動(dòng)態(tài)心電圖心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)  （1）心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)以等電位線的基線為標(biāo)準(zhǔn),，ST段呈水平或下斜型下移≥0.1mV，下移持續(xù)時(shí)間≥1.0min,，2次心肌缺血發(fā)作的時(shí)間間隔≥1.0min,。如果原來(lái)已存在ST段的下移，則要在ST段已降低的基礎(chǔ)上,，ST段水平或下斜型再降低≥0.1mV,。ST段的測(cè)量點(diǎn)以J點(diǎn)后80ms的L點(diǎn)為準(zhǔn)。（2）注意校正心率對(duì)ST段改變的影響,，心率在正常范圍時(shí),，ST段下移點(diǎn)（L點(diǎn)）在J點(diǎn)后80ms，當(dāng)心率>120bpm時(shí),，L點(diǎn)自動(dòng)變?yōu)镴點(diǎn)后50ms,。并以ST/HR的比值消除心率的影響，ST/HR的比值≥1.2uV/bpm為異常（ST段的單位為uV,1mm=100uV,，HR的單位為bpm),。（3）測(cè)算心肌缺血負(fù)荷值：根據(jù)ST段改變的幅度、陣次,、持續(xù)時(shí)間可以進(jìn)行計(jì)算,。心肌缺血總負(fù)荷值=ST段下移幅度×發(fā)作陣次×持續(xù)時(shí)間。
    此外,，還有人采用描記ST段趨勢(shì)圖曲線,，計(jì)算ST段下移的面積（mm×min)。
    根據(jù)上述心肌缺血及缺血負(fù)荷值,，密切結(jié)合臨床資料,，評(píng)價(jià)冠心病心肌缺血及臨床療效。動(dòng)態(tài)心電圖判定缺血性ST段改變應(yīng)排除下列情況：左心室肥大；束支阻滯,；藥物影響（地高辛,、三環(huán)類抗抑郁藥）；心房顫動(dòng),、心房撲動(dòng),。
    2.3  動(dòng)態(tài)心電圖診斷無(wú)痛性心肌缺血的臨床評(píng)價(jià)  Holter是評(píng)價(jià)SMI的重要工具。用Holter對(duì)冠心病患者做24h監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),，在所有的ST段下移1mm以上的缺血發(fā)作中,，SMI發(fā)作與有癥狀缺血發(fā)作之比約3～4：1［8］；在24h中,，SMI發(fā)作的第一高峰時(shí)間是在上午6～9時(shí),，第二高峰時(shí)間是在下午16～17時(shí)，在凌晨0～6時(shí)缺血發(fā)作最低,，此節(jié)律變化與心率呈正相關(guān),，此時(shí)間段與心肌梗死的發(fā)病和冠心病猝死的發(fā)生呈并行［4］；在患者的日常生活中,，大部分（約75%）的心肌缺血發(fā)作是在輕體力勞動(dòng)和腦力活動(dòng)時(shí),，而且24h可發(fā)作數(shù)次到數(shù)十次不等，只有把24h的心肌缺血總合起來(lái),，即計(jì)算出心肌缺血后總負(fù)荷,，才會(huì)把日常生活中的有癥狀心肌缺血和無(wú)癥狀心肌缺血統(tǒng)一起來(lái)對(duì)心肌缺血進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，結(jié)合臨床資料可確定有無(wú)缺血性ST段改變,。如果受檢者臨床尚未診斷冠心病,，雖然Holter查出了ST段改變，但無(wú)其他檢查有支持冠心病的依據(jù),，則不易診斷SMI,。SMI不能與無(wú)癥狀冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相混淆，后者并未引起缺血,。另一方面,，心肌缺血亦可由非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。
    1組關(guān)于健康人日常生活中SMI的流行性及預(yù)后意義的報(bào)導(dǎo)顯示,，678例年齡55～75歲的無(wú)心血管疾病及中風(fēng)史的健康男性和女性經(jīng)48h Holter監(jiān)測(cè),，77例（11.4%)出現(xiàn)SMI，所有病人追蹤5年,，77例SMI者中,，16例（20.7%)發(fā)生了死亡或心肌梗死。提示此檢測(cè)手段可用于確定高危個(gè)體［9］,。冠心病患者動(dòng)態(tài)心電圖?？沙霈F(xiàn)無(wú)癥狀缺血型ST段變化［10～14］，勞力性或靜息心絞痛都可見(jiàn)。Mody等［13］用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)93例無(wú)癥狀心肌缺血患者,，發(fā)現(xiàn)缺血累計(jì)時(shí)間較長(zhǎng)（24h>60min),，更支持可能有三支冠狀動(dòng)脈病變或左主干病變。多數(shù)臨床試驗(yàn)顯示,，在Holter監(jiān)測(cè)中,，日常生活中出現(xiàn)的無(wú)癥狀心肌缺血與病人的不良預(yù)后有關(guān)，是不穩(wěn)定心絞痛患者的不良預(yù)測(cè)因素之一［15］,。
    近年來(lái),，Holter記錄和分析ST段改變的技術(shù)功能已大大改觀,，12導(dǎo)聯(lián)Holter較之以往的2通道,、3通道Holter由于其導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加也相應(yīng)提高了心肌缺血的陽(yáng)性檢出率。較好地解決了心臟前壁,、側(cè)壁,、下壁及間壁等部位的觀察盲區(qū)，也可觀察到心肌缺血發(fā)生時(shí)各導(dǎo)聯(lián)之間ST段抬高或下降的形態(tài)及相應(yīng)關(guān)系,，從而進(jìn)一步確定心肌缺血發(fā)生的部位和程度［16］,。Shimadam等同時(shí)應(yīng)用雙通道Holter和12導(dǎo)聯(lián)Holter觀察了101例不穩(wěn)定心絞痛患者，經(jīng)過(guò)比較后者檢測(cè)心肌缺血的敏感性顯著高于前者,。因此,，12導(dǎo)聯(lián)Holter對(duì)診斷普通Holter變化不明顯的不穩(wěn)定心絞痛患者是一敏感手段，同時(shí)更適于評(píng)估SMI或下,、后壁心肌缺血［17］,。此外，結(jié)合臨床情況適當(dāng)延長(zhǎng)Holter監(jiān)測(cè)時(shí)間可提高SMI的檢出率,。Causse報(bào)道［18］Holter對(duì)冠心病患者SMI 24h檢出率為63.7%,48h檢出率為83.1%,，72h檢出率為94.1%。
    綜上所述,，在臨床確診冠心病患者中SMI占心肌缺血發(fā)作總次數(shù)的2/3,，由此可見(jiàn)冠心病患者中SMI十分常見(jiàn)，Holter提高了心肌缺血的檢出率,，尤其是提高了無(wú)癥狀心肌缺血的檢出率,，因此，Holter是臨床上監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀心肌缺血的重要方法之一,，對(duì)臨床評(píng)估無(wú)癥狀心肌缺血有重要的臨床意義,。
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