中國(guó)醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院心律失常診治中心主任 張 澍
心臟性猝死是指由于各種心臟原因引起的自然死亡，發(fā)病突然,、進(jìn)展迅速,，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi),。目前我國(guó)每年有54.4萬(wàn)人心臟性猝死,，而僅有小于1%的人群可以獲救,。那么,，如何有效預(yù)防,、及時(shí)救助游走在死亡邊緣的患者,？
埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是目前治療惡性室性心律失常最有效的方法,。然而很多患者甚至醫(yī)生并不了解ICD以及其在預(yù)防心臟性猝死方面的作用,。
除顫成功率幾乎100％
心臟性猝死的主要原因以前一直不清楚，直至心電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用,，證實(shí)了心臟性猝死大多數(shù)（大于80％）是由快速室性心律失常引發(fā),，大部分患者先出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，持續(xù)惡化發(fā)生室顫,， 造成心臟停搏,。因?yàn)樾氖翌潉?dòng)（室顫）自行轉(zhuǎn)復(fù)機(jī)會(huì)非常小，因此,，一個(gè)最重要的決定室顫患者生存的因素是：從室顫發(fā)生至得到除顫治療的時(shí)間,。而實(shí)際情況是院外幾乎不可能得到有效除顫，醫(yī)院外心臟停搏的總死亡率很高（高于90％）,，主要由于不能得到及時(shí)有效的除顫治療,。
最早由美國(guó)醫(yī)生Mirowski設(shè)計(jì)的埋藏式自動(dòng)除顫器，為惡性室性心律失常的治療提供了一個(gè)切實(shí)有效的治療方法,，開(kāi)辟了一個(gè)新的治療領(lǐng)域,。體內(nèi)自動(dòng)除顫器可以識(shí)別危及生命的惡性室性心律失常，并對(duì)其作出有效的反應(yīng),，在心律失常后發(fā)生的10～20秒內(nèi)釋放除顫電擊,，其除顫成功率幾乎100％，有效防止心臟性猝死的發(fā)生,。根據(jù)我院研究,，對(duì)一百多例植入ICD的患者跟蹤隨訪，在兩年中約半數(shù)患者接受了ICD放電治療,，充分證實(shí)了植入ICD的必要性及其治療效果,。
ICD植入后起什么作用
1． 對(duì)室速和室顫的識(shí)別 預(yù)先在ICD設(shè)置室速和室顫的識(shí)別頻率，當(dāng)心動(dòng)過(guò)速頻率超過(guò)室速識(shí)別頻率（例如160次/分）,，則被ICD判斷為室速,。當(dāng)心動(dòng)過(guò)速或室顫頻率超過(guò)室顫的識(shí)別頻率（例如220次/分），則被ICD判斷為室顫而決定進(jìn)行治療,。
2．抗心動(dòng)過(guò)速起搏功能 當(dāng)患者出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速時(shí),，則被ICD識(shí)別， 然后ICD會(huì)按事先設(shè)定好的程序發(fā)放一定規(guī)則的電刺激,，可使心動(dòng)過(guò)速終止,，多此刺激仍不終止，ICD最終會(huì)發(fā)放除顫電擊來(lái)終止過(guò)長(zhǎng)的心動(dòng)過(guò)速,。
3．電擊除顫功能 當(dāng)患者出現(xiàn)快速的室性心動(dòng)過(guò)速或室顫時(shí),，則被ICD識(shí)別， 然后ICD會(huì)按事先設(shè)定好的程序發(fā)放一定強(qiáng)度的除顫電擊能量,，可使室或室顫速終止,，可多次除顫直到室顫轉(zhuǎn)復(fù),。
4． 心動(dòng)過(guò)緩心臟起搏功能 部分植入ICD的患者在除顫后，心跳緩慢需要快速心臟起搏以盡快恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué),。此外一部分患者合并竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)功能障礙,，同時(shí)需要心臟起搏治療。目前的ICD均具有心動(dòng)過(guò)緩心臟起搏功能,，可以是簡(jiǎn)單的心室起搏,，也可以是生理性的雙心腔起搏，起搏頻率及電壓等參數(shù)可以根據(jù)需要通過(guò)程控儀來(lái)調(diào)整,。
5．ICD的診斷功能 所有ICD都能識(shí)別患者自身心律,，這是最基本的診斷功能。此外ICD還能進(jìn)行更為復(fù)雜的診斷,，如是否有房顫,、心功能狀態(tài)等。
哪些人需要植入ICD
最早的適應(yīng)證要求有過(guò)至少兩次心臟驟停發(fā)作,。隨著ICD的有用性越來(lái)越得到證實(shí)， 適應(yīng)證不斷增加,。目前國(guó)內(nèi)外一致的觀點(diǎn)是下列患者應(yīng)建議植入ICD：有過(guò)心臟驟停的患者,；在心臟病基礎(chǔ)上有過(guò)超過(guò)30秒的室性心動(dòng)過(guò)速者；心梗后或心臟病合并心衰者,；有心臟病出現(xiàn)不明原因暈厥或有短陣室速經(jīng)電生理檢查誘發(fā)出室速者。
如果能為這些患者提前安裝ICD,，一旦心臟驟停發(fā)生,，數(shù)秒鐘之內(nèi)，除顫器就可以把患者救過(guò)來(lái),。也有一些情況是室性心律失常但不適合植入ICD,，如頻率較慢的室速、無(wú)休止的室速等,。前者,， ICD常不能區(qū)分其與正常心律， 后者,，ICD會(huì)不斷放電,， 患者不能忍受，而ICD則很快電池用完,。
無(wú)線遙測(cè)ICD更方便患者
在過(guò)去數(shù)十年的應(yīng)用中,，ICD已經(jīng)被證明了是有效預(yù)防院外心臟性猝死的治療方法。至20世紀(jì)90年代,，ICD技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)對(duì)心源性猝死的治療發(fā)生了深遠(yuǎn)影響,，因?yàn)樵絹?lái)越多的患者得到了ICD治療,。1985年，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）正式通過(guò)ICD臨床應(yīng)用,，在此之前僅有35個(gè)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床研究和應(yīng)用,，至20世紀(jì)80年代末，世界上已有400多個(gè)醫(yī)學(xué)中心擁有這一技術(shù),。此后ICD技術(shù)工程也發(fā)展非常迅速,，具有診斷和多種治療功能的新一代ICD已經(jīng)在臨床應(yīng)用。
經(jīng)過(guò)幾代更新,，目前的Concerto植入型三腔轉(zhuǎn)復(fù)除顫器系列是中國(guó)第一個(gè)具有無(wú)線遙測(cè)通訊功能的心臟除顫器,，大大優(yōu)化了植入后的管理。 Virtuoso ICD 系列以及Concerto CRT-D 系列只有68克重,， 能夠在一個(gè)特定時(shí)間內(nèi)自動(dòng)記錄患者的心律,、已經(jīng)接受的治療方案以及其他相關(guān)數(shù)據(jù)。這些信息在每3~4個(gè)月內(nèi)的隨訪過(guò)程中需要提供給醫(yī)生,，再由醫(yī)生決定患者應(yīng)該接受怎樣的治療,。在植入過(guò)程中所需的ICD初始設(shè)置也同樣可以無(wú)線完成，植入手術(shù)時(shí)程控頭不再像以往ICD植入那樣需要置于無(wú)菌區(qū)了,，這樣就優(yōu)化了手術(shù)的程序,。此外，Concerto還可實(shí)現(xiàn)全天候全方位對(duì)心臟無(wú)線監(jiān)測(cè),，全面評(píng)估患者心力衰竭和心律失常狀況,，從而改善心臟的泵血效率，緩解心衰,。
?。ū緢?bào)記者方 彤整理）
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