動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征的診斷與分析
作者：郭繼鴻|張萍|趙元淮|劉海祥 | 來(lái)源：動(dòng)態(tài)心電圖學(xué) 』
一,、前 言
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome；OSAS)是指患者在夜晚睡眠時(shí),，上呼吸道無(wú)氣流通過(guò)的時(shí)間超過(guò)10s,，每小時(shí)累計(jì)超過(guò)5次，每晚6h睡眠中超過(guò)30次,。
OSAS常見(jiàn)于肥胖者,，可合并甲狀腺功能低下，肢端肥大癥,，或扁桃體及下頜等引起的上氣道狹窄的先天性和獲得性異常。臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾,，氣憋,，晨起頭痛，疲乏感,，白天嗜睡,，智力減退，性格改變等,。
OSAS是常見(jiàn)的成人睡眠呼吸紊亂中占優(yōu)勢(shì)的疾病,。它不但會(huì)嚴(yán)重影響患者白天的工作和生活質(zhì)量，而且還可引起有猝死危險(xiǎn)的嚴(yán)重心律失常,。近些年來(lái)研究認(rèn)為OSAS還是高血壓,，冠心病，腦卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,，并且與夜間猝死關(guān)系密切,，被稱(chēng)為是一種“潛在致死性疾病”。
此病可發(fā)生于任何年齡,，男女均可發(fā)病,，但多見(jiàn)于40歲以上肥胖男性。男性發(fā)病率為4％～31％,，女性約為3％～19％,。
二、OSAS對(duì)心血管系統(tǒng)的影響
OSAS的主要病理生理改變是在睡眠中咽部閉塞或接近閉塞,，引起進(jìn)行性窒息和胸腔內(nèi)負(fù)壓增加,，造成暫時(shí)的二氧化碳分壓增加，pH值變化和低氧血癥。OSAS對(duì)心血管系統(tǒng)的影響表現(xiàn)如下：
1．心律失常：由低氧血癥和自主神經(jīng)功能在呼吸周期失衡引起心動(dòng)過(guò)緩和室性異位節(jié)律,。
2．冠狀動(dòng)脈病變：Kocher等研究認(rèn)為,，OSAS患者約50％有冠狀動(dòng)脈病變，并且通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí),。在呼吸暫停時(shí)患者因缺血易發(fā)生心肌缺血或心肌梗死,。
3．心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變：呼吸暫停患者,，在低氧狀態(tài)下,，久而久之導(dǎo)致心室肥厚。左室收縮力下降,，易促使心功能降低和心衰發(fā)生,。
4．高血壓：有學(xué)者報(bào)道了461例OSAS患者中58％有高血壓。國(guó)外流行病學(xué)研究表明,，OSAS與高血壓病具有很強(qiáng)的相關(guān)性,。至少30％的高血壓患者并發(fā)OSAS，45％～48％的患者有高血壓,。
OSAS患者中,，無(wú)論有無(wú)高血壓，睡眠時(shí)血壓均發(fā)生異常改變,，失去正常晝夜節(jié)律的血壓變化,，夜間血壓呈勺型。由于OSAS患者夜間晝夜節(jié)律消失,，長(zhǎng)期較高的血壓,，尤其是夜間高血壓，使患者心臟負(fù)荷增加,，易于引起高血壓心臟病,。
5．肺心病：OSAS可導(dǎo)致右心功能不全,，OSAS并發(fā)慢性阻塞性肺疾病稱(chēng)為重疊綜合征,。此類(lèi)患者睡眠時(shí)可發(fā)生更嚴(yán)重的低氧及高碳酸血癥，已成為發(fā)生慢性肺源性心臟病的一個(gè)最常見(jiàn)最重要的原因,。
6．心臟性猝死：OSAS引起心臟性猝死的類(lèi)型可能有：
(1)心律失常型：OSAS引起心臟停搏,，嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、室速,、室顫而猝死,，這與心肌缺氧、兒茶酚胺分泌增多,，心電活動(dòng)不穩(wěn)定有關(guān),。
(2)心肌梗死型：夜間心臟缺血加重,，冠狀動(dòng)脈痙攣，狹窄或栓塞,，導(dǎo)致心肌梗死,，引起心臟性猝死。
(3)還有急性心衰型,、腦卒中型,、呼吸衰竭型等猝死類(lèi)型。
三,、OSAS患者動(dòng)態(tài)心電圖的變化
(一)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)OSAS患者監(jiān)測(cè)心電圖的改變
主要表現(xiàn)如下：
1．每間隔30～60s的周期性變化的竇性心律失常(顯示間歇性竇性心動(dòng)過(guò)緩-竇性心動(dòng)過(guò)速),；
2．竇性停搏、二度及高度竇房,、房室傳導(dǎo)阻滯,；
3．室性早搏、室速,、室顫,；
4．房性早搏、短陣房速,、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速,；
5．一過(guò)性心肌缺血改變。
1999年吳學(xué)勤等報(bào)道了對(duì)21例確診的OSAS患者24h動(dòng)態(tài)心電圖的監(jiān)測(cè)報(bào)告,，其結(jié)果是所有患者均為竇性心律,，最大心率為147．2±20．3bpm,、最小心率為41．2±10．1bpm,、平均心率為89．6±7．7bpm。清醒狀態(tài)偶發(fā)房性,、室性早搏者6例(28．6％),。睡眠中所有患者仰臥位均出現(xiàn)心律失常(100％)，側(cè)臥位時(shí)心律失常的發(fā)生率明顯減少(33．3％,，P．05),。側(cè)臥位時(shí)二度竇房阻滯、二度以上房室阻滯,、房性和室性早搏的發(fā)生率顯著低于仰臥位(分別為76．2％vs．14．2％,，38．1％vs．9．5％，52．4％vs．4．8％,；P．05),。仰臥位時(shí)發(fā)生的竇性心動(dòng)過(guò)緩及過(guò)速(76．2％)，竇性停搏(19．0％),、短陣房性心動(dòng)過(guò)速(19．0％)和短陣室性心動(dòng)過(guò)速(4．8％),，側(cè)臥位時(shí)全部消失,。仰、側(cè)臥位二度竇房阻滯發(fā)生最多1h的陣(次)數(shù)為19．2±6．4 vs．2．1±1．8,、二度房室阻滯為4．7±5．1 vs．1．5±2．0,、房室早搏為24．6±10．9 vs．5．O±0；P均<0．05,。
(二)OSAS患者動(dòng)態(tài)心電圖心律失常特點(diǎn)
1．呈陣發(fā)性,，且發(fā)生在竇性節(jié)律變化的基礎(chǔ)上。柵狀圖上表示RR間期長(zhǎng)度的柵狀標(biāo)記呈數(shù)秒至數(shù)十秒的陣發(fā)性變化：變長(zhǎng)→更長(zhǎng)→最長(zhǎng)→突然縮短,，此時(shí)呼吸的變化是憋氣→呼吸暫停→呼吸恢復(fù),。實(shí)時(shí)心電圖上為反復(fù)出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)緩及過(guò)速。在竇性心動(dòng)過(guò)緩加重時(shí)可見(jiàn)傳導(dǎo)阻滯,、停搏,、逸搏以及早搏、短陣心動(dòng)過(guò)速,。1例最長(zhǎng)緩慢型心律失常持續(xù)達(dá)18s,。當(dāng)患者因憋氣驚醒、呼吸恢復(fù)時(shí),，竇性心律突然加速,，可見(jiàn)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過(guò)速,。
2．夜間最慢心率30bpm左右,，白天竇性心動(dòng)過(guò)速者占61．9％。
3．改變體位(仰臥→側(cè)臥)后心律失常明顯減少甚至完全消失,。
(三)OSAS患者心律失常的機(jī)制
阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哂捎谒咧兄芷谛院粑茏瓒粑鼤和＃沙霈F(xiàn)與呼吸有關(guān)的心律失常,。其原因可能是,，OSAS患者由于上氣道解剖的異常，睡眠中咽部閉塞或接近閉塞引起進(jìn)行窒息,，胸腔負(fù)壓下降,，缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致一系列心律失常,。吳學(xué)勤等通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖(AECG)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),，心律失常與憋氣有關(guān)，憋氣時(shí)間越長(zhǎng),，心律失常越嚴(yán)重,；恢復(fù)呼吸呈由慢性向快轉(zhuǎn)折時(shí)往往出現(xiàn)快速性心律失常；由于缺氧,，24h交感神經(jīng)活性增高,，平均心率偏快,。
根據(jù)改變體位后，鼾聲減小,，呼吸暫停消失,，心律失常隨之顯著減少甚至完全消失這一表現(xiàn)，推測(cè)憋氣,、呼吸暫停時(shí)出現(xiàn)的緩慢性心律失常系迷走神經(jīng)張力增高起主要作用,；呼吸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)的加速心率以及異位、快速心律失常與迷走神經(jīng)張力突然解除,，短時(shí)問(wèn)轉(zhuǎn)為交感神經(jīng)活性增強(qiáng)而造成兩者失衡,，引起異位起搏點(diǎn)興奮性增強(qiáng)有關(guān)。
四,、OSAS患者的臨床診斷
對(duì)0SAS患者的診斷,、了解患者病情輕重和觀察治療效果，需要患者住院進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖檢查,，睡眠時(shí)整夜檢測(cè)記錄腦電圖,、眼動(dòng)圖、肌電圖,，用熱敏電阻測(cè)定鼻和口腔氣流,、阻抗或電阻式測(cè)定胸腹式呼吸，心電,、脈搏,、血氧飽和度計(jì)檢測(cè)記錄。圖4-94和圖4-95是患者診斷時(shí)進(jìn)行的多相睡眠綜合描記的指標(biāo)和圖形,。
圖4-94 以胸肌或膈肌電圖測(cè)定呼吸用力情況的多相睡眠綜合描記圖
(EOG-眼電圖,；EEG-分別為頂部和枕部腦電圖；EMQ：呼吸道電圖)
由于多導(dǎo)睡眠圖的檢查需要一種相應(yīng)的復(fù)雜的醫(yī)學(xué)技術(shù)環(huán)境,，而且檢查時(shí)費(fèi)時(shí),、費(fèi)人,，價(jià)格較貴,，這對(duì)于OSAS患者進(jìn)行確診是必要的，而對(duì)于發(fā)病率較高的OSAS患者進(jìn)行篩選是不實(shí)際的,。那么有沒(méi)有較簡(jiǎn)便又省錢(qián),，患者又不住院的其它檢測(cè)方法呢?
五、用動(dòng)態(tài)心電圖HRV分析,、篩選OSAS的可行性
心臟電活動(dòng)周期由中樞和周?chē)窠?jīng)有節(jié)律地進(jìn)行調(diào)節(jié),。心率最直接地是由自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，接受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配,。心率的變化是二者拮抗作用的結(jié)果,。60年代開(kāi)始人們用頻譜方法研究HRV,，一般認(rèn)為迷走神經(jīng)活動(dòng)產(chǎn)生了HRV的高頻分量；而低頻分量,，有人認(rèn)為是交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的結(jié)果,。總之,，人們認(rèn)為在反映自主神經(jīng)對(duì)心臟活動(dòng)的調(diào)節(jié)及評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能方面,，HRV較其它生理參數(shù)有一定的特異性和敏感性。
圖4-95 多相睡眠綜合描記圖
70年代,，人們發(fā)現(xiàn)心梗后HRV降低的病人死亡率較高,，而嬰兒猝死綜合征也與HRV降低有關(guān)。有人指出HRV技術(shù)用于研究自主神經(jīng)的改變將大有作為,，因?yàn)镠RV的改變往往先于其它癥狀的表現(xiàn),，對(duì)某些疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷很有價(jià)值。
Penzel等認(rèn)為心率和心率變異性是在自主神經(jīng)系統(tǒng)控制之下,。在睡眠期間內(nèi)部因素主導(dǎo)著自主神經(jīng)系統(tǒng),，用逆勢(shì)波動(dòng)分析能夠區(qū)別由于正常睡眠和睡眠窒息對(duì)HRV的影響。
Gaspoz等認(rèn)為時(shí)域心率變異性(HRV)分析是一種可用來(lái)篩選臨床上可疑OSAS患者的準(zhǔn)確,、廉價(jià)的方法,，而且可以幫助把資源和精力用于最具危險(xiǎn)性的患者身上。我們研究的著力點(diǎn)在于找出并核實(shí)反映白天和夜晚的SDNN,，SDNN index和rMSSD等參數(shù),，對(duì)OSAS疾病的診斷具有90％的敏感性和98％的特異性。
Khoo等認(rèn)為HRV的頻域分析作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性的檢測(cè)方法,，對(duì)于評(píng)價(jià)OSAS患者的自主神經(jīng)功能是有價(jià)值的,。
Mort等認(rèn)為異常的呼吸形態(tài)會(huì)導(dǎo)致HRV的顯著增大，特別是會(huì)引起頻域分析VLF的功率譜的增加,。
Dworschak等認(rèn)為,，利用Holter記錄的心電信號(hào)，得到低頻(LF)高頻(HF)功率譜對(duì)于患者有睡眠窒息癥的人群,，HRV在白天和夜間的差別更為突出一些,，這些差別與窒息指數(shù)和氧飽和度過(guò)低有關(guān)。HRV有助于區(qū)別一般打鼾和嚴(yán)重的睡眠窒息綜合征,。
Frederic Roche等報(bào)導(dǎo)了用Holter監(jiān)測(cè)的方法采用時(shí)域分析法比較了有OSAS和沒(méi)有OSAS患者的臨床和心率變異性的特點(diǎn)(見(jiàn)表4-10),。
從表4-10的結(jié)果表明，有OSAS的患者和沒(méi)有OSAS的患者之間其臨床七項(xiàng)指標(biāo)沒(méi)有顯著性差別,，但24h HRV的時(shí)域指標(biāo)就存在著顯著性差異,。在有OSAS組的夜晚上
SDNN、平均夜間的RMSSD,、心率變異性的SDNN指數(shù)和平均晚上SDANN都比沒(méi)有OSAS組顯著增加,。而Δ[白天／夜間]SDNN,、Δ[白天／夜間]R-MSSD以及Δ[白天／夜間]SDNN指數(shù)的差值也比OSAS-組更大，呈非常顯著性差別,。
表4-10 連續(xù)HRV變化的敏感性和特異性閾值
敏感性閾值(％)
特異性閾值(％)
70
80
90
70
80
90
Δ[白天／夜間]SDNN指數(shù),，ms
夜間SDNN指數(shù)，ms
Δ[白天／夜間]SDNN,，ms
夜間SDNN,，ms
Δ[白天／夜間]R-MSSD，ms
夜間r-MSSD,，ms
Δ[白天／夜間]平均HR,，bpm
-19
58
-5
80
-8
31
9
-15
50
9
75
-7
27
8
-10
43
18
67
-4
23
6
-17
63
-8
94
-13
39
13
-24
73
-17
97
-21
50
18
-43
81
-26
116
-27
62
22
從表4-11可見(jiàn)，最有效的變數(shù)是：Δ[白天／夜間]SDNN指數(shù),，90％敏感性的閾值是-10ms,，90％的特異性閾值達(dá)-43ms；Δ[白天／夜間]R-MSSD 90％敏感性的閾值是-4ms,，90％的特異性閾值達(dá)一27ms,。
表4-11 有OSAS和沒(méi)有OSAS患者的臨床和心率變異性特征
有OSAS
(n=39)
無(wú)OSAS
(n=52)
P
臨床特征
年齡(歲)
男性n(％)
體重指數(shù)kg/m2
糖尿病n(％)
高血壓n(％)
心肌梗死n(％)
充血性心衰n(％)
心率變異性特征
白天SDNN，ms
夜間SDNN,，ms
Δ[白天／夜間]SDNN,，ms
白天RMSSD，ms
夜間RMSSD,，ms
Δ[白天／夜間]RMSSD,，ms
白天SDNN指數(shù)，ms
夜間SDNN指數(shù),，ms
Δ[白天／夜間]SDNN指數(shù),，ms
白天SDANN，ms
夜間SDANN,，ms
Δ[白天／夜間]SDANN,，ms
白天平均心率，bPm
夜間平均心率,，bpm
Δ[白天／夜間]平均心率,，bpm
55.9±12
31(79)
28.7±9.6
6(15)
14(36)
1(2.6)
4(10)
80.5±27.3
102.2±33.4
-21.7±32.9
30.0±37.1
48.5±34.1
-18.5±17.8
41.8±22.3
78.3±33.8
-36.5±27.7
65.6±23.6
56.6±16.8
5.7±38.3
80.1±11.8
64.9±8.7
15.2±67.1
54.9±10
41(79)
27.9±7.9
6(11.5)
15(29)
3(5.8)
3(5.8)
79.2±28.3
76.9±26.5
2.3±20.5
26.7±12.4
35.4±18.4
-8.7±12.7
40.8±15.4
52.9±22.8
-12.1±14.7
64.4+27.5
48.8+16.1
16.5+32.4
79.1+11.5
67.7±11.8
11.4+46.1
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
<0.0001
<0.0001
NS
<0.05
<0.001
NS
<0.0001
<0.0001
NS
<0.05
NS
NS
NS
<0.05
因此，在臨床上篩選可疑的OSAS患者時(shí),，時(shí)域心率變異性分析是一種既準(zhǔn)確又便宜的篩選工具,。
六,、具有睡眠呼吸暫停綜合征分析功能的Holter
目前用以評(píng)價(jià)OSAS的動(dòng)態(tài)心電圖儀,，除準(zhǔn)確提供常規(guī)HRV的各種時(shí)域、頻域指標(biāo)外,，還在國(guó)內(nèi)首次將心率變異性時(shí)域和頻域分析指標(biāo)用于篩選可疑的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者,。心率變異性采用的指標(biāo)：
(一)時(shí)域指標(biāo)
1．白天／夜晚的SDNN差異,，閾值>-11。
2．白天／夜晚的SDNN INDEX差異,，閾值>-20,。
3．白天／夜晚的r-MSSD差異，閾值>-13,。
(二)頻域指標(biāo)
1．全天／夜晚的total power差異,，閾值>-500。
2．全天／夜晚的VLF power差異,，閾值>-400,。
3．％VLF t0 total power，閾值>70％,。
4．白天／夜晚的LF power差異,，閾值>-70％。
5．白天／夜晚LF to HF比率差值,，閾值>+0．5％,。
(三)其它參數(shù)
1．室性心律失常，閾值>10／h,。
2．白天／夜晚QTc差異,，閾值>-20ms。
3．睡眠QTc改變,，閾值>+40ms,。
4．平均心率，閾值>72bpm,。
5．睡眠心率變化大于15bpm,，閾值>30。
七,、睡眠呼吸暫停綜合征分析的打印報(bào)告
1．睡眠窒息趨勢(shì)圖(圖4-96),。
2．睡眠窒息參數(shù)對(duì)比(圖4-97)。
3．睡眠窒息危險(xiǎn)分析(圖4-98),。
采用動(dòng)態(tài)心電圖HRV方法來(lái)檢測(cè)阻塞性呼吸暫停綜合征是一新的方法,，在國(guó)外開(kāi)展這項(xiàng)研究工作也是近幾年的事，已取得較好的效果,。在國(guó)內(nèi)目前還沒(méi)有開(kāi)展這項(xiàng)檢查,，美高儀公司吸取國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，研制的第二代高性能12導(dǎo)聯(lián)Holter儀提供了用HRV時(shí)域和頻域的方法來(lái)篩選OSAS的患者的可能性和可行性,，目前北大醫(yī)院等正在做臨床對(duì)比實(shí)驗(yàn),，不久我們就可看到實(shí)際的應(yīng)用結(jié)果。總之,，我們認(rèn)為廣大的工程技術(shù)人員與廣大醫(yī)務(wù)工作者緊密合作,，共同努力，一定可以產(chǎn)生出既簡(jiǎn)便又先進(jìn)的新的檢測(cè)手段,，使其越來(lái)越能接近或滿(mǎn)足臨床診斷工作的需要,。
圖4-96 睡眠窒息趨勢(shì)圖的打印報(bào)告
圖4-97 睡眠窒息多參數(shù)對(duì)比的打印報(bào)告
圖4-98 睡眠窒息危險(xiǎn)分析的打印報(bào)告
(趙元淮 劉海祥)
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