動態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用進展
作者：仁愛健康… | 來源：仁愛健康網(wǎng) 』
自從1957 年由美國理學(xué)博士Norman J Holter 首創(chuàng)動態(tài)心電圖(Dynamic Electrocardiogram,，DCG)技術(shù)以來,，隨著電子技術(shù)和心電圖診斷技術(shù)的發(fā)展,，特別是近年來電子計算機技術(shù)的飛速發(fā)展，動態(tài)心電圖監(jiān)測內(nèi)容不斷擴展,。至目前,，動態(tài)心電圖已經(jīng)成為臨床醫(yī)生無創(chuàng)診斷和評估心臟疾病不可缺少的主要工具之一。
一,、 常規(guī)性應(yīng)用
(一)心律失常
1．確立診斷
許多患者表現(xiàn)有自發(fā)性,、一過性或一定誘因下發(fā)作的心悸、頭昏,、暈厥甚至是完全性意識喪失,，非癥狀發(fā)作期的普通心電圖很可能完全正常，即使異常也不足以完全解釋發(fā)作期癥狀,。24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測將有助于描述上述癥狀發(fā)作期的心電圖情況,，進而確立或排除心律失常之診斷。動態(tài)心電圖可捕捉各種心律失常,，包括快速性和緩慢性,，例如，各種室上性,、室性早搏和心動過速或顫動,，各種傳導(dǎo)阻滯或停搏等。
2． 治療評估
為了評價藥物,、介入或手術(shù)療法對心律失常的療效,，往往在術(shù)前和術(shù)后定期進行動態(tài)心電圖監(jiān)測。特別是對于那些器質(zhì)性心臟病伴發(fā)的惡性心律失常應(yīng)用抗心律失常藥物治療時,，動態(tài)心電圖監(jiān)測對于指導(dǎo)選擇抗心律失常藥物和調(diào)整藥物劑量均具有重要臨床意義,。
3． 危險度評估 對已明確患有某些心律失常的患者進行動態(tài)心電圖監(jiān)測，可進一步了解其發(fā)作頻度,、持續(xù)時間和演變過程,，從而對其危險性進行評估，并有助于判斷預(yù)后和指導(dǎo)臨床治療,。
(二)心肌缺血
1．輔助診斷 對臨床懷疑冠心病的患者,，通過動態(tài)心電圖監(jiān)測ST段變化，有助于明確心肌缺血,，特別是對于無癥狀性心肌缺血的診斷更具有重要意義,。據(jù)資料報告，動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)合運動平板,，與冠狀動脈造影作對比,，具有較高的敏感性。
2．指導(dǎo)治療 晚近的研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血發(fā)作具有一定的生物節(jié)律變化,，如某些心絞痛出現(xiàn)于一定強度的運動時,，某些心絞痛可能發(fā)生于夜間睡眠或清晨期間，動態(tài)心電圖監(jiān)測ST段變化以揭示心肌缺血發(fā)作規(guī)律,，將正確指導(dǎo)合理選擇抗心肌缺血藥物、服藥時間和調(diào)整藥物劑量,。
二,、 應(yīng)用進展
(一)實時12導(dǎo)聯(lián)復(fù)雜心律失常分析動態(tài)心電圖應(yīng)用的早期，主要監(jiān)測心律失常變化,，但因為監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)少,，很難對復(fù)雜心律失常作出正確評價。近年來,，12導(dǎo)聯(lián)Holter的問世,，不僅能夠?qū)崟r監(jiān)測和診斷復(fù)雜心律失常，而且,，還能夠正確判斷心律失常起源部位和可能的發(fā)生機制,。例如，確定旁道或室性心動過速起源部位,，鑒別室上性心動過速的折返部位發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)還是房室之間,。
(二)實時12導(dǎo)聯(lián)ST段分析 既往常規(guī)應(yīng)用3導(dǎo)聯(lián)分析ST段變化以診斷心肌缺血，因為組合導(dǎo)聯(lián)數(shù)目少,，以致于出現(xiàn)較高的假陰性和假陽性,。實時12導(dǎo)聯(lián)Holter的應(yīng)用，不僅大大提高了心肌缺血的檢出率,，而且,，更因為其持續(xù)24 小時ST段同步監(jiān)測，將有可能補充運動平板甚至冠狀動脈造影的某些不足,，如捕捉某些自發(fā)性心絞痛,。近年來的研究，已經(jīng)將12導(dǎo)聯(lián)ST段同步監(jiān)測應(yīng)用于冠狀動脈造影,、PTCA和急性心肌梗死早期溶栓療法的全過程,，用于觀察和評估冠狀動脈開放-閉塞的動態(tài)變化。
(三)實時12導(dǎo)聯(lián)QT分析 心室復(fù)極變化因關(guān)系到惡性室性心律失常的發(fā)生而成為當前臨床研究的熱點,。心室復(fù)極定量指標臨床多采用常規(guī)心電圖的QT間期或QT離散度來表示,。但這些指標均存在如下幾個問題：①Q(mào)T 間期變化與晝夜節(jié)律和自主神經(jīng)功能狀態(tài)有關(guān)，常規(guī)心電圖僅能描述瞬間的QT 間期變化,；②人工測量的主觀性較大 ,，可重復(fù)性特別是QT離散度的可重復(fù)性較差。近年來，較多的研究已經(jīng)采用Holter技術(shù),，以計算機24小時持續(xù)分析QT 間期變化,，描述了健康人心室復(fù)極晝夜節(jié)律變化以及與自主神經(jīng)功能狀態(tài)的關(guān)系、急性心肌梗死早期24小時心室復(fù)極動態(tài)變化與心電不穩(wěn)定性的關(guān)系等,。晚近實時12導(dǎo)聯(lián)QT分析軟件的臨床應(yīng)用,，使得動態(tài)描述24小時QT離散度成為可能，這將從空間和時間角度上完整評估心室復(fù)極動態(tài)變化,，為進一步探索心室復(fù)極這一"黑洞"提供了美好前景,。
(四)心率變異性分析 心率變異性為定量評估自主神經(jīng)活性狀態(tài)的可靠指標，對于預(yù)測心臟病預(yù)后,、惡性室性心律失常甚至心臟性猝死具有重要臨床價值,。采用Holter技術(shù)分析心率變異性為近年來無創(chuàng)性心臟電生理檢查技術(shù)領(lǐng)域的重大進展之一?；趧討B(tài)心電圖分析心率變異性有時域法和頻域法,，根據(jù)不同需要可任意選取不同時間段的心電圖資料進行心率變異性分析。目前,，國內(nèi)外已經(jīng)制定了以Holter技術(shù)分析心率變異性的技術(shù)和應(yīng)用指南,。
(五)心臟起搏器功能評價 一個完整的心臟起搏器系統(tǒng)，包括了起搏器,、電極和心肌,。因為心肌的興奮和應(yīng)激狀態(tài)與自主神經(jīng)活性有關(guān)，所以,，心臟起搏閾值也關(guān)系到自主神經(jīng)功能狀態(tài),。因此，常規(guī)心電圖不能反應(yīng)完整的心臟起搏器功能,。持續(xù)24小時的心電圖監(jiān)測有助于正確評價起搏器功能,，特別適用于近年來許多高智能心臟起搏器，如雙腔起搏器,、頻率應(yīng)答起搏器和埋藏式自動起搏除顫器等,。
(六)心室晚電位監(jiān)測 心室晚電位為反應(yīng)心電不穩(wěn)定性的重要無創(chuàng)指標之一,。近年來,，許多生產(chǎn)廠商在常規(guī)動態(tài)心電圖分析儀上配置了24小時心室晚電位監(jiān)測系統(tǒng)，為研究臨床心室晚電位提供了動態(tài)依據(jù),。
三,、 問題和展望 目前常規(guī)使用的Holter系統(tǒng)多為24小時記錄，其陰性結(jié)果并不能完全排除真實的心臟病癥,。相反,，單純依靠動態(tài)心電圖記錄到的某些心電變化也并非為完整心臟的反應(yīng),。不能根據(jù)單一的動態(tài)心電圖資料來決斷患者的預(yù)后，必須結(jié)合臨床,。另外,，某些心律失常如心臟傳導(dǎo)阻滯等，不能由動態(tài)心電圖分析儀正確識別,，必須加以人工校正,。
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