新世紀之初,，醫(yī)患糾紛開始頻繁以極端方式,，暴露醫(yī)改之痛,?！吨袊侣勚芸?002年的這組封面報道,，綜合大量事實和觀點指出：醫(yī)患之間的矛盾，歸根結(jié)底是醫(yī)療管理部門的制度設置不合理造成的,，而公立醫(yī)院日益嚴重的“盈利”趨勢導致的藥品回扣,、醫(yī)生收紅包現(xiàn)象，開始扭曲醫(yī)患之間的信任關(guān)系,。2002年時的醫(yī)患之痛,，也依然時有發(fā)作，但是,，改革已經(jīng)上路,，再痛也得走到底。 中國醫(yī)改勉力突圍 從“老醫(yī)改”到“新醫(yī)改”,，十余年間,，醫(yī)改在矛盾交織中艱難推進?！吨袊侣勚芸吩诟母镞M程中,，在每個關(guān)鍵節(jié)點，都進行了大量深度報道和解讀,，記錄下改革中的彷徨和歧路,，呈現(xiàn)爭議和博弈，梳理困境和出路 本刊記者/閔杰 2005年,，《中國新聞周刊》記者在廣州中山大學第一附屬醫(yī)院見到從江西來廣東打工的陳麗萍時,，她2歲大的兒子已經(jīng)連續(xù)高燒18天不退。很快,，兒子被確診為白血病,。10萬元的醫(yī)療費大大超出了這個家庭所能承受的極限。 根據(jù)當時的醫(yī)學統(tǒng)計，中國每年白血病新發(fā)病2萬人,，只有不到四分之一的患者接受了治療,，而其余幾乎全部是因為負擔不起高額的治療費用被迫放棄。 類似的情況在當時并非個案,，20余年醫(yī)療市場化改革的結(jié)果,，使許多中國人不敢踏進醫(yī)院大門，也使得中國醫(yī)改重新站到了十字路口,。 醫(yī)療改革中的“政府派”與“市場派”之爭由來已久，但在2005年,，“醫(yī)療市場化”日漸成為千夫所指,。 2005年5月16日，《醫(yī)院報》以衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明原話“市場化非醫(yī)改方向”作為頭題,，正式啟動了醫(yī)改討論,；7月28日，國務院發(fā)展研究中心的報告評價：“醫(yī)改基本不成功”,。 這場關(guān)于“醫(yī)改”的大討論,，在《中國新聞周刊》2005年的封面故事“醫(yī)改歧路”中得到了充分的展現(xiàn)。而正如文中所言,，中國醫(yī)改也從這一年開始,，“重新?lián)衤?rdquo;。 “醫(yī)改難改” 反思的拐點起于2003年的SARS,。橫掃中國許多大城市的SARS,，使各方深切體會到了當時公共衛(wèi)生體系的脆弱和醫(yī)療體系的缺漏。 而實際上,，中國醫(yī)改在此前的20多年時間里,，不斷陷入各種怪圈。80年代家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制盛行之時,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就搞起了承包,，一直到入不敷出紛紛倒閉為止；90年代的市場熱潮中,，衛(wèi)生部又出臺“以工助醫(yī)”“以副補主”政策,，隨后，點名手術(shù),、特殊護理,、特殊病房等創(chuàng)收新項目，多得令人目不暇接,，醫(yī)院被譏為“掉進錢眼里”,；2000年前后，已經(jīng)搞了兩年的國企產(chǎn)權(quán)改革之風又吹到了衛(wèi)生系統(tǒng)，于是,，有了宿遷醫(yī)改,、海城醫(yī)改，將公立醫(yī)院紛紛賣掉,。 數(shù)據(jù)顯示,，2003年全國衛(wèi)生總費用為6598億元，占GDP的5.6%,，達到發(fā)展中國家的較高水平,。但其中政府投入僅占17%，企業(yè),、社會單位負擔占27%,，其余56%由居民個人支付。 “這是什么水平,？我們還不如非洲國家”,，北京大學國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟研究中心教授李玲認為，政府的投入最低是2000年時的15%左右,，“而非洲國家比這還高”,。 看不起病招致了民怨的堆積，改變也從2003年開始,。非典之后的兩年內(nèi),，國家在建立疾控中心、完善公共衛(wèi)生體系等方面投入了300億元以上,，較常年增長20倍之多,。 “以藥養(yǎng)醫(yī)”改革也陸續(xù)著手破題，這一階段的解決方案是“藥品零差率下的統(tǒng)購統(tǒng)銷”,，即16字方針：“定點生產(chǎn),、集中采購、統(tǒng)一配送,、優(yōu)先使用”,。 這種類似用當年糧食購銷體質(zhì)改革來減少流通環(huán)節(jié)、降低藥價的努力,，卻顯然無法觸及真正的“病根”,。2008年1月，在社會各界對“新醫(yī)改”方案翹首之際,，《中國新聞周刊》以“醫(yī)改難改”的封面報道,，呈現(xiàn)醫(yī)改起步之艱難。 《中國新聞周刊》調(diào)查發(fā)現(xiàn),，“在以藥養(yǎng)醫(yī)的格局下,，‘優(yōu)先使用’只是國家的指導性說法，并沒有實際的動力機制，很難做到,。”一位藥企董事長當時接受采訪時透露,，與一般商品價格低銷量大不同，以藥養(yǎng)醫(yī)格局下的加價機制是逆調(diào)節(jié)機制,，藥品加價的空間越小,，市場占有率越小，促使藥價往高走,。 例如,，廉價藥在醫(yī)院并不是醫(yī)生的首選。八毛錢的青霉素和二十塊錢的頭孢,，即使給醫(yī)生的提成相同,，絕對值也相去甚遠。醫(yī)生當然愿意開頭孢,。青霉素這樣的廉價藥只能逐漸退出市場,。 按照國家規(guī)定,，醫(yī)院只能在藥品進價的基礎上順加15%,。但國家發(fā)改委數(shù)據(jù)顯示，由于缺乏有效監(jiān)管,，全國醫(yī)院藥品實際加成率已經(jīng)達到41%,。此外，醫(yī)藥企業(yè)付給醫(yī)院的“公關(guān)費”和醫(yī)生的“回扣”高達數(shù)百億元,，醫(yī)院長期拖欠占用的藥品回款資金平均也在千億左右,。 北京大學醫(yī)藥經(jīng)濟研究中心研究員董朝暉在接受《中國新聞周刊》采訪時評價，“正如當年的糧食購銷體制改革,，為了避免流通環(huán)節(jié)的層層加價,，同樣采取了回避中間環(huán)節(jié)、由政府統(tǒng)購統(tǒng)銷的辦法,，結(jié)果是什么呢,？糧食在糧庫堆積成山，憑空增加了存儲成本,，而黑市糧卻開始泛濫”,。 “新醫(yī)改博弈” 2006年9月，國家正式啟動新醫(yī)改,，成立了由國家11個有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組,。當年醫(yī)改政策的制定是全球征集意見，世界銀行,、世界衛(wèi)生組織,，包括麥肯錫都參與了中國醫(yī)改方案的制定。 2009年1月 國務院常務會議 通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺,。 不過,，《中國新聞周刊》通過獨家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)改方案征求意見稿出爐之后的5個月內(nèi),，各個不同的利益主體,，對于醫(yī)改方案是市場化還是回歸計劃的走向，展開了激烈博弈,。2009年4月,，通過一系列扎實縝密的調(diào)查和剝繭抽絲的分析，《中國新聞周刊》以“醫(yī)改定音”的封面故事,，細致呈現(xiàn)了“新醫(yī)改方案”背后的交鋒和博弈,。 對于醫(yī)改最終的方案能夠吸收多少“市場”的意見，很多人心里沒底,。于明德就是其中之一,。當年63歲的于明德，曾任國家經(jīng)貿(mào)委醫(yī)藥司原司長,，當時任中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長,，屬于醫(yī)改“市場派”。2008年10月14日醫(yī)改方案(征求意見稿)公布之后不到半個月,，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會也通過特別渠道上書兩封,。第一封包括中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會在內(nèi)的33家協(xié)會聯(lián)合上書；第二封則由于明德自己起草,，通篇只有14句話——針對醫(yī)改方案(征求意見稿)“重回計劃經(jīng)濟”的傾向,，提出了14條修改意見。 當時,，“市場派”的圈里人越來越著急,。“市場派”人士認為，部委的部門利益,，如同鴨子潛伏在水面下的腳掌,，看似向東實則向西。“分明是計劃體制下的行政壟斷造成了藥價虛高,，資源配置不合理,，結(jié)果這一輪醫(yī)改卻把板子打在了市場化頭上”。 與2008年10月14日發(fā)布的征求意見稿相比,，2009年正式發(fā)布的“新醫(yī)改”方案,，在一些爭議較大的內(nèi)容上，做出了一些調(diào)整和修改,。這個方案既強調(diào)了政府主導的色彩,，也給予市場微觀主體以一定的空間,。不過，如何在新醫(yī)改方案的實施過程中,，既體現(xiàn)醫(yī)療公共用品的福利性質(zhì),，又讓市場的微觀主體發(fā)揮作用，仍然是一個沒有完成的命題,。 “醫(yī)改再求共識” 2012年,，新醫(yī)改啟幕三年。2月10日到3月10日,，衛(wèi)生部組織了來自北京大學公共衛(wèi)生學院及中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心等7家科研機構(gòu)的8位衛(wèi)生專家,，對公立醫(yī)院改革的17個試點城市進行評估。 對于這次新醫(yī)改的期中考,，全社會都在密切關(guān)注,，對推進三年的新醫(yī)改，究竟能打多少分,？2012年4月,，《中國新聞周刊》封面專題“醫(yī)改求共識”再次聚焦醫(yī)改。 受訪的多位專家對《中國新聞周刊》表示,，“新醫(yī)改”以來,，從政府到民間具有高度共識的一點是，中國醫(yī)改最成功之處在于,，醫(yī)療保險覆蓋率2012年已經(jīng)上升到99%,，顯著緩解了因病致貧,。 記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，改革的推進過程中仍然阻力重重。立足于供方的基本藥物制度改革,，各方對其評價褒貶不一,；而被譽為最難啃骨頭的公立醫(yī)院改革，仍然方向不明,。 李玲認為,，公立醫(yī)院改革滯后，利益鏈不僅沒有打破,，而且在大量財政投入的情況刺激下,，越來越茁壯成長。 中國社科院公共政策研究中心和經(jīng)濟學研究室主任朱恒鵬對“公立醫(yī)院”的批評更為直接：憑借行政化的公立醫(yī)院,，想要提供優(yōu)質(zhì),、價廉、便捷,、有“公益性”的醫(yī)療服務,，最終卻是目標與結(jié)果的背離,。 在他看來，規(guī)模越來越大的三甲醫(yī)院,，利用行政壟斷地位,，以及國有事業(yè)編制制度對醫(yī)生的束縛和壟斷，形成了愈演愈烈的“虹吸效應”：三甲醫(yī)院壟斷了越來越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,，使得本可在基層社區(qū)就診的患者,，被越來越多地虹吸到三甲醫(yī)院；由于在迄今未改的行政等級制下,，在三甲醫(yī)院可以獲得更高的收入,、更高的社會地位和更多的提升機會，本應在社區(qū)提供全科服務的優(yōu)秀醫(yī)生,，以及本該在二級醫(yī)院提供常見病住院服務和康復治療的醫(yī)生,，被越來越多地虹吸到三級醫(yī)院；本應用于看小病,、防大病,、慢病管理的醫(yī)保資金，越來越多地被虹吸到三甲醫(yī)院,。 朱恒鵬告訴《中國新聞周刊》,，三甲醫(yī)院的這種大規(guī)模擴張，除了進一步加劇“看病難,、看病貴”之外,，也使得分級診療體制變得越來越不可能，“靠行政手段遏制三甲醫(yī)院擴張趨勢,，最多是揚湯止沸,。釜底抽薪的做法是開閘泄洪，即放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè),，引導優(yōu)秀醫(yī)生分流到社區(qū),，形成充分競爭、分級診療的醫(yī)療服務供給格局,。” 2014年5月28日,，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》(以下簡稱《工作任務》)，指明醫(yī)改將以公立醫(yī)院為重點,，推進醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥的三方聯(lián)動,?！豆ぷ魅蝿铡芬竺總€省份有1個公立醫(yī)院改革試點城市，加快推動公立醫(yī)院改革,。 “醫(yī)改已進入攻堅期和深水區(qū),，特別是公立醫(yī)院改革牽一發(fā)而動全身,。”李玲對《中國新聞周刊》表示。 在朱恒鵬看來,，雖然今時今日改革的泥沼之處已經(jīng)顯而易見,，“但無論是市場體制的進一步完善對醫(yī)改形成的帶動作用，還是不斷釋放的醫(yī)療需求對供方形成的倒逼壓力,，都能讓我們對改革依然充滿期待,。” 醫(yī)改大事記 2002年10月 國務院召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議， 強調(diào)要建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度,。 2003年 SARS的襲擊使人們意識到,，中國醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生體系存在重大缺陷。 2005年 國務院發(fā)展研究中心報告稱中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”,，引起強烈反響,。 2006年6月 國務院籌劃啟動新一輪醫(yī)改；9月,，16個部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立,。 2007年 醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托包括北京大學、世界衛(wèi)生組織等在內(nèi)的多家海內(nèi)外機構(gòu)提交,、討論醫(yī)改方案,。 2008年10月 《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》面向全社會征求意見，共收到反饋意見3.5萬余條,。 2009年1月21日 新一輪醫(yī)改方案正式出臺,。 2010年2月 衛(wèi)生部等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，確定16個公立醫(yī)院改革試點城市,。 2011年7月 《國務院辦公廳關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》發(fā)布,，明確村衛(wèi)生室納入基本藥物制度和新農(nóng)合實施范疇。 2012年 國務院出臺《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》,，醫(yī)改進入新的實施階段,。 2013年7月 國務院提出醫(yī)改四大主要工作任務,。 2014年3月 國務院總理李克強在政府工作報告中指出,，2014年要推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。
