我來美國弗吉尼亞大學醫(yī)學中心（UVA medical centre）進修學習已有8個多月,，作為縣級醫(yī)院的一名醫(yī)生，能夠走出國門了解美國先進的醫(yī)療設備,、完善的醫(yī)療體系,、健全的診療制度、嚴格的醫(yī)師培訓體系,、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度等各個方面,，我倍感榮幸。結合近期工作遇到幾個典型的病例,，針對中美兩國醫(yī)生的診療思路有所不同,，我有了一些自己的體會和想法，與大家分享,。

　　診療思維的差異

　　美國人：治,！有風險不怕，我的目的是提高患者的生活質量,，只要按規(guī)矩辦事就行,。

　　中國人：維持！千萬別出什么風險,，重點考慮如何讓手術切口更短,，術后更美觀。

　　前幾日國內(nèi)的一個朋友有這樣一個病例,，請我咨詢美國教授如何診治,。患者肱骨近端開放骨折治療后感染，感染控制兩年,，目前無明顯的癥狀,，X線片顯示肱骨頭幾乎完全吸收，朋友擔心感染復發(fā),，治療后患者不滿意等,，對下一步的治療一直顧慮較多，猶豫不決,。我咨詢的是成人重建專業(yè)的一名教授,，并說明我朋友的想法，他是這樣回答我的：“當然需要繼續(xù)治療,，為什么不治療呢,？”他的意思就是要確認感染控制的前提下，積極進行關節(jié)重建,，也就是關節(jié)置換手術,。在他們眼中，進行下一步的關節(jié)置換是理所當然的選擇,。盡管患者目前沒有癥狀,，但患者的關節(jié)功能較差，嚴重影響生活質量就是絕對的治療指征,，我問他會不會擔心患者術后再次出現(xiàn)感染,，甚至效果不好患者會找醫(yī)生的麻煩等問題。他說,，我們會嚴格按照感染的治療標準進行治療,，一旦再次出現(xiàn)感染，也是在為患者解決問題,，患者能夠接受,，至于患者會找醫(yī)生的麻煩，從來就沒有考慮過,。

　　最近,，國內(nèi)的同事遇到這樣一個病例，11歲男童髕韌帶完全斷裂,，按照之前的診療思路,，我會更多去考慮如何固定牢固，如何讓斷裂的韌帶愈合好,，對功能的要求似乎更低一些,，然而運動醫(yī)學專業(yè)的教授們了解完我匯報的病例后，分析認為他們首選的治療措施是行韌帶重建,，保證韌帶功能的堅強,，讓患兒更早去活動他的關節(jié),。對于這樣的病例，他們考慮更多的是如何讓患兒盡快恢復到傷前的運動狀態(tài),。他們會安排詳盡的理療康復計劃,，有專門的理療師負責，醫(yī)生也會在術前詳細向患者及家屬交待病情及預后,，家屬都會非常理解,。

　　另外，對青少年髕骨不穩(wěn)患者的診治,，我本人在平時的診療過程中總會有很多顧慮,，在考慮手術效果的同時，會花很大精力去考慮如何讓手術切口更短,，創(chuàng)傷更小,，術后更美觀等，由此衍生出一系列各式各樣的手術方式,，有時候手術過程很漂亮,，手術切口也很小，可是患者發(fā)育的畸形很難徹底糾正,。在運動醫(yī)學中心的診室里,，每天都會見到許多十幾歲的小患者，膝前的切口近二十厘米,。難道美國的孩子就不愛美嗎？答案當然是否定的,。醫(yī)生會選擇皮內(nèi)縫合,，合適的病例也會選擇微創(chuàng)小切口，通常瘢痕都非常輕微,。

　　這里骨科病人周轉非?？欤瑤缀跛械倪\動醫(yī)學中心的手術全部在門診手術室完成,，當天手術,，當天回家；關節(jié)置換的患者平均住院日3天左右,。我?guī)缀趺刻於伎梢钥吹筋愃频牟±?，許多疾病的診治，除先進的診療技術之外,，對我過去的診療思維的沖擊,，是顛覆性的。

　　分析背后的原因

　　美國人：務實的背后離不開醫(yī)生寬松的職業(yè)環(huán)境,，老百姓的科普素養(yǎng),。

　　中國人：羈絆,、顧慮太多，被執(zhí)業(yè)環(huán)境限制了手腳,。

　　美國骨科醫(yī)生考慮更多的是如何讓患者盡早達到傷前的活動水平,。病人關注最多的也是術后何時可以開始體育運動，這或許與美國人天生喜好運動有關,。因此,，醫(yī)生們在患者的傷口大小、美觀程度上考慮得比較少,，更不會去考慮因為手術出現(xiàn)問題自己惹上官司等問題（當然,，這并不是說美國醫(yī)生就沒有官司，但官司基本上都是與保險公司之間的博弈,，與患者關系不大）,。因此，醫(yī)生們可以把主要精力放在如何診病,，如何提高技術上,。

　　此外，美國醫(yī)生有如此寬松的職業(yè)環(huán)境,，也與普通百姓對疾病的認識密不可分,，幾乎所有的患者都對自己的疾病十分了解，特別容易接受醫(yī)生的建議,。在診室內(nèi),，經(jīng)常可見患者拿著小小的筆記本,，上面詳細的記錄著想要咨詢醫(yī)生的問題以及醫(yī)生對自己的建議,。一位成人重建的教授對我說，“在美國,，大部分關節(jié)置換的患者,，是主動來醫(yī)院找醫(yī)生要求手術的”，這一點與國內(nèi)有很大的不同,。

　　當然在羨慕美國醫(yī)生優(yōu)越的執(zhí)業(yè)環(huán)境之余,，我也有充足的時間對自己過去的診療思維進行反思。很多時候,，我們“想得太多”也是不得已而為之,，縱觀我們的周圍，有關醫(yī)患關系緊張,、醫(yī)療糾紛的報道時常見諸報端,，以至于我們在診療的過程中，純粹診療之外的羈絆太多,，顧慮太重,。這些羈絆,、顧慮的存在必然會影響醫(yī)生對疾病本身的決斷。

　　未來的希望

　　“讓病人獲益最大”不是一句口號,，而是需要社會各方面合力為之,。

　　希望這些羈絆和顧慮僅僅是近幾年我們醫(yī)改路上的特殊時期，隨著醫(yī)改的深入,，我們的醫(yī)療現(xiàn)狀會得到改善,。不過，同時我們也要意識到,，治療方案的確定,，病人的選擇很大程度上取決于臨床決策的醫(yī)生。既然老百姓對疾病的認識水平?jīng)]有普及到一定的程度,，那么作為醫(yī)生的我們,，就要對我們所診治的患者，負起很大的教育引導的責任,。

　　我們應該先放開思想上的羈絆,，把治療的重心轉移到“讓病人獲益最大”這個核心之上。只有這樣,，才能真正促使自己不斷學習,，不斷改進，而不能把病人不接受,、不理解等診療疾病之外的顧慮,，作為固步自封的理由。