尿常規(guī)分析是臨床最常見的檢查項目,,它對泌尿系統(tǒng)疾病的診斷、以及其他系統(tǒng)疾病均有輔助診斷價值,,另外還對某些藥物治療的監(jiān)護,,健康人群的體檢的篩查均能提供重要的信息。因當(dāng)前標(biāo)本量大,,雖然檢查手段得到改進,,但不少檢驗人員對該項檢查不夠重視,,加上新鮮尿樣的收集、送驗不及時,,商品試帶沒有標(biāo)準(zhǔn)化,,檢驗操作不規(guī)范,質(zhì)量管理不到位等問題不少,,現(xiàn)就最薄弱的環(huán)節(jié) ---- 規(guī)范化和質(zhì)量管理提出看法,。
一、收集新鮮尿的規(guī)范化
(一) 住院病人尿常規(guī)最好留取清晨第一次尿,,顧可梁教授提出也可在上午 7-8h 留取的尿液作為第二次晨尿。門診或急診患者可隨時留取,。但在標(biāo)本容器上必須注明留取時間,。
(二) 使用清潔一次性有蓋尿標(biāo)本容器,改變目前敞開無蓋的尿杯,。容器上應(yīng)貼有病人姓名,、檢驗聯(lián)號(或條碼)及留有注明標(biāo)本留取時間的空間。
(三) 尿標(biāo)本留取后(至少 30ml ) , 應(yīng)及進送驗,,以免細(xì)菌繁殖及有形成份破環(huán)。凡超過離留尿 2h ,、或未注明留尿時間,、或尿量不夠的標(biāo)本應(yīng)拒收。檢驗科收到合格的尿標(biāo)本后應(yīng)簽收,,在送驗單上注明收到時間,,并應(yīng)及時檢查,。
(四) 何謂新鮮尿?
1 . 有人研究將 1000 份尿樣,,置 25 °C 度下 1h僅 1 份混濁, 3h 有 997 份變混濁,,故提出尿樣應(yīng)以2h 內(nèi)檢查完畢為宜,。
2 . 我們將一批尿樣置不同溫度在不同時間內(nèi)進行細(xì)胞及管型計數(shù),也認(rèn)為 25 ° C 左右的尿樣也應(yīng)以 2h 內(nèi)檢查完畢。
表 1 尿中 RBC ,、 WBC 及管型在不同置放時間后的變化
RBC/ul RBC/ul WBC/ul WBC/ul 透明管型 顆粒管型
18-30°C 6°C 23-25°C 6°C 28-30°C 28-30°C
---------------------------------------
立即 1661 1350 333 333 30 32
2h 1578 1440 321 300 27 28
4h 1309 1347 147 278 11 18
6h 1140 1353 103 201 -- --
8h 780 1288 87 102 -- --
表 2 不新鮮尿樣(即超過 2h 后)可造成影響
外觀 試帶 鏡檢
-------------------
尿色變深 PH ↑或↓ RBC ↓
透明度變混 葡萄糖↓ WBC ↓
尿氣味帶有氨臭 膽紅素↓ 管型↓
尿膽原↓ 結(jié)晶↑
蛋白質(zhì)↑或↓ 細(xì)菌↑
亞硝酸鹽↑
Vit C ↓
新鮮尿收集能否在 2 小時內(nèi)檢查完畢,將是尿常規(guī)檢查質(zhì)量的關(guān)鍵,,尤其住院病人尿液收集,、運送要在 2 小時內(nèi)做到,客觀困難很多,,但一切事在人為,。所以要做好住院病人及護士的宣傳工作,,使他們了解遵照醫(yī)囑留取尿標(biāo)本的時間,、要求留取中段尿及要在留尿容器上記下實際留尿時間的重要性,。同時必須在2H 內(nèi)送到檢驗科。凡超過 2H 尿標(biāo)本及尿量不夠者拒收,。
二,、尿試帶的規(guī)范化
(一)尿化學(xué)試帶不規(guī)范化給病人、用戶帶來的困惑
尿化學(xué)分析儀和試帶,、校準(zhǔn)帶(液)組成標(biāo)準(zhǔn)檢驗系統(tǒng),,理應(yīng)是配套的。因為各儀器組成的檢測系統(tǒng)中方法不一定相同,,試帶量級標(biāo)準(zhǔn)也有不同,請仔細(xì)讀尿試帶說明書,,真正了解各項檢測的原理和量級標(biāo)準(zhǔn),。表 3 、說明不同檢測系統(tǒng)中量級標(biāo)準(zhǔn)不同可造成尿葡萄糖及尿隱血結(jié)果有明顯差異,。為此理應(yīng)選用配套試帶,。由于種種原因如要選用其他廠家生產(chǎn)代用試帶,應(yīng)先了解其方法是否與儀器配套試帶一致,,同時一定要做對比試驗,認(rèn)為無顯著性差異才能選用,。
表 3 GLU 和 BLD 試帶量級標(biāo)準(zhǔn)比較
項目 定性 蘇州新 8A Roche Combur URISCAN
10 Test 11 Test
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GLU(mg/dl) + 100 50 250
++ 250 100 500
+++ 500 300 1000
++++ 1000 1000 2000
BLD(Ery/ul) + 20(0.06mg/dl) 5-10 10
++ 100(0.3mg/dl) 25 50
+++ 300(1.0mg/dl) 50 250
由于各廠對量級標(biāo)準(zhǔn)不一致,,造成各醫(yī)院測定結(jié)果差異很大。因此呼吁國家有關(guān)部門應(yīng)對尿試帶進行規(guī)范化管理,。在目前尚未規(guī)范化以前,,選擇儀器配套試帶是可取的。
(二)尿試帶使用中注意的問題
1 .試帶必需在有效期內(nèi)使用,。尿試帶存貯也必需按說明書要求存放,。
2 .一個醫(yī)院內(nèi)也應(yīng)統(tǒng)一采用同一廠家的尿試帶。使用試帶前要仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明書,,嚴(yán)格按其說明進行操作,。
3 .試帶的專一性與傳統(tǒng)手工檢測有不同之處,
最常見的有以下特點:
( 1 )蛋白質(zhì)膜塊只對白蛋白敏感,,對球蛋白不敏感,對本 - 周氏蛋白不反應(yīng),。
( 2 )葡萄糖膜塊只對葡萄糖產(chǎn)生反應(yīng),,對乳糖、半乳糖,、果糖及蔗糖不反應(yīng),。
( 3 )酮體膜塊對乙酰乙酸最敏感、丙酮次之,,對β - 羥丁酸不反應(yīng),。
( 4 )隱血膜塊不但對完整和破損 RBC 均有反應(yīng),,而且對游離 HB 也反應(yīng),。
( 5 )白細(xì)胞膜塊只對中性粒細(xì)胞有反應(yīng),,而對淋巴細(xì)胞無反應(yīng)。
( 6 )膽紅素及尿膽原膜塊靈敏度比 Harrison 手工法低得多,。
( 7 )比密膜塊只能反映尿中陽離子多少與比重計結(jié)果不一,,對嬰兒等低比密尿則不敏感。
根據(jù)以上特點,,必須區(qū)分試帶結(jié)果的涵義與傳統(tǒng)手工法的不同,。這不僅檢驗科人員應(yīng)掌握,而且應(yīng)向臨床醫(yī)師宣傳解釋,,以便取得共同語言,。
4 .試帶也易受藥物及其它物質(zhì)干擾,,可造成一定假陽性和假陰性,,在此不再重贅,。
5 .尿試帶法的確證試驗
干化學(xué)法可造成一定假陽性和假陰性,,因此屬于過篩試驗,。原則上陽性結(jié)果應(yīng)以傳統(tǒng)手工法復(fù)核,這是質(zhì)量保證重要環(huán)節(jié),,通過復(fù)核可發(fā)現(xiàn)許多藥物或其它干擾,。按 CCCLS 文件規(guī)定,尿蛋白的確證試驗為磺基水楊酸法,。尿葡萄糖的確證試是葡萄糖氧化酶定量法,。尿膽紅素的確證試驗為 Harrison 法。尿白細(xì)胞,、紅細(xì)胞的確證試驗是尿沉渣顯微鏡檢查,。對于其陰性結(jié)果與尿顯微鏡檢查不一致的也應(yīng)復(fù)查,為此尿沉渣顯微鏡不能廢除而應(yīng)加強,。
三,、尿沉渣顯微鏡檢查的規(guī)范化
目前的關(guān)鍵在于不重視,、不規(guī)范。尿沉渣顯微鏡檢查是尿液分析重要組成部份,,是尿液有形成份檢查最有效的方法,,是當(dāng)今任何先進儀器所無法取代的,為此必須高度重視,。 1991 年美國 NCCLS 提出了“尿液常規(guī)分析”的推薦標(biāo)準(zhǔn)( GP-P ),, 1995 年提出了GP16-A 文件。日本臨床檢標(biāo)準(zhǔn)化委員會( JCCLS )也提出了“尿液沉渣檢查”的標(biāo)準(zhǔn)文件( GP1-P2 ),。
我國 CCCLS 于 2000 年也提出“尿液物理學(xué),、化學(xué)及沉渣分析”標(biāo)準(zhǔn)文件(正在報批中)的尿液沉渣部分摘錄如下:
(一)清晨第一次尿標(biāo)本為最佳。急診病人可用隨機尿,。
(二)管型、紅細(xì)胞,、白細(xì)胞在比密小于 1.010的堿性尿中容易溶解,。尿液在非冷藏條件放置超過 2小時,則不可用于沉渣檢查,。
(三)作尿沉渣檢查標(biāo)本量為 10ml ,。標(biāo)本量小于 10ml 應(yīng)在結(jié)果報告單中注明。
(四)尿標(biāo)本用 400g 左右水平離心 5 分鐘,,離心后傾倒完上清液,,離心管底部殘留的液體的體積應(yīng)為 0.2 ml 。
(五)尿沉渣檢查盡量使用透明的一次性尿沉渣計數(shù)專用塑料板 . 以每微升中多少個沉渣成分報告結(jié)果,。這是一個必然的趨勢,。
(六)可采用戴西斯尿沉渣計數(shù)裝置定量計數(shù)。
(七) 標(biāo)本量大的單位也可選用 SYSMEX UF-100, 它不需離心直接計數(shù)紅,、白細(xì)胞及管型,,定量報告,但不能鑒別病理性管型及異常細(xì)胞,,仍屬一種對臨床很有價值的顯微鏡過篩檢查,。
(八) CCCLS 考慮到中國地區(qū)水平相差很大,,尿沉渣檢查也可使用載玻片的方法:從混勻沉渣中取20μ l 滴在載玻片上,,用 18X 18mm 2 蓋玻片覆蓋后鏡檢,。低倍( 10X10 )下全片至少觀察 20 個視野中上皮細(xì)胞及管型,求出一個視野的平均值,,高倍( 40X10 )下至少觀察 10 個視野報告各種細(xì)胞的最低到最高值,。尿結(jié)晶以每人高視野 + 、 ++ ,、 +++ ,、 ++++ 報告。
(九)尿沉渣的檢查內(nèi)容包括:
細(xì)胞成份:紅細(xì)胞,、白細(xì)胞,、吞噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等,。上皮細(xì)胞包括腎上管上皮細(xì)胞、移行上皮細(xì)胞,、鱗狀上皮細(xì)胞,、多核巨細(xì)胞等。
管型:透明管型,、細(xì)胞管型,、顆粒管型、蠟樣管型,、細(xì)菌管型,、結(jié)晶管型,、脂肪管型,、混合管型、腎功能不全管型等,。
結(jié)晶:無定形結(jié)晶,、磷酸鹽結(jié)晶、草酸鈣結(jié)晶,、尿酸結(jié)晶等。
細(xì)菌,、寄生蟲,、酵母菌。精子,、粘液絲,、以及臨床醫(yī)生的特殊要求。尿沉渣檢查關(guān)鍵是標(biāo)準(zhǔn)化,,有了標(biāo)準(zhǔn)必須人人遵守,操作不走樣,。
四,、報告結(jié)果規(guī)范化和質(zhì)量管理
尿常規(guī)檢查的報告必須包括三個部:物理學(xué)檢查(即一般性狀檢查)、化學(xué)檢查及尿沉渣檢查,。報告中的專用術(shù)語也必須規(guī)范化,。
(一)一般性狀檢查應(yīng)包括尿顏色、透明度,、酸堿度及比密,。有異常氣味必須報告。
尿顏色建議用淡黃色,、黃色、褐黃色,、紅色,、乳白色報告。
透明度建議用透明,、微渾,、渾濁、明顯渾濁及乳糜狀報告,。
酸堿度可用溴麝香草酚藍(lán)試劑測試,,用酸性、中性或堿性報告,。也可用試帶法測試其 PH 值報告,。
比密可用尿比重計測試,,但比重計應(yīng)事前進行校準(zhǔn),,校準(zhǔn)方法詳見全國統(tǒng)一操作規(guī)程 P 、 118 ,。
并注意用溫度,、蛋白質(zhì)來校正結(jié)果??捎谜凵溆嬙嚋y,。也可用試帶法,試帶法只適用于正常人及初診病人篩查,。三者結(jié)果有差異,,報告時應(yīng)注明比密測定方法。
一個單位最好采用一種測定方法,,以避免方法不同而引起誤差,。應(yīng)用尿比密判斷腎功能時,應(yīng)使用折射儀測定法,。
(二)化學(xué)檢查至少包括蛋白定性及葡萄糖定性兩項。至于到底用 8 聯(lián),、 10 聯(lián)或 11 聯(lián)由各單位自行決定,。報告時必須注明手工法或試帶法。
(三)尿沉渣檢查必須按 CCCLS 要求報告,。細(xì)胞和管型應(yīng)盡可能用定量報告(個 /ul ),。
(四)常規(guī)報告單力爭用計算機打印出規(guī)范化報告。內(nèi)容一定要按本單位規(guī)定的尿常規(guī)內(nèi)容逐一報告外,,還應(yīng)有尿液留取時間,、標(biāo)本收到時間及檢測完成時間,。決不能簡單用熱敏結(jié)果單貼在化驗單上作報告,。
(五)尿常規(guī)結(jié)果必須記錄并存檔保留五年,,以便隨時備查。一些單位不作記錄是錯誤的,。
作者認(rèn)為只要大家都把病人當(dāng)親人,,發(fā)揚敬業(yè)愛崗精神,對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、精益求精,,認(rèn)真做好室內(nèi)質(zhì)量管理,,積極參加室間質(zhì)評,人人把規(guī)范化操作,、質(zhì)量管理作為已任,,我們就可以把工作做好,我相信尿液常規(guī)分析一定會恢復(fù)作為名符其實的腎功能檢查,。
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