24小時動態(tài)心電圖
動態(tài)心電圖（ambulatory electrocardiograph, AECG）是指長時間連續(xù)記錄的體表心電圖,，1961年由美國Norman J. Holter發(fā)明問世，迄今臨床中仍廣泛將其稱為“Holter”,。它能長時程連續(xù),、動態(tài)記錄心電圖,，更易獲得一過性心電變化（心律失常、心肌缺血）,，有助于明確癥狀與心電圖改變和生活狀態(tài)的關(guān)系,，能對心律失常和心肌缺血做出定量分析，明確發(fā)生規(guī)律，指導(dǎo)治療,、估測預(yù)后,。

1  動態(tài)心電圖系統(tǒng)的基本構(gòu)成
    動態(tài)心電圖系統(tǒng)包括記錄器、電極,、導(dǎo)聯(lián)線和回放分析系統(tǒng),。記錄器是核心部分，是通過導(dǎo)聯(lián)線與受檢者相連的,、隨身攜帶的心電信息采集和存儲設(shè)備,。隨著電子學(xué)和計算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，記錄器的記錄介質(zhì)從盒式磁帶發(fā)展為電子硬盤,、閃存卡和電子優(yōu)盤,。由于閃光卡存儲器的體積小，耗電低,，具有記憶功能,，克服了斷電后數(shù)據(jù)丟失的缺點，成為目前臨床上普遍應(yīng)用的記錄器,。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為電子優(yōu)盤存儲器是今后發(fā)展的方向,。回放分析系統(tǒng)采用性能良好的計算機(jī)或心電工作站通過專用的動態(tài)心電圖分析軟件瀏覽分析所記錄的心電圖形,。

2  動態(tài)心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)
    監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)由單道,、3導(dǎo)聯(lián)發(fā)展到了12導(dǎo)聯(lián)同步實時監(jiān)測。
2.1  雙極導(dǎo)聯(lián)
    目前在國內(nèi)普遍應(yīng)用的是模擬常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的雙極導(dǎo)聯(lián),，常用模擬導(dǎo)聯(lián)的解剖定位見表7－4－1,，最常用的是同步記錄CM1、CM5和MaVF三個導(dǎo)聯(lián),。CM1導(dǎo)聯(lián)P波清晰,，利于識別室上性心律失常或伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)及室性心律失常,；CM5導(dǎo)聯(lián)對QRS波群和ST段變化,，尤其ST段壓低較敏感。對心室激動起源或傳導(dǎo)異常的觀察較好,；CM2導(dǎo)聯(lián)對心肌缺血也較敏感；MaVF導(dǎo)聯(lián)反映下壁心肌缺血,。
                     表7－4－1  動態(tài)心電圖雙極導(dǎo)聯(lián)位置
       導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極
       模擬V1（CM1）右第四肋間胸骨旁2.5cm處右鎖骨下窩中1/3處
       模擬V2（CM2）左第四肋間胸骨旁2.5cm處右鎖骨下窩中1/3處
       模擬V5（CM5）左第五肋間腋前線左鎖骨下窩中1/3處
       模擬aVF（MaVF）左腋前線肋緣左鎖骨下窩內(nèi)1/3處
    注：無干電極在右鎖骨下窩外1/3處,，或右胸第五肋間腋前線或胸骨下段中部。

 
2.2  Mason-Linkar導(dǎo)聯(lián)
    隨著記錄器存儲能力提高,，同步記錄12導(dǎo)聯(lián)的動態(tài)心電圖臨床中應(yīng)用逐漸增加,。為連續(xù)記錄患者日常活動時的心電圖，10個記錄電極集中在前胸,，將常規(guī)體表心電圖記錄電極中的3個肢體電極和接地電極移至軀干部與肢體連接部位,，而稱為Mason-Linkar導(dǎo)聯(lián)。12導(dǎo)聯(lián)同步Holter可以對心肌缺血進(jìn)行定位診斷如急性下壁,、前間壁,、前壁、前側(cè)壁,、高側(cè)壁,、廣泛前壁及心尖部心肌缺血。根據(jù)缺血的部位大致判斷罪犯血管,。并對心律失常進(jìn)行定位診斷,，有利于射頻消融術(shù)和臨床意義的評估。

3  動態(tài)心電圖的分析技術(shù)
3.1  柵狀圖
    是指動態(tài)瞬時變化的RR間期的趨勢圖,。分析系統(tǒng)用一條線段的長度來表示每個心動周期的RR間期,，并畫出RR間期的趨勢圖，該趨勢圖以前瞻式掃描心搏的方式作不斷的瞬時更新,。柵狀圖是醫(yī)生監(jiān)視分析結(jié)果和進(jìn)行人機(jī)對話的分析工具,，可以幫助醫(yī)生完成診斷心房顫動、傳導(dǎo)阻滯,、預(yù)激綜合征,、逸搏等分析軟件不能自動完成的分析功能，是進(jìn)行各種復(fù)雜心律失常分析的重要手段之一,。
3.2  動態(tài)波形疊加圖
    是指動態(tài)的顯示QRS復(fù)合波的瞬時變化軌跡,，以方便操作醫(yī)生隨時停止掃描并對其進(jìn)行修正。現(xiàn)在主要用于分析ST-T形態(tài)及位移,。
3.3  趨勢圖
    是指軟件對24h數(shù)據(jù)分析后的各種指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計總結(jié),，集中的顯示各項分析指標(biāo)的變化軌跡的圖形。常用的有心率趨勢圖,，R-R間期趨勢圖,，ST段趨勢圖，室上性心律和室性心律異常事件趨勢圖等,。
3.4  全覽圖
    是記錄的所有動態(tài)心電圖波形的總瀏覽,，具有對每一個單一的心搏和某一時段的動態(tài)心電圖進(jìn)行編輯和修改的功能。
3.5  心搏模板
    是指用來代表一類形態(tài)相似的QRS波群形態(tài)的QRS波,。有的分析軟件設(shè)計了Demix分析功能,，將所有心搏的QRS波群疊加在一個模板中，根據(jù)疊加的波形利用模板功能可以分解成多個模板,，然后由操作人員根據(jù)實踐經(jīng)驗通過靈活的人機(jī)對話功能進(jìn)行修正,。
3.6  直方圖
    是軟件對24h數(shù)據(jù)分析后以直方圖集中顯示各項心律失常事件分類的統(tǒng)計結(jié)果,。常用的直方圖有心率直方圖、R-R間期直方圖,、N-N間期（指竇性心搏RR間期）直方圖,、N-S間期直方圖、N-V間期直方圖,、N-N間期比例直方圖和N-N間期延遲直方圖等,。
3.7  心率變異性
    正常情況下，心臟節(jié)律會隨機(jī)體狀況和晝夜時間而改變,，這種心率的規(guī)則性變化稱為心率變異性（heart rate variability,，HRV）。HRV包括時域和頻域分析的各類數(shù)值和圖譜（心率趨勢圖,、RR間期直方圖和Lorenz散點圖等）,。
3.8  心房顫動總負(fù)荷
    是指患者發(fā)生的所有陣發(fā)性心房顫動持續(xù)的總時間占記錄時間的百分比。
3.9  心率震蕩
    指正常人在發(fā)生室性早搏后竇性心律先加速,，后減速的雙相式變化,，這種現(xiàn)象稱為竇性心律震蕩（heart rate tuburlence，HRT）,。是自主神經(jīng)對單發(fā)室性早搏后出現(xiàn)的快速調(diào)節(jié)反應(yīng),。它反映了竇房結(jié)的雙向變時功能。震蕩初始（turbulence Onset,，TO）是指室性早搏后竇性心率加速的總和,，即室性早搏之后的竇性心率和室性早搏之前的心率之差的百分?jǐn)?shù)。震蕩斜率（turbulence slope,，TS）是定量分析室性早搏后是否存在竇性心率減速現(xiàn)象,。正常參考值：TO<0；TS>2.5ms/RR,。TO≥0和（或）TS≤2.5ms/RR為異常,；心梗后猝死高危患者常存在室早后竇律震蕩現(xiàn)象較弱或消失,。
3.10  微伏級T波電交替
    最初只能應(yīng)用在運動負(fù)荷試驗中檢測,，目前采用時域分析原理檢測微伏級T波電交替(T wave alternans，TWA)的新算法——移動平均修正技術(shù)已成功的應(yīng)用于動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)中進(jìn)行T波電交替的檢測,。TWA是心律失常危險性的有力預(yù)測因子,，陽性者有潛在的室性心律失常危險，陰性者危險低,。

4  動態(tài)心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)
    動態(tài)心電圖對于心律失常,、ST段改變的診斷一般應(yīng)根據(jù)心電圖的診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。由于動態(tài)心電圖具有長時程連續(xù)記錄,、計算機(jī)定量檢測分析等特點,，對于心律失常、評價心肌缺血,、藥物療效,、心率變異性分析等可參照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和評價：
4.1  心律失常診斷和評價標(biāo)準(zhǔn)
    4.1.1  竇性心律的評價
    一般情況24h的竇性心搏總數(shù)在10萬次左右，大于14萬次為持續(xù)性竇性心動過速,。若24h內(nèi)竇性心搏總數(shù)≤8萬次,、平均竇性心率≤50bpm、最快竇性心率≤90bpm,、最慢竇性心率≤40bpm（持續(xù)1min）,、或者出現(xiàn)二度Ⅱ型竇房阻滯、竇性停搏>3.0s,，短陣房顫,、房撲或室上速發(fā)作停止時竇性搏動恢復(fù)時間>2s，提示竇房結(jié)功能不全,。
    4.1.2  室性心律失常評價
    正常人室性早搏≤100次/24小時（<1‰）,，或5次/小時，超過此數(shù)說明心臟電活動異常,，是否屬病理性應(yīng)結(jié)合臨床資料判斷,。室性早搏達(dá)到Lown法分級3級及以上，即成對室性早搏,、多形性室性早搏,、短陣室性心動過速、多形性室性心動過速,、持續(xù)性室性心動過速多有病理意義,。
    室性心律失常藥物療效評價，即患者治療前后自身對照,，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)才能判定治療有效：
    ①室性過早搏動減少≥70%,；
    ②成對室性早搏減少≥80%；
    ③短陣室性心動過速消失≥90%,，15次以上室性心動過速及運動時≥5次的室性心動過速完全消失,。