中采購僅僅確定藥品進入公立醫(yī)療機構的資格和價格,，從不采購藥品,，也不付款，不是采購行為,，也不是招標行為,，而是行政審批行為。深化醫(yī)改,，首先要簡政放權,，取消藥品供應體系中三項不當政策，實施政府只管醫(yī)保支付價格的政策,。其次以醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和基層醫(yī)療機構改制為突破口,。允許醫(yī)院二次議價可以解決五大難題：藥品價格普降、醫(yī)療機構積極性提高,、商業(yè)賄賂下降,、無須增加財政負擔、促進藥品集中招標制度改革,。
由中國社會科學院研究生院和社會科學文獻出版社共同舉辦的《醫(yī)改藍皮書：中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告（2014-2015）》發(fā)布暨新醫(yī)改研討會，2014年12月9日在京舉行,。國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員,、醫(yī)改藍皮書主編之一房志武教授作主題報告。專家指出，自啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五年多來,，醫(yī)保覆蓋率達到全國人口的95%以上,，醫(yī)保水平不斷提高。但民眾一直抱怨的“看病難,、看病貴”等問題沒有得到大的緩解,。中國新醫(yī)改的必由之路，是去行政化,。
醫(yī)改藍皮書是中國社會科學院研究生院新醫(yī)改研究課題組2014年度分析報告,，由中國社會科學院研究生院副院長文學國教授組織研究機構專家、高校學者和政府研究人員撰寫,，主編為文學國,、房志武，社會科學文獻出版社出版,。本報告分為總報告,、專題報告、地方醫(yī)改,、醫(yī)改案例四部分,。總報告總結了新醫(yī)改五年來的政策措施與實施效果,，并對下一步的改革提出了設想,。專題報告梳理了新醫(yī)改以來有關醫(yī)改理論與政策的觀點爭鳴以及相關的改革探索；研究了我國政府如何對藥品流通進行干預及干預的效果,；公立醫(yī)院的發(fā)展態(tài)勢與改革路徑以及公立醫(yī)療機構的去行政化問題,；對我國新醫(yī)改以來的醫(yī)療保險制度改革進行了回顧與展望；等等,。地方醫(yī)改方面,，重點介紹了北京醫(yī)改的做法與取得的成效。醫(yī)改案例主要通過實地調研,，對陜西神木醫(yī)保制度改革進行全景式的掃描,；研究了美國的奧巴馬醫(yī)改及對我國實施全民醫(yī)保的啟示。
專家指出,，2009年4月初發(fā)布的國家“新醫(yī)改方案”確立了以推進全民醫(yī)保為主線,，到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的宏偉戰(zhàn)略目標。新醫(yī)改的第一階段已經結束,，新醫(yī)改進展有失衡之象,。在新醫(yī)改的現(xiàn)實中，市場機制沒有受到重視,?！笆紫仁枪⑨t(yī)院改革尚在去行政化和再行政化之間搖擺，"管辦分開"和"政事分開"的原則難以推進；第二,，多元化辦醫(yī)和社會資本進入醫(yī)療領域的進展十分緩慢；第三,，囿于整個事業(yè)單位人事制度改革的遲緩,，醫(yī)療領域的現(xiàn)行人事制度同時制約公立醫(yī)療機構的改革和民營醫(yī)療機構的發(fā)展；最后是醫(yī)保付費改革的起步不穩(wěn),，醫(yī)保機構與醫(yī)療機構制度化的談判機制尚未普遍建立,，新醫(yī)保付費機制的細節(jié)設計不當導致醫(yī)療機構行為扭曲的現(xiàn)象比比皆是，醫(yī)保機構探索付費機制改革的積極性和能力也有待提高,?！?/p>
專家說，新醫(yī)改開始后的近三年時間里,，其“工作重心在于增加政府投入,，從而提升了基本醫(yī)療保障體系的保障能力和基層醫(yī)療機構的服務能力。然而,，在"建機制"方面取得的實質性進展不多,，阻礙了"保基本"的鞏固和"強基層"的落實,。其結果就是政府巨額投入的成效不高,，老百姓對新醫(yī)改好處的切身體會還不多，引發(fā)社會產生了所謂"無感醫(yī)改"（即老百姓對醫(yī)改沒有感覺）的牢騷,?！?/p>
（一）政府對醫(yī)療衛(wèi)生巨大投入并未減輕個人負擔
專家介紹,，從衛(wèi)生統(tǒng)計的數(shù)據(jù)看,，我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但從實際支出的金額看,，個人衛(wèi)生支出的金額從2008年的5875.86億元上升到2012年的9654.55億元,，增加了3778.69億元，較2008年上漲了64.31%,。政府衛(wèi)生支出的金額從2008年的3593.94億元上升到2012年的8365.98億元,，增加了4772.04億元，較2008年上漲了132.78%,。社會衛(wèi)生支出的金額從2008年的5065.6億元上升到2012年的9916.31億元,，增加了4850.71億元，較2008年上漲了95.76%,。衛(wèi)生總費用從2008年的14535.4億元上升到2012年的27826.84億元,，增加了13291.44億元,，較2008年上漲了91.44%,。由此可見，2008-2012年,，雖然個人相對衛(wèi)生支出逐年下降,，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，下降了6個百分點,，但個人絕對衛(wèi)生支出卻在逐年上漲，2012年個人衛(wèi)生支出的絕對金額較2008年上漲了64.31%,。這說明，個人相對衛(wèi)生支出的下降,，不是源于個人絕對衛(wèi)生支出的下降,，而是源于個人絕對衛(wèi)生支出的漲幅低于政府絕對衛(wèi)生支出的漲幅和社會絕對衛(wèi)生支出的漲幅,，這是一個值得深思的問題,。
專家接著說，當然,，隨著國家經濟的增長，物價會攀升,，結合CPI的變化評價衛(wèi)生費用顯得更加客觀合理,。2009年，CPI下降了0.7個百分點,，但是政府,、社會、個人的衛(wèi)生支出均在上漲,，衛(wèi)生總費用上漲了20.7個百分點,；2011年，CPI上漲了5.4個百分點,，但是政府,、社會、個人的衛(wèi)生支出還是均在上漲,，衛(wèi)生總費用上漲了21.5個百分點,。可見,，無論物價的漲跌,，衛(wèi)生費用都在漲,，即物價的波動和衛(wèi)生費用的變化不呈正相關，而且政府,、社會和個人三方中任何一方的衛(wèi)生支出的漲幅都遠遠超過物價的漲幅,。由此可見，物價波動對衛(wèi)生支出的影響有限,，不是衛(wèi)生支出快速增長的主要原因,。四年來,，個人的衛(wèi)生支出金額大幅上漲,，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的巨大投入并沒有減輕個人的直接負擔，這就是老百姓對政府大量投入沒感覺的原因,。
?。ǘ┽t(yī)改必須發(fā)揮市場在醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置中的決定作用
專家指出，市場經濟政策使中國經濟在過去的30多年里取得了舉世矚目的成就,，但為何在醫(yī)療領域受挫,？原因是，政府在醫(yī)療市場里的角色定位不準,。醫(yī)療領域,，政府的職能定位應是規(guī)劃與監(jiān)管，其他應交由市場機制發(fā)揮作用,，因此,，醫(yī)療體制改革的頂層設計就是化“大三角”為“小三角”，引導市場力量的深入,。
專家認為,，未來幾年的醫(yī)改必須以“發(fā)揮市場在醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置中的決定性作用”為改革理念?！罢痹卺t(yī)療產業(yè)的“市場”中的角色就是“買方代表”,，在這個市場中的定位就應該是“守好付費大門，鼓勵賣方競爭”,。要盡量減少利用行政手段超越買方身份,。如果用公權力迫使賣方接受買方的意志，讓公開的價格競爭機制失靈,，而且直接干涉賣方的競爭,，讓賣方無法通過公開合法的價格競爭獲得市場份額，不得不開展“高定價,、大回扣”的隱性交易競爭,，結果導致藥價虛高、回扣泛濫,、過度用藥極為嚴重,、醫(yī)患關系日益惡化等一系列嚴重問題,。
藍皮書總報告，以“專家建議”方式提出,，應實施政府只管零售價（或醫(yī)保支付價）并動態(tài)調整的政策,，允許醫(yī)療機構和藥品供應商談判確定藥品實際采購價，獲取零售價與實際采購價之間的差價收益,，讓醫(yī)療機構的藥品采購價越低,、獲利越多，調動醫(yī)療機構降低藥品采購價的積極性,，讓公開的價格競爭機制能夠正常地發(fā)揮作用，讓底價供貨成為最有效的競爭方式,。初期可以以現(xiàn)行中標價為零售價,，盡管這時仍有不少藥品的零售價依舊虛高，但運行一段時間后,，就可根據(jù)經市場競爭形成的藥品實際采購價對零售價進行動態(tài)調整,。
（三）放開二次議價是降低藥品價格有效手段并可解決五大難題
專家指出,，新醫(yī)改政策試圖從多個方面破除長期計劃經濟時期形成的醫(yī)療市場的政府壟斷,，如放開社會資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領域的限制，鼓勵社會資金興辦非營利性醫(yī)療機構,，在醫(yī)療衛(wèi)生領域初步引入競爭機制等,。但改革效果不顯著，以公立醫(yī)院為中心,，長期形成的醫(yī)療領域的行政壟斷現(xiàn)象仍然嚴重,，主要表現(xiàn)在準入、規(guī)劃,、評級,、編制、科研,、醫(yī)保和定價等七個方面,，醫(yī)療資源的市場化程度依然很低。
專家認為,，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策無論對提高我國醫(yī)療資源的市場化配置水平,，還是對提高醫(yī)師個人的收入來說，都是利好的消息,。但現(xiàn)實生活中,，人們看到的與人們所期望的卻是兩碼事，這一政策被業(yè)內稱為“叫好不叫座”,，醫(yī)師們寧愿私下“走穴”,，也不愿意正大光明地申請多點執(zhí)業(yè),。問題的主要癥結還是改革不配套。當事業(yè)單位編制的人事制度沒有進行改革的前提下,，讓醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè),，無異于讓醫(yī)師帶著鎖鏈自由行走。真正要讓稀缺的醫(yī)師資源流動起來,，按照市場經濟條件下的人力資源配置方式進行流動,，首先要讓醫(yī)師成為真實的自由職業(yè)者，醫(yī)師才能夠自由執(zhí)業(yè),。只要醫(yī)師還是單位所有,，他的職稱、待遇,、福利,、社會地位都與其所在的醫(yī)院密不可分，他就不可能是個自由身,，多點執(zhí)業(yè)就難以推行,，更何況還設置有前提性的審批制度。
專家說,，現(xiàn)行藥品集中招標的主要做法由省級衛(wèi)生行政部門確定的采購機構作為采購主體,，負責藥物采購。招標時堅持量價掛鉤,，發(fā)揮批量采購的優(yōu)勢,。堅持質量優(yōu)先，價格合理,，采取“雙信封”招標方式,。（該招標方式根本不可能解決藥價虛高幾倍、十幾倍的嚴重問題,。因為該問題是順價加價15%和零差率政策下,，只招不采，形成了“采購價格越高,、獲利越多”的扭曲導向所致,。集中采購、量價掛鉤只有在“采購價格越低,、獲利越多”的正常導向下,，才有效果，且只能解決幾個百分點的問題,。）但實際的情況卻是,，根本沒有遏制住不斷上漲的藥品價格。
專家認為,，允許醫(yī)院二次議價（取消差價率管制,，讓醫(yī)院購進價格越低,，獲利越多，有動力降低藥品采購價）是降低藥品價格的有效辦法,，這一招可以解決以下五大難題：藥品價格普降,、醫(yī)療機構積極性提高、商業(yè)賄賂不治而愈,、無須增加財政負擔,、促進藥品集中招標制度改革。
?。ㄋ模┕⑨t(yī)院改革的突破口是醫(yī)生職業(yè)化
專家認為,，公立醫(yī)院的管理團隊不得不依賴于衛(wèi)生局的行政化系統(tǒng)，這是醫(yī)改的最大的根源難題之一,?？梢試L試的方案之一包括“醫(yī)療院長+職業(yè)總經理”等類似制度，以緩解分權之憂,。無論是“董事會制”還是“雙院長制”等，職業(yè)化改革不能虛有其表,。這里,，有一個基本的檢測方法，就是看這個醫(yī)院的管理者是否真正做到了“以管理為職業(yè)”,。如果主要團隊的謀生“主職業(yè)”仍然是行醫(yī),，那么就沒有做到“職業(yè)化改革”。醫(yī)生可以成長為優(yōu)秀的職業(yè)管理者,，前提是他們要足夠尊重這個新崗位的責任,，放下手術刀，從此以管理為職業(yè),。
專家說,，如果能主動培養(yǎng)和引導“非醫(yī)學專業(yè)”的職業(yè)管理人才，促成職業(yè)經理人批量進入公立醫(yī)院參與管理,，成本低,、見效快。否則,，市場經濟政策及工具即使在中國改革開放的其他領域取得再大的成功,，也難被應用到公立醫(yī)院。現(xiàn)在大健康產業(yè)大潮涌動,，投資界非常熱衷,，大量社會資本希望投資醫(yī)療產業(yè)，借著這個力量,，可以嘗試把優(yōu)秀的職業(yè)經理人引進這個行業(yè),，用社會資本高薪的力量和制度便利,，推進醫(yī)院的職業(yè)化管理改革。
?。ㄎ澹┽t(yī)藥分家改革：從“慢性病”破局
專家指出,，生老病死、看病吃藥,，雖然形形色色,，看似雜亂，但其實其中亦有章法,。我們可以將醫(yī)療事件分為“規(guī)律性事件,、必然事件、偶發(fā)事件”三大類,，從制度和管理技術上區(qū)別對待,。我們關注的核心是“規(guī)律性事件”，因為,，目前的醫(yī)療產業(yè)政策基本上還沒有精細化到這一點,，還沒有將“規(guī)律性”的特殊優(yōu)勢發(fā)揮利用好。而在管理科學中,，“規(guī)律性事件”遠比“偶發(fā)事件”更容易管理,，其相應的管理政策也就應該有所區(qū)別，其所適用的技術工具也更容易發(fā)揮出作用,。所以,，在醫(yī)改工作中，也應該注意將“規(guī)律性事件”分解出來,，制定特定的政策,，更加精細化地管理，以期更加迅速地突破壁壘,，實現(xiàn)相應的醫(yī)改目標,，造福百姓與國家。反之,，如果將易管理的“規(guī)律性事件”與其他事件混為一體,，不加區(qū)分地在相同政策下管理，就難免失之粗放,，錯失了一個可以迅速見效的醫(yī)改良機,。
專家認為，在所有醫(yī)療事件中,，慢性病的長期用藥是最典型的“規(guī)律性事件”,，同時，它也是醫(yī)療總費用中最重要的部分之一。所以,，正像“戰(zhàn)爭與和平”的區(qū)別,，應該針對這個領域，研究制定有別于現(xiàn)行藥物制度的專項醫(yī)改政策,，以慢性病管理及慢性病長期用藥問題為突破口,，通過試點和信息化等手段，探索一條深水區(qū)醫(yī)改的新路,。通過研究,，相信從慢性病用藥這個“規(guī)律性事件”的改革入手，我們有機會在國家醫(yī)改的多個關鍵戰(zhàn)場實現(xiàn)重大突破,，其中最重要的戰(zhàn)場包括分層診療,、醫(yī)藥分家、商業(yè)醫(yī)保等,，甚至可以期待“一子落,，滿盤活”，僵局自此打破,。
?。┬l(wèi)生行政部門應擔當起醫(yī)療糾紛管理與解決的“第一方”職能
專家指出，醫(yī)療行為的高風險性,、醫(yī)生作為人的局限性以及醫(yī)學科學技術發(fā)展的有限性等因素,，都決定了醫(yī)療糾紛發(fā)生的不可避免性。從一定意義上說,，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療傷害是醫(yī)療所固有的風險，其作為與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相伴而生的“副作用”,，并不僅僅與醫(yī)療機構和患者有關,，而是事關社會和諧穩(wěn)定，影響到醫(yī)療秩序的順利運行和公民生活的安全穩(wěn)定,。而醫(yī)療糾紛的妥善解決對提升醫(yī)療安全,、預防糾紛發(fā)生、修復醫(yī)患關系,、增進醫(yī)患互信又具有極為重要的意義,。結合本國實際構建科學合理、切實有效,、公信力強的醫(yī)療糾紛解決機制,，本屬于政府公共事務的應有之義。在加強醫(yī)療糾紛解決機制建設問題上,，政府應有所作為,，擔當起醫(yī)療糾紛管理與解決的“第一方”的職能，切實發(fā)揮主導作用，探索行政力量參與醫(yī)療糾紛解決的可行路徑,，建立基于患者投訴與醫(yī)療糾紛分析與管理的醫(yī)療質量監(jiān)管系統(tǒng),，真正推進醫(yī)療衛(wèi)生領域的和諧社會建設。
