心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用
（一）心電圖分析方法和步驟 心電圖在臨床上是重要的客觀資料,，當(dāng)對(duì)一份心電圖作出診斷時(shí),，業(yè)務(wù)水平不同可能會(huì)作出不同的判斷。必須強(qiáng)調(diào)：要充分發(fā)揮心電圖檢查在臨床上的診斷作用,，單純地死記硬背某些心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)或指標(biāo)數(shù)值是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不行的,，甚至?xí)l(fā)生誤導(dǎo),。只有當(dāng)熟練掌握心電圖分析的方法和技巧,，并善于把心電圖的各種變化與具體病例的臨床情況密切結(jié)合起來(lái),，才可能對(duì)心電圖作出正確的診斷和解釋。
1 .結(jié)合臨床資料的重要性 心電圖記錄的只是心肌激動(dòng)的電學(xué)活動(dòng),，心電圖檢測(cè)技術(shù)本身還存在一定的局限性,，并且還受到個(gè)體差異等方面的影響。許多心臟疾病,，特別是早期階段,，心電圖可以正常。多種疾病可以引起同一種圖形改變，例如心肌病,、腦血管意外等都會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)異常Q 波,，不可輕易診斷為心肌梗塞；又如V5導(dǎo)聯(lián)電壓增高,，在正常青年人僅能提示為高電壓現(xiàn)象,，而對(duì)長(zhǎng)期高血床或瓣膜病患者就可作為診斷左心室肥大的依據(jù)之一。因此,，在檢查心電圖之前應(yīng)仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單，必要時(shí)應(yīng)親自詢問病史和作必要的體格檢查,。對(duì)心電圖的各種變化都應(yīng)密切結(jié)合臨床資料,，才能得出正確的解釋。
2 .對(duì)心電圖描記技術(shù)的要求 心電圖機(jī)必須保證經(jīng)放大后的電信號(hào)不失真,，阻尼,、時(shí)間常數(shù)合乎要求，走紙速度正確穩(wěn)定,，毫伏標(biāo)尺無(wú)誤,。描記時(shí)應(yīng)盡量避免干擾和基線飄移。描記者應(yīng)了解臨床資料及掌握心電圖分析法,。心電圖應(yīng)常規(guī)描記12 導(dǎo)聯(lián)的心電圖,。應(yīng)根據(jù)臨床需要及心電圖變化，決定描記時(shí)間的長(zhǎng)短和是否加作導(dǎo)聯(lián),。例如疑有右心室肥大時(shí)應(yīng)加作V3R導(dǎo)聯(lián),；懷疑后壁心肌梗塞應(yīng)加作V7~V9導(dǎo)聯(lián)。對(duì)于心律失常,，要取P 波清晰的導(dǎo)聯(lián),，描記長(zhǎng)度最好能達(dá)到重復(fù)顯示具有異常改變的周期。胸痛時(shí)描記心電圖發(fā)現(xiàn)有ST-T 異常改變者,，一定要在短期內(nèi)重復(fù)描記心電圖,，以便證實(shí)是否為急性心紋痛發(fā)作所致等。
3 .熟悉心電圖的正常變異 分析心電圖時(shí)必須熟悉心電圖的正常變異,。例如P 波一般偏小常無(wú)意義,；兒童P 波偏尖；由于體位和激動(dòng)點(diǎn)位置關(guān)系,，III,、aVF導(dǎo)聯(lián)P 波低平或輕度倒置時(shí)，只要I 導(dǎo)聯(lián)P 波直立,，aVR 導(dǎo)聯(lián)p 波倒置,，則并非異常；QRS波群振幅隨年齡增加而遞減；兒童右室電位較占優(yōu)勢(shì),；橫位時(shí)III導(dǎo)聯(lián)易見Q 波：“順鐘向轉(zhuǎn)位”時(shí),，V1甚至V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“QS”波形；呼吸可導(dǎo)致交替電壓現(xiàn)象,；青年人易見S-T 段斜形輕度抬高,；有自主神經(jīng)功能紊亂者可出現(xiàn)S-T段壓低；體位,、情緒,、飲食等也常引起T 波振幅減低；兒童和婦女V1~V3導(dǎo)聯(lián)的T 波倒置機(jī)會(huì)較多等,。
4 .心電圖的定性和定量分析 定性分析是基礎(chǔ),，先將各導(dǎo)聯(lián)大致看一遍，注意P ,、QRS-T 各波的有無(wú)及其相互之間的關(guān)系,，平均心電軸的大慨方位，波形的大小和有無(wú)增寬變形,，以及ST-T 的形態(tài)等,。通過上述分析，對(duì)大部分較單純的心電圖變化即能作出正確判斷,。對(duì)可疑或界限不明確的地方,，可有目的地去作一些必要的測(cè)量，以獲得較準(zhǔn)確的參數(shù)幫助判斷,。定量分析常用的參數(shù)有P-P 間期,、P-R間期、QRS 時(shí)限,、Q-T 間期以及P 和QRS 波群的振幅等,。為了不致遺漏，分析心電圖至少?gòu)乃膫€(gè)方面考慮：心律問題,、傳導(dǎo)問題,、房室肥大間題和心肌方面的問題。分析心律問題應(yīng)首先抓住基礎(chǔ)心律是什么,，有無(wú)規(guī)律P 波,，從竇房結(jié)開始，逐層下推,。對(duì)較復(fù)雜的心律失常,，首先在一個(gè)P 波比較清楚的導(dǎo)聯(lián)上找出P-P 之間的規(guī)律；然后觀察QRS 波群形態(tài)以及R-R 之間的規(guī)律,；最后分析P 波與QRS 之間的關(guān)系和規(guī)律,；必要時(shí)需借助梯形圖,。另外，對(duì)最后結(jié)果,，還要反過來(lái)看與臨床是否有明顯不符合的地方,，并提出適當(dāng)?shù)慕忉尅Ｔ瓌t上能用一種道理解樣的不要設(shè)想過多的可能性,；應(yīng)首先考慮多見的診斷,，從臨床角度出發(fā)，診斷要顧及治療和病人安全,。
5 .梯形圖 梯形圖是分析復(fù)雜心電圖,，尤其是復(fù)雜心律失常的常用方法?？稍谛碾妶D的下方劃上數(shù)條橫線分別代表竇房結(jié)（S）,、心房（A）、房室交界區(qū)（A-V ）和心室（ V ） ,，另配以適當(dāng)?shù)姆?hào)，例如：加黑圓點(diǎn)表示激動(dòng)的起源,，直線表示激動(dòng)傳導(dǎo),，“-”表示傳導(dǎo)受阻等。梯形圖常用來(lái)分析各波群之間的關(guān)系和互相影響,，簡(jiǎn)明易懂（圖4-1-76 ）,。
（二）心電圖的臨床應(yīng)用 心電圖主要反映心臟激動(dòng)的電學(xué)活動(dòng),，因此對(duì)各種心律失常和傳導(dǎo)障礙的診斷分析具有肯定價(jià)值,，到目前為止尚沒有任何其他方法能替代心電圖在這方面的作用。特征性的心電圖改變和演變是診斷心肌梗塞可靠而實(shí)用的方法,。房室肥大,、心肌受損和心肌缺血、藥物和電解質(zhì)紊亂都可引起一定的心電圖變化,，有助診斷,。心臟電生理檢查時(shí)，常需要與體表心電圖進(jìn)行同步描記,，幫助判斷電生理現(xiàn)象和輔助診斷,。對(duì)干瓣膜活動(dòng)、心音變化,、心肌功能狀態(tài)等,，心電圖不能提供直接判斷，但作為心動(dòng)周期的時(shí)相標(biāo)記,，又是其他檢查的重要輔助手段,。
除了循環(huán)系統(tǒng)疾病之外，心電圖已廣泛應(yīng)用于各種危重病人的搶救、手術(shù)麻醉,、用藥觀察,、航天、登山運(yùn)動(dòng)的心電監(jiān)測(cè)等,。
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