POCT(Point-ofCareTesting)是指在病人旁邊分析病人標本的一種分析方法,，它能 在床旁、護理部,、病房或其他主實驗室之外的地方進行,。
POCT 的特點決定了其操作者多為非檢驗人員，由于專業(yè)分工的不同,，醫(yī)護人員對 檢驗知識缺乏系統(tǒng)的學(xué)習,，未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)及上崗考核，亦未形成完善的質(zhì)量保證體系,，檢驗結(jié)果的可靠性有待于提高,。鑒于此從事 POCT 操作人員的業(yè)務(wù)技術(shù)應(yīng)由醫(yī)院檢驗科負責培訓(xùn),，通過培訓(xùn)使操作人員對 POCT 的臨床意義、儀器操作,、試劑的選用,、標本采集、質(zhì)量保證,、分析報告有一定的了解和掌握,。 POCT 檢測結(jié)果只可做臨床參考，而不可用做診斷,。
便攜式血糖儀由于具有體積小,、快速方便、操作簡單,、用血量少等突出特點,，目前大量應(yīng)用于臨床,特別是對糖尿病人的血糖隨機監(jiān)測。但由于POCT血糖儀本身易受外界因素(如儀器性能,、環(huán)境溫度,、濕度、取血方法等)干擾,，不同型號之間所用原理又不盡相同,，并且受測定范圍限制，過高或過低,，均不能顯示其測定值,。況且目前在醫(yī)院內(nèi)的血糖儀操作者絕大多數(shù)為非檢驗專業(yè)人員,，大多由醫(yī)生,、護士等各類當班人員進行操作，他們未接受過相關(guān)培訓(xùn),更無具體考核要求,，質(zhì)量狀況如何,，值得關(guān)心。
因此,，加強POCT血糖儀的質(zhì)量管理迫在眉捷,。
1．分析前的質(zhì)量管理
1.1 行政管理
POCT血糖儀分布在醫(yī)院的各臨床科室，就我們醫(yī)院而言,，幾乎所有的臨床科室均有 便攜式血糖儀,，有的科室還有好幾臺，而且品牌還不同,。這給POCT血糖儀的管理增加了 難度,。由于檢驗科跟臨床科室均是同一級的科室，檢驗科根本管不動臨床科室,，而POCT 血糖儀的管理應(yīng)是醫(yī)生,、護士,、檢驗三方共同參與的事情，因此,，必須由醫(yī)院出面,，成立一個POCT管理小組，由醫(yī)務(wù)部,、臨床科室及檢驗科共同組成,，并出臺醫(yī)院的管理文件，分清各自職責,。共同把POCT血糖儀管理起來,。
1.2 人員培訓(xùn)
POCT血糖儀的操作者主要是臨床醫(yī)生及護理人員，由于工作性質(zhì)不同,，醫(yī)生和護士對檢驗知識缺乏系統(tǒng)的學(xué)習,對POCT血糖儀的測定原理,、影響因素等了解不深，對檢驗質(zhì)量管理內(nèi)容更是了解甚少,。Nichols指出,，POCT一般由非檢驗專業(yè)人員在監(jiān)護病房、手術(shù)室,、患者床邊不同環(huán)境執(zhí)行測試,，測定的時候一般不做質(zhì)控，檢驗結(jié)果很難保證,。 有報告也指出,，專業(yè)人員和非專業(yè)人員血糖儀檢測結(jié)果間差異明顯。非專業(yè)人員結(jié)果的不準確度偏倚大,，重復(fù)性差;非專業(yè)人員間的結(jié)果不一致性顯著,。經(jīng)培訓(xùn)后的非專業(yè)人員檢測結(jié)果的精密度和準確度均明顯提高。因此,，必須對使用血糖儀的非專業(yè)人員進行規(guī)范培訓(xùn),，加強日常血糖檢測質(zhì)量管理。
1.3 標本種類
正確的標本采集是保證質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),。目前臨床上做POCT血糖檢測多用末梢血,，也有用靜脈全血，檢驗科一般是用靜脈血漿,。末梢血與靜脈全血,、靜脈血漿的結(jié)果均有明顯的差異。末梢血的干擾因素較多,，用力擠壓,、瘀血、HCT過大過小、血量過多過少,、滴血不均勻等均會造成結(jié)果的不準確,。因此，臨床POCT血糖儀一定要與檢驗科的靜脈血漿血糖進行比對,。美國臨床檢驗標準委員會(NCCLS)[5]對葡萄糖POCT的管理要求,，規(guī)定POCT血糖儀的結(jié)果與實驗室血糖結(jié)果相差小于±20%的范圍。2002年頒布的《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定指南》要求的采血部位是指尖和足跟兩側(cè),，一般不采用靜脈或動脈血,。
2．分析中的質(zhì)量管理
2.1 操作規(guī)程
標準操作規(guī)程是為了確保操作人員嚴格按規(guī)程進行常規(guī)操作，保證檢測質(zhì)量,。按美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)的GT2-A2文件要求,，操作規(guī)程包括如下內(nèi)容：操作原理、校準及校準驗證,、質(zhì)量控制程序,、樣本收集及處理、操作程序,、結(jié)果報告范圍,、醫(yī)學(xué)緊急值、線性范圍,、參考文獻,、試劑及相關(guān)物品的準備、失控時的糾正步驟,、參考區(qū)間,、樣本的貯存及保管條件、檢驗系統(tǒng)出現(xiàn)故障所采取的補救措施等,。
2.2 室內(nèi)質(zhì)量控制
室內(nèi)質(zhì)控是為了監(jiān)測和評價POCT血糖儀的質(zhì)量,，以決定檢測報告是否發(fā)出所采取的一系列檢查、控制手段,。室內(nèi)質(zhì)控的建立,，防止了檢測結(jié)果因環(huán)境因素,、儀器故障,、試劑因素及人為因素等對檢測結(jié)果的影響。臨床由于對室內(nèi)質(zhì)控圖的應(yīng)用不多,，對質(zhì)量圖 及質(zhì)控方法缺乏了解是也是他們?nèi)狈|(zhì)量意識的重要原因,。
室內(nèi)質(zhì)量控制的方法均適用于POCT血糖儀的質(zhì)量控制。POCT質(zhì)控結(jié)果可以畫在控制圖上,，Y軸為濃度,，X軸為日期或分析批次，畫出的水平線相當于均值、均值±2倍標準差,、均值±3倍標準差,。每一分析批的控制物必須與患者樣本一起進行分析，分析批在控時方能報告患者樣本的測定結(jié)果,。當判斷分析批為失控時,，則說明測定過程存在問題應(yīng)予以解決，然后重復(fù)檢測該分析批,。分析批失控時,，不能報告患者標本測定的結(jié)果。
2.3 室間質(zhì)量評價
室間質(zhì)量評價可以評價POCT血糖儀與臨床實驗室檢測結(jié)果的一致性,，同時可判別檢測結(jié)果的準確性,。醫(yī)院的POCT室間質(zhì)評活動可以由檢驗科組織，定期發(fā)放統(tǒng)一的穩(wěn)定樣本到各臨床科室,，要求各科室在相對固定的時間進行檢測,。檢測時必須與當天患者樣本在同一條件下進行檢測，這樣才能反映出實驗室的實際情況,。檢測結(jié)果在一定時間內(nèi)通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)傳給檢驗科,，檢驗科經(jīng)過對所有科室血糖儀的結(jié)果進行分析處理，得出評價后再返回給臨床科室,。臨床科室得到回報結(jié)果,，對存在問題進行分析改進。
3．分析后的質(zhì)量管理
3.1 結(jié)果報告
檢測結(jié)束后,，應(yīng)及時報告給臨床醫(yī)生,。但是應(yīng)該認識到,POCT血糖儀只可作為血糖檢測的篩選，不能替代檢驗科葡萄糖定量檢測,。美國臨床實驗室標準化委員會2002年發(fā)布的葡萄糖POCT的應(yīng)用準則指出,，血糖儀的測定結(jié)果應(yīng)統(tǒng)一以生化分析儀血漿葡萄糖濃度表示，要求血糖儀測定值大于4.2mmol/L時,，與醫(yī)院檢驗部門之間的差異應(yīng)<20%;血糖儀測定值小于4.2mmol/L時,，差異應(yīng)<0.83mmol/L。根據(jù)這個標準,，一年前的比對,，醫(yī)院25臺血糖儀有7臺不符合要求,經(jīng)過一年來的質(zhì)量管理，不符合要求的血糖儀已降為2臺,。25臺POCT血糖儀與檢驗科RochePPI生化分析儀測定血葡萄糖結(jié)果無顯著性差異 (P>0.05),，因此，加強醫(yī)院血糖儀的質(zhì)量管理可有效地提高快速血糖儀檢驗質(zhì)量,。見附表,。
3.2 持續(xù)改進
建立持續(xù)改進的制度,，防止二次發(fā)生相同的錯誤。美國國家臨床實驗標準委員會(NCCLS)1999年提出了稱為“EP18”的質(zhì)量管理體系,，使用“錯誤源”表格描繪出所有可能潛在影響實驗結(jié)果的錯誤,，該體系綜合了各方面的因素，由實驗室技術(shù)人員,、管理人員,、儀器制造商共同協(xié)作實現(xiàn)對錯誤的管理。根據(jù)已完成的錯誤源表格,，POCT質(zhì)量管理系統(tǒng)應(yīng)包括以下部分：
(1)標準操作流程：每個POCT檢測項目都應(yīng)有書面的操作流程,，覆蓋檢測過程的各個方面;
(2)培訓(xùn)和資格認證：NCCLS建議可以用傳統(tǒng)的液體質(zhì)控來評估操作員的資格。頻繁操作人員(至少每星期執(zhí)行一次檢測)需要每周至少執(zhí)行一次液體質(zhì)控,。非頻繁操作人員(每周執(zhí)行檢測少于一次)需要每次檢測時執(zhí)行液體質(zhì)控,。這些建議可以根據(jù)科室以往的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗修改調(diào)整;
(3)檢測進行中的過程控制：過程控制的目的是確認系統(tǒng)各部分(操作員、儀器,、試劑,、 樣品、環(huán)境等)按制造商的設(shè)計標準運行,，同時保證在用戶可接受的質(zhì)量水平上;
(4)錯誤和事故報告：變異,、錯誤以及檢測過程中報告的問題的回顧性評論可以提高產(chǎn)品設(shè)計并阻止錯誤;
(5)考察;檢測過程中提前考慮可能出現(xiàn)的問題，可以提高質(zhì)量或糾正操作,。
POCT血糖儀的質(zhì)量管理必須由醫(yī)院統(tǒng)一布署,，檢驗科及臨床科室的醫(yī)生及護士經(jīng)過分析前、中,、后的質(zhì)量管理,，才能確保POCT血糖儀更好地為患者服務(wù)。
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