動(dòng)態(tài)心電圖是在日常活動(dòng)中長(zhǎng)時(shí)間記錄心電圖及心律失常,，為確定心律失常與癥狀間的關(guān)系提供了特殊的技術(shù),。與心律失常有關(guān)的癥狀主要是心悸、心慌,、暈厥或先兆暈厥,。由于這些癥狀常常是偶發(fā)的，在癥狀出現(xiàn)時(shí)又很難及時(shí)記錄心電圖,，因此動(dòng)態(tài)心電圖在確定這些癥狀與心律失常的關(guān)系時(shí)常常起著舉足輕重的作用,。癥狀頻繁出現(xiàn)時(shí)，容易獲得有價(jià)值的資料,，如果癥狀偶爾出現(xiàn),，可能需要延長(zhǎng)記錄時(shí)間。
一,、 明確癥狀相關(guān)的心律失常的診斷
(一) 暈厥病人的評(píng)價(jià) 暈厥病人占整個(gè)住院病人的1%～6％,，其中心臟性暈厥占9％～34％。心律失常是導(dǎo)致心源性暈厥的常見(jiàn)原因,，而且往往又是可以治療的,。
由于暈厥是一個(gè)嚴(yán)重的事件，因此,，如果在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)生暈厥,，可以確定是否由心律失常引起。但是,，資料顯示,，由于暈厥發(fā)生的頻率多較低,，因此單靠24～48h的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)僅能使2～10％病人的暈厥得到診斷。為了增加動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的時(shí)間,，可植入式動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀或可植入式Holter (ILR)的問(wèn)世在某種程度上解決了這一問(wèn)題,。
(二) 心悸
有些癥狀如心悸、心慌,、胸部顫動(dòng)等可由心律失常引起,，特別是早搏和短陣心動(dòng)過(guò)速，但相關(guān)性較差,。有時(shí)一些持續(xù)的心律失常如陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速也未能引起注意,，同樣病人可能不伴有癥狀。相反有時(shí)病人出現(xiàn)這些典型癥狀提示可能有心律失常,，但記錄的結(jié)果卻是規(guī)律的竇性節(jié)律,。因此，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)判斷這些癥狀與心律失常的關(guān)系具有重要意義,。
24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)與癥狀相關(guān)的心律失常約10%～64%,，如果患者有癥狀但未記錄到心律失常，這樣的信息依然有價(jià)值,。病人的動(dòng)態(tài)心電圖有助于除外這些癥狀是心律失常所致。
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除了快速型心律失常外,，短暫的心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩也可引起心悸等癥狀,，通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查也可以明確診斷。如QRS波交替性呈左,、右束支阻滯圖形,，則提示為交替性左、右束支阻滯,。少部分患者(尤其是冠心病)的傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為易變性,，即在24小時(shí)內(nèi)，由程度較輕的傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)槌潭容^重的傳導(dǎo)阻滯,，甚至轉(zhuǎn)為完全性房室阻滯,。
(三) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷
臨床上對(duì)典型病竇診斷并不困難，但對(duì)于早期和不典型病竇,，盡管也有一些其它的檢查手段,，但動(dòng)態(tài)心電圖仍是常用的重要診斷方法，因?yàn)?/p>
①病竇患者心律失常有時(shí)呈間歇出現(xiàn),，因此常規(guī)心電圖檢查可能正常,。
②動(dòng)態(tài)心電圖可以了解最快心率和最慢心率，長(zhǎng)間歇的性質(zhì)（竇性靜止,、竇房阻滯）,。
③評(píng)價(jià)癥狀與心動(dòng)過(guò)緩的關(guān)系,。
如有下列變化應(yīng)考慮病竇診斷：
☆ 竇性心動(dòng)過(guò)緩<40bpm，持續(xù)l min,；
☆ 二度Ⅱ型竇房阻滯,；
☆ 竇性停搏>3.0s，竇性心動(dòng)過(guò)緩伴陣發(fā)性心房顫動(dòng),、心房撲動(dòng),、室上性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作停止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間>2.0s,。
亦有學(xué)者認(rèn)為病竇患者常有下列動(dòng)態(tài)心電圖改變：
☆ 24h全部心搏數(shù)<80 000次,；
☆ 最高竇性心率<90bpm；
☆ 最低竇性心率<35bpm,；
☆ 平均竇性心率40?50bpm,；
☆ 出現(xiàn)頻發(fā)的竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯，如伴有房室傳導(dǎo)阻滯或交界區(qū)逸搏與前一竇性P波間距>2s者,，提示雙結(jié)病變,；
☆ 快綜合征。
必須注意,，并非每一個(gè)病竇患者都出現(xiàn)上述所有的心電圖改變,，必要時(shí)應(yīng)連續(xù)多次動(dòng)態(tài)心電圖檢查或用電話心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以獲得明確的診斷,。此外,，病竇的診斷還應(yīng)該結(jié)合患者的臨床情況，包括病史,、病因及臨床癥狀進(jìn)行綜合判斷,。
二 、心律失常的定性和定量分析
許多病人心律失常的發(fā)作無(wú)規(guī)律可循,，可表現(xiàn)為一過(guò)性,、間歇性，也可無(wú)癥狀,，常規(guī)心電圖難以捕捉,。由于動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的時(shí)間較長(zhǎng)，故能提高各型心律失常,，特別是夜間入睡后發(fā)生的各種心律失常的檢出率,。
動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常可作出準(zhǔn)確的定性和定量分析,，它不僅可確定心律失常的有無(wú),、心律失常的種類和數(shù)量，而且可確定心律失常的起始時(shí)間以及與日常生活和自覺(jué)癥狀之間的關(guān)系,，還可以了解不同心臟病心律失常發(fā)作的特點(diǎn),。
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三,、 心律失常的鑒別診斷
各型室上速的起止時(shí)間各有其特點(diǎn)，由于動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間較長(zhǎng),，可以了解心律失常發(fā)作前后的全貌,，因此對(duì)某些常規(guī)心電圖無(wú)法明確診斷的心律失常，動(dòng)態(tài)心電圖有助于鑒別診斷,。
動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)鑒別不同機(jī)制引起的心動(dòng)過(guò)速更有價(jià)值,，特別是折返機(jī)制與非折返機(jī)制的心動(dòng)過(guò)速。前者表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速發(fā)作呈突發(fā)突止的特點(diǎn),，發(fā)作時(shí)的心率比較整齊,，后者表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)心率不甚整齊，可有溫醒和冷卻現(xiàn)象,，即發(fā)作時(shí)心率呈逐漸增快的形式（溫醒現(xiàn)象）,，終止前有逐漸減慢的趨勢(shì)（冷卻現(xiàn)象）。如竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速與竇性心動(dòng)過(guò)速的鑒別,、陣發(fā)性室上速與心房自律性心動(dòng)過(guò)速的鑒別,。
四、 心律失常的危險(xiǎn)分層
目前,，根據(jù)快速心律失常的類型可以明確其嚴(yán)重性和危險(xiǎn)程度,，如快速心房顫動(dòng)、持續(xù)性室速,、多形性室速,、心室顫動(dòng)等常可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常,，屬于復(fù)雜性心律失常或惡性心律失常,。室性早搏（包括非持續(xù)性室速）與心律失常事件之間的伴隨關(guān)系是臨床醫(yī)生十分關(guān)心的問(wèn)題,。
盡管導(dǎo)管電生理檢查(誘發(fā)出持續(xù)性室速)、體表信號(hào)平均心電圖異常(心室晚電位陽(yáng)性),、同位素測(cè)定左室功能不全(射血分?jǐn)?shù)<0.40)等均是篩選心律失常事件高?；颊哂袃r(jià)值的方法，但是動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)價(jià)室性早搏危險(xiǎn)或進(jìn)行危險(xiǎn)分層具有很大的實(shí)際意義,。但大量的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果表明,，動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)對(duì)有無(wú)心律失常以及室性心律失常的定性和定量分析，有助于把病人較精確地分組,。
雖然室性早搏分級(jí)的方法比較多,，但是應(yīng)用最多的仍然是Lown分級(jí)方法 (表1)。1971年,，Lown和Wolf對(duì)220例心肌梗死后1～24月的病人進(jìn)行了連續(xù)12小時(shí)的心電監(jiān)測(cè),。根據(jù)這些病人的資料分析,，結(jié)合他們自己在冠心病監(jiān)護(hù)室的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了室性早搏的分級(jí)方案,，后進(jìn)行適當(dāng)修改,，稱為L(zhǎng)own分級(jí)方案（表3－1）。該方案主要依據(jù)室性早搏的頻度和室性早搏的形態(tài)等來(lái)進(jìn)行判斷,。
表1
室性心律失常的Lown分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
0級(jí)
無(wú)室性早搏
lA級(jí)
室性早搏<30次／h和
1B級(jí)
室性早搏<30次／h和偶爾>1bpm
2級(jí)
室性早搏>30次／h
3級(jí)
多形性室性早搏
4A級(jí)
成對(duì)室性早搏
4B級(jí)
短陣室速(連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏)
5級(jí)
落在T之上的室性早搏（R on T現(xiàn)象）
Lown室性早搏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是在上世紀(jì)60年代末期冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)建立初期時(shí)制定的,，對(duì)急性心肌梗死患者的心律監(jiān)護(hù)以及心律失常的治療起了很大的指導(dǎo)作用，明顯降低了患者死亡率,。
在心肌梗死后患者中頻發(fā)以及復(fù)雜的室性早搏是發(fā)生心臟性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,。在Lown分級(jí)中，高級(jí)別的室性早搏在臨床上具有的較高預(yù)測(cè)價(jià)值,。在歐洲的一個(gè)856例病人的研究表明,，Lown分級(jí)在1～2級(jí)的病人其心肌梗死發(fā)生率、室速室顫發(fā)生率,、心絞痛的發(fā)作等均明顯低于≥3級(jí)的病人,。在其它器質(zhì)性心臟病病人中，心臟病越嚴(yán)重,，Lown室性早搏分級(jí)越高,，病人的死亡率就越高。
五,、 評(píng)價(jià)抗心律失常藥物
盡管評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效和不良反應(yīng)的方法有多種,，包括臨床觀察、體表心電圖,、床邊心電監(jiān)護(hù),、心室晚電位和心內(nèi)電生理檢查等，但最重要的仍然是動(dòng)態(tài)心電圖,。
(一) 抗心律失常藥物療效的評(píng)價(jià)
室性早搏的數(shù)量在不同的時(shí)間內(nèi)自然變異率很高,，動(dòng)態(tài)心電圖在每周或間隔更長(zhǎng)的時(shí)間重復(fù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，自發(fā)的室早自然變異性甚至很高,。早搏數(shù)量上的這種波動(dòng)容易導(dǎo)致判斷上的困難,，并可導(dǎo)致假陽(yáng)性的結(jié)果，當(dāng)早搏數(shù)量減少時(shí),，究竟是藥物的效應(yīng)還是自然的變異有時(shí)很難區(qū)別,。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可用于評(píng)價(jià)某種抗心律失常藥物的藥效，其評(píng)價(jià)藥效的最好方法就是選擇一組具有同樣心律失常的病人,，然后分別測(cè)定空白對(duì)照期間和服用安慰劑期間心律失常的自發(fā)變異性,。如果變異性小，兩個(gè)時(shí)期有很好的相關(guān)性,，則可以進(jìn)行藥物試驗(yàn),，或者在同一組病人同時(shí)應(yīng)用兩種藥物進(jìn)行比較,。
藥物療效評(píng)價(jià) 動(dòng)態(tài)心電圖可廣泛用于抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)，特別對(duì)室性心律失常的治療,。藥物治療有效是指藥物能夠明顯抑制室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作或使室性早搏明顯減少,。心電監(jiān)測(cè)試驗(yàn)（ESVEM）中，Holter檢測(cè)與心內(nèi)電生理檢查方法的比較,，是選擇更有效的抗心律失常藥物治療室性心動(dòng)過(guò)速的方法,。
動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)價(jià)抗室性心律失常藥物療效尚無(wú)統(tǒng)一的方案。有人認(rèn)為,，24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)抗心律失常藥物用藥后1,、2周與用藥前相比，室性早搏的總數(shù)減少85%以上認(rèn)為藥物治療有效,。如用藥前后的檢查間隔時(shí)間長(zhǎng)于3個(gè)月時(shí),，也很難區(qū)分是藥物效應(yīng)還是室性早搏的自然變異。
現(xiàn)在更多采用ESVEN標(biāo)準(zhǔn)：
☆ 室性早搏減少≥70％,；
☆ 室成對(duì)室早減少≥80％,；
☆ 室短陣室速減少≥90％，15次早搏以上室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)≥5次早搏的室速完全消失,。
(二) 抗心律失常藥物致心律失常作用的評(píng)價(jià)
抗心律失常藥物即可治療心律失常,，同時(shí)又可引起新的心律失常，又稱為抗心律失常藥物的致心律失常作用(proarrhythmia),。幾乎各種抗心律失常藥物都有致心律失常的作用,。雖然評(píng)價(jià)抗心律失常藥物致心律失常作用的方法有多種，但最常用的無(wú)創(chuàng)性方法仍然是動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),。Velebi等根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)提出抗心律失常藥物致心律失常作用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1. 用藥后平均每小時(shí)室性早搏頻率較用藥前基礎(chǔ)值增加4倍,；
2. 用藥后平均每小時(shí)成對(duì)室性早搏活非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作次數(shù)增加10倍；
3. 用藥后首次出現(xiàn)持續(xù)≥60s的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速活室顫,；
4. 室性心律失常的加劇必須出現(xiàn)在給藥后的1小時(shí),；
5. 心律失常的加重至少持續(xù)60分鐘；
6. 心律失常的嚴(yán)重程度必須超過(guò)用藥前48h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)及極量或次極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)所發(fā)生者,。
此外，還有一些學(xué)者提出其它一些診斷標(biāo)準(zhǔn),，比較簡(jiǎn)單實(shí)用的當(dāng)屬M(fèi)organroth在1987年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①用藥前室性早搏次數(shù)>100次/h,，用藥后增加3倍以上；
②用藥前室性早搏次數(shù)<100次/h,，用藥后增加3倍以上,。此標(biāo)準(zhǔn)的假陽(yáng)性率僅1％。
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